Aορτική βαλβίδα: Νέες τεχνικές στην αντικατάστασή της

Η πρώτη αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έγινε από τους Harken & Starr το 1960 με πλήρη μέση στερνοτομή και έκτοτε πραγματοποιήθηκε σε χιλιάδες ασθενείς με πολύ καλά μακροχρόνια αποτελέσματα. Ακολούθως, έχουν αναπτυχθεί εναλλακτικές τεχνικές με σκοπό την ελάττωση της διαίρεσης του στέρνου παρέχοντας καλύτερη θωρακική σταθερότητα και βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος.

Τα τελευταία είκοσι χρόνια, με τη χρήση των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, άλλαξε η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με μέση στερνοτομή και εξωσωματική κυκλοφορία. Στόχος, είναι η ελάττωση του μεγέθους της τομής, ο μετεγχειρητικός πόνος, ο μικρότερος χρόνος νοσηλείας, λιγότερη αιμορραγία και η ελαχιστοποίηση του κινδύνου φλεγμονής.

Βέβαια σε όλες τις τεχνικές προέχει η προσεκτική επιλογή των ασθενών και απαιτείται η χρήση του μηχανήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας που υποκαθιστά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων κατά την επέμβαση.

Επιπρόσθετα, προεγχειρητικά οι ασθενείς πρέπει να υποβληθούν πέραν του  συνήθους προεγχειρητικού ελέγχου σε αξονική τομογραφία θώρακος ώστε να μελετηθεί η πορεία της ανιούσας αορτής και τα παρακείμενα μεγάλα αγγεία.

Αρχικά, λοιπόν, ο ασθενής εισάγεται στην εξωσωματική κυκλοφορία με τους κάτωθι τρόπους:  

• Μηρο-μηριαίο bypass
• bypass ανιούσας αορτής – δεξιού κόλπου
• bypass μηριαίας αρτηρίας – δεξιού κόλπου
   

Η προσπέλαση της βαλβίδος μπορεί να γίνει με:

• μικρή j στερνοτομή που επεκτείνεται προς τα δεξιά ή αριστερά του στέρνου.
• πρόσθια δεξιά θωρακοτομή στο ύψος του τρίτου μεσοπλεύριου διαστήματος.
   

Πλεονεκτήματα j στερνοτομής

• Πολύ καλή έκθεση των μεγάλων αγγείων.
• Δεν χρειάζονται ειδικά εργαλεία.
• Καθετηριασμός αορτής- δεξιού κόλπου κεντρικά.
• Διατηρούνται και οι δύο μαστικές αρτηρίες.
• Σε περίπτωση δυσκολιών μπορεί να γίνει εύκολα πλήρης στερνοτομή.

Μειονεκτήματα j στερνοτομής

• Δύσκολη η χρήση ανάστροφης καρδιοπληγίας.
• Δυσκολία στο dearing.
• Χρειάζεται προσοχή στην τοποθέτηση των παροχετεύσεων.
• Μικρός περιορισμός στην κίνηση των άνω άκρων.

Πλεονεκτήματα δεξιάς πρόσθιας θωρακοτομής

• Διατήρηση του στέρνου.
• Ελεύθερη κινητικότητα των άνω άκρων.
• Εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα.
• Πολύ καλή τεχνική για αστήρικτες και διαδερμικές διακαθετηριακές βαλβίδες (TAVI)

Μειονεκτήματα

• Τραυματισμός της δεξιάς έσω μαστικής αρτηρίας.
• Επιπλοκές από τον καθετηριασμό των μηριαίων αγγείων.

Μετά την επιλογή της τεχνικής και την είσοδο στην εξωσωματική κυκλοφορία γίνεται αορτοτομή, αφαίρεση της πάσχουσας βαλβίδος και τοποθέτηση βιοπροσθετικής, μεταλλικής ή και αστήρικτης βαλβίδος.

Η επιλογή της βαλβίδος γίνεται με βάση ορισμένα κριτήρια που αφορούν την ηλικία του ασθενούς, την βιολογική του κατάσταση, τις συνοδές συνυπάρχουσες παθήσεις και τέλος με προσωπική συνεννόηση του ασθενούς με τον θεράποντα ιατρό αφού αναλυθούν όλα τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της βαλβίδος που θα επιλεγεί.

Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών προτιμάται η τοποθέτηση βιολογικής προσθετικής βαλβίδος. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει ανάγκη χρήσης αντιπηκτικών φαρμάκων με αποτέλεσμα καλύτερη ποιότητα ζωής και χωρίς τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Το προσδόκιμο των βιολογικών βαλβίδων είναι μεταξύ 10 έως 15 έτη και στις βιολογικές βαλβίδες περικαρδίου μπορεί να φτάσει τα 25 έτη. Σε δεύτερο χρόνο όταν χαλάσει μία βιολογική βαλβίδα μπορεί να γίνει η  τοποθέτηση μίας διαδερμικής  διακαθετηριακής  βαλβίδος (TAVI),  δηλαδή η τοποθέτηση μίας νέας βαλβίδος μέσα από τη μηριαία αρτηρία εντός της προϋπάρχουσας βιολογικής βαλβίδος της αορτής.

Η υπόλοιπη μετεγχειρητική πορεία παραμένει η ίδια. Μετεγχειρητικά ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο  την τέταρτη ή πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα και δεν υπάρχει καμία στατιστική διαφορά στις μετεγχειρητικές επιπλοκές με την πλήρη μέση στερνοτομή.