Ποια είναι η σημασία της υψηλής FSH ή/ και της χαμηλής ΑΜΗ;

Ο Στρατής Κολυμπιανάκης είναι Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και Διευθυντής της Μονάδας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου.

Κάθε μήνα, στη γυναίκα, αναπτύσσεται ένα ωοθυλάκιο, το οποίο στη μέση του κύκλου θα σπάσει και θα απελευθερώσει το ωάριο που περιέχει. Αν οι σάλπιγγες λειτουργούν φυσιολογικά θα το παραλάβουν και αν το ζευγάρι έκανε επαφές τη κατάλληλη χρονική στιγμή, είναι πιθανόν το ωάριο αυτό να γονιμοποιηθεί από το σπέρμα του συζύγου και να προκύψει εγκυμοσύνη.

Σε αντίθεση με τους άνδρες που φυσιολογικά παράγουν σε όλη τους τη ζωή σπερματοζωάρια, οι γυναίκες γεννιούνται με πεπερασμένο αριθμό ωαρίων που συνεχώς μειώνεται, μέχρι την εμμηνόπαυση, όταν το απόθεμά τους (1-2 εκατομμύρια στη γέννηση, 400.000 στη εφηβεία) έχει πια εξαντληθεί.

Για την απελευθέρωση του ενός ωαρίου κάθε μήνα, οδηγούνται σε ατρησία, δηλαδή κυτταρικό θάνατο, περίπου 500 επιπλέον ωάρια. Το ωοθυλάκιο που περιέχει το ωάριο μεγαλώνει και επιλέγεται με τη βοήθεια της ορμόνης που ονομάζεται ωοθυλακιοτρόπος ή FSH (follicle stimulating hormone). 

Καθώς η γυναίκα μεγαλώνει και το απόθεμά της σε ωάρια εξαντλείται, η διαδικασία ανάπτυξης του ενός ωοθυλακίου/ωαρίου κάθε μήνα γίνεται πιο δύσκολη. Ο οργανισμός της γυναίκας αντιλαμβάνεται τη μείωση αυτή του αριθμού των ωαρίων και για να την αντιμετωπίσει αυξάνει την παραγωγή FSH. Η αυξημένη FSH, επομένως, είναι η αντανάκλαση του μειωμένου αποθέματος ωαρίων στις ωοθήκες.

Τι εξυπηρετεί η εξέταση της τιμής της FSH;

Η τιμή της FSH αποτελεί έναν προγνωστικό δείκτη της απάντησης των ωοθηκών σε διέγερση με γοναδοτροπίνες. 
Έτσι, μια υψηλή τιμή FSH, δείχνει ότι οι ωοθήκες δεν θα δημιουργήσουν πολλά ωοθυλάκια, όταν η γυναίκα πάρει θεραπεία με ενέσεις γοναδοτροπινών για εξωσωματική γονιμοποίηση. Άρα τα ωάρια κατά την ωοληψία θα είναι λίγα και επομένως θα δημιουργηθούν ακόμα λιγότερα έμβρυα μετά τη γονιμοποίηση. 
Κατ' επέκταση, η πιθανότητα εγκυμοσύνης, που εξαρτάται από τον αριθμό και την ποιότητα των εμβρύων που λαμβάνονται είναι μικρή και θα απαιτηθούν πιθανώς αρκετές προσπάθειες για το σκοπό αυτό. 

Την πληροφορία αυτή πρέπει να τη γνωρίζει το υπογόνιμο ζευγάρι, προτού ξεκινήσει την προσπάθειά του για εγκυμοσύνη.

Πότε η FSH θεωρείται υψηλή;

• Τιμές FSH >10 IU/L θεωρούνται υψηλές, ενώ πάνω από 20 IU/l πολύ υψηλές.
• Τιμές FSH >25 IU/L καθιστούν τη διέγερση των ωοθηκών άσκοπη.

Στην περίπτωση αυτή, η γυναίκα μπορεί να πετύχει εγκυμοσύνη με δικό της γενετικό υλικό μόνο σε φυσικό κύκλο, σε προσπάθεια δηλαδή εξωσωματικής γονιμοποίησης που γίνεται στο ένα ωοθυλάκιο που αναπτύσσεται κάθε μήνα, με πολύ χαμηλές ωστόσο πιθανότητες. 
Εναλλακτικά, η επίτευξη εγκυμοσύνης είναι εφικτή με δωρεά ωαρίων, με ποσοστά εγκυμοσύνης που εξαρτώνται από την ηλικία της δότριας.

Πότε πρέπει να εξετάζεται η τιμή της FSH;

Η τιμή της FSH εξετάζεται την 1-3 ημέρα του κύκλου, πάντα σε συνδυασμό με την οιστραδιόλη. Διαφορετικά η τιμή της FSH μπορεί να μη δίδει σωστές πληροφορίες. Μια τιμή FSH <10 IU/L μπορεί να είναι φαινομενικά φυσιολογική και να κρύβει μειωμένο ωοθηκικό απόθεμα, αν ταυτόχρονα η οιστραδιόλη είναι υψηλή (>80 pg/ml). 

Ο λόγος για τον οποίο συμβαίνει αυτό, είναι η ύπαρξη ενός παλίνδρομου μηχανισμού ρύθμισης, μέσω του οποίου η ανεβασμένη οιστραδιόλη δίνει σήμα στον οργανισμό να μειώσει την παραγωγή του σε FSH. Συνήθως, ανεβασμένη τιμή οιστραδιόλης προκύπτει από ένα ωοθυλάκιο ή μια κύστη που είναι παρόντα στις πρώτες μέρες του κύκλου, όταν εξετάζεται η FSH. Αυτό δεν είναι καθόλου ασυνήθιστο σε γυναίκες με υψηλή FSH, καθώς ή ίδια η ανεβασμένη FSH οδηγεί στην ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου πριν ακόμα ξεκινήσει η περίοδος. 
Για τον λόγο αυτό, η FSH πρέπει να εξετάζεται πάντα με ταυτόχρονη μέτρηση της οιστραδιόλης, ώστε να παρέχει χρήσιμη πληροφορία και όχι παραπλανητική.

Αλλάζει η τιμή της FSH από κύκλο σε κύκλο;

Η τιμή της FSH ανεβαίνει καθώς αυξάνει η ηλικία της γυναίκας. Δεν υπάρχει η περίπτωση μακροπρόθεσμα η τιμή της FSH να ακολουθήσει διαφορετική πορεία από την ανοδική, καθώς το ωοθηκικό απόθεμα (ο αριθμός ωαρίων που παραμένει στις ωοθήκες) μειώνεται με το χρόνο. 

Ωστόσο, η άνοδος αυτή της FSH δεν είναι γραμμική αλλά ακολουθεί μια τεθλασμένη γραμμή με ανοδική πορεία. Έτσι είναι δυνατόν να υπάρξουν διαφορετικές τιμές FSH στην ίδια γυναίκα, που συνοδεύονται από φυσιολογικά επίπεδα οιστραδιόλης (και άρα είναι αξιόπιστες). Στην περίπτωση αυτή για να εκτιμήσουμε σωστά το ωοθηκικό δυναμικό θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν η υψηλότερη τιμή.

Υπάρχει τρόπος να μειωθεί η τιμή της FSH;

Αυτό είναι πολύ εύκολο φαρμακευτικά με χορήγηση αντισυλληπτικών ή αναλόγων (αγωνιστών ή ανταγωνιστών της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών). Ωστόσο στερείται κάθε αξίας, αφού η υψηλή τιμή της FSH δεν είναι το πρόβλημα αυτό καθεαυτό, αλλά απλά η αντανάκλαση του προβλήματος που υπάρχει στις ωοθήκες, οι οποίες δεν έχουν πια αρκετά ωάρια. Έτσι, η μείωση της τιμής της FSH δεν έχει κανένα πρακτικό αντίκτυπο στην πιθανότητα επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Εκτίμηση του ωοθηκικού δυναμικού πέρα από την FSH 

Εκτός της FSH στην εκτίμηση του ωοθηκικού δυναμικού, βασικό ρόλο παίζει το υπερηχογράφημα των ωοθηκών που εκτιμά τον όγκο της κάθε ωοθήκης, που φυσιολογικά είναι > 4 ml, αλλά και τον αριθμό των μικρών ωοθυλακίων που βρίσκονται στις ωοθήκες στην αρχή του κύκλου (φυσιολογικός αριθμός 6-7). 

Παράλληλα, η μέτρηση της AMH παρέχει ένα επιπλέον τρόπο εκτίμησης του αριθμού των ωαρίων που υπάρχουν στις ωοθήκες, ο οποίος είναι ανεξάρτητος της οιστραδιόλης και της μέρας του κύκλου κατά την οποία πραγματοποιείται η μέτρηση.

Πότε δεν δίνει πληροφορία η τιμή της FSH και της AMH;

Οι μετρήσεις των ορμονών αυτών είναι προγνωστικές του ωοθηκικού δυναμικού με σκοπό την πληροφόρηση του ζευγαριού και του ιατρού για το τι μπορεί να επιτευχθεί με την διέγερση των ωοθηκών κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση. 

Εάν η γυναίκα έχει ήδη υποβληθεί σε διέγερση των ωοθηκών με μεγάλη ημερήσια δόση FSH και πενιχρά αποτελέσματα όσον αφορά τον αριθμό των ωαρίων που ελήφθησαν, τότε απλά είναι γνωστό το τι μπορούν οι ωοθήκες αυτές να αποδώσουν σε ωάρια και επομένως η μέτρηση της FSH και της ΑΜΗ δεν παρέχει χρήσιμη πρακτικά πληροφορία.

Διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες με υψηλή τιμή FSH

Σκοπός της διέγερσης των ωοθηκών με εξωγενή FSH είναι να διατηρηθούν στο αίμα υψηλότερα επίπεδα FSH από αυτά που παράγει ο οργανισμός και που οδηγούν στην ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου κάθε μήνα. Με τη διατήρηση υψηλών επιπέδων FSH επιτυγχάνεται η ανάπτυξη των ωοθυλακίων που υπάρχουν στις ωοθήκες στην αρχή του κύκλου (2-3η μέρα) και αναγνωρίζονται υπερηχογραφικά. Αυτά είναι φυσιολογικά, 6-7 σε κάθε ωοθήκη. Αν ο ίδιος ο οργανισμός έχει ανεβάσει την παραγωγή της FSH, λόγω του ότι έχει αντιληφθεί το μειωμένο αριθμό ωαρίων στις ωοθήκες, η χορήγηση εξωγενούς FSH (γοναδοτροπινών) με ενέσεις κάθε βράδυ δεν παράγει κανένα απολύτως αποτέλεσμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παρά τις μεγάλες δόσεις που χορηγούνται στη γυναίκα, δεν αναπτύσσεται παρά μόνο το ένα ωοθυλάκιο που έτσι και αλλιώς θα μεγάλωνε μόνο του, χωρίς φαρμακευτική αγωγή.

Είναι εφικτή η εγκυμοσύνη με IVF με υψηλή FSH;

Είναι βέβαιο ότι κάποιες γυναίκες θα πετύχουν εγκυμοσύνη με δικό τους γενετικό υλικό, ενώ εμφανίζουν υψηλές τιμές FSH και έχουν χαμηλό ωοθηκικό δυναμικό. Όσο αλήθεια, είναι η παραπάνω διαπίστωση, άλλο τόσο είναι αλήθεια ότι οι περισσότερες εγκυμοσύνες σε αυτές τις γυναίκες επιτυγχάνονται μετά από δωρεά ωαρίων. 

Αυτό που δεν γίνεται συνήθως αντιληπτό από τα ζευγάρια στα οποία η γυναίκα έχει υψηλή FSH, είναι ότι παρά το γεγονός ότι σήμερα η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν αποτελεί ταμπού στην κοινωνία μας, η σοβαρή απόφαση για δωρεά ωαρίων δεν αφορά παρά μόνο το ζευγάρι και τον ιατρό του. Έτσι είναι γεγονός ότι οι περισσότερες προσπάθειες με δωρεά ωαρίων δεν ανακοινώνονται σε φιλικά ζευγάρια ή άλλα υπογόνιμα ζευγάρια, και με αυτό τον τρόπο δημιουργείται η εσφαλμένη εντύπωση ότι η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με υψηλή FSH είναι εξίσου εύκολη όσο και σε ένα τυπικό υπογόνιμο ζευγάρι. Δυστυχώς, αυτό απέχει πολύ από την αλήθεια και παραπλανά τα υπογόνιμα ζευγάρια, ότι εγκυμοσύνη με δικό τους γενετικό υλικό είναι εύκολη κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες.

Θεραπεία σε γυναίκες με υψηλή FSH ή/και χαμηλή ΑΜΗ

Η απόφαση στις περιπτώσεις αυτές, συνήθως δεν βασίζεται σε επιστημονικά κριτήρια, αλλά αποτελεί απόφαση του ζευγαριού το οποίο έχει ενημερωθεί για τις πραγματικές πιθανότητες εγκυμοσύνης και την αλήθεια για την κατάσταση που αντιμετωπίζει. 

Οι μικρές πιθανότητες μπορεί να οδηγήσουν ένα ζευγάρι στη δωρεά ωαρίων ή στην υιοθεσία. 
Αντίθετα, ένα άλλο ζευγάρι μπορεί να πάρει την απόφαση να εκμεταλλευτεί τις όποιες πιθανότητες του προσφέρει η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή για ένα αριθμό προσπαθειών. Στην περίπτωση αυτή, είτε θα πετύχει τελικά εγκυμοσύνη είτε θα προχωρήσει στις λύσεις που ήδη συζητήθηκαν, αφού έχει ήδη προσπαθήσει με δικό του γενετικό υλικό.

Η πραγματικότητα είναι ότι μετά τα 35 έτη, η γονιμότητα της γυναίκας πέφτει δραματικά και η επίτευξη εγκυμοσύνης γίνεται όλο και πιο δύσκολη ακόμη και με τη χρήση μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.