Εξατομίκευση στην παθολογία του τραχήλου της μήτρας

Στις 3 Φεβρουαρίου, με αφορμή την τελευταία εβδομάδα του Ιανουαρίου, που είναι παγκοσμίως αφιερωμένη στην πρόληψη του καρκίνου τραχήλου της μήτρας, ο Σύλλογος Ασθενών με Νεοπλασία, Φίλων και Οικογενειών «Είμαστε μαζί!» οργάνωσε μια Ημερίδα για την ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του κοινού με θέμα: «Εξατομικευμένη ιατρική και καρκίνος τραχήλου της μήτρας στον 21ο αιώνα».

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως, αλλά και στη χώρα μας. Και αυτό γιατί στις περισσότερες χώρες του κόσμου δεν υπάρχουν οργανωμένα προγράμματα πρόληψης. Είναι γνωστό ότι το Pap test, και ειδικότερα η εξέλιξη του, το ThinPrep, που εφαρμόζεται διεθνώς ήδη εδώ και δεκαετίες αποτελεί τη μέχρι σήμερα αποτελεσματικότερη ασπίδα σωτηρίας των γυναικών από τη μάστιγα του καρκίνου τραχήλου μήτρας. 

Η ραγδαία εξέλιξη της επιστήμης και της τεχνολογίας επέτρεψε την ανάπτυξη ποικίλων τεχνικών ανίχνευσης του γενετικού υλικού του HPV, με καινοτόμες τεχνικές Μοριακής Βιολογίας, οι οποίες χρησιμοποιούνται τόσο στη διάγνωση όσο και την παρακολούθηση των γυναικών.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας οφείλεται στον ιό HPV. Η λοίμωξη από τον HPV είναι πάρα πολύ συχνή και οι περισσότερες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα μολυνθούν κάποια στιγμή στη ζωή τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ιός φεύγει μόνος του, χωρίς να αφήσει καμία βλάβη στον τράχηλο. Ωστόσο, υπάρχουν και λίγες περιπτώσεις, στις οποίες ο ιός εμμένει και προκαλεί τις λεγόμενες προ-καρκινικές αλλοιώσεις (CIN), οι οποίες χωρίζονται σε χαμηλόβαθμες (CIN1) και υψηλόβαθμες (CIN2-3). Ακόμα όμως και αν έχουν αναπτυχθεί προκαρκινικές αλλοιώσεις δεν ήρθε το τέλος του κόσμου, καθώς οι περισσότερες χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις θα υποχωρήσουν από μόνες τους, ενώ ακόμα και στις υψηλόβαθμες αλλοιώσεις υπάρχει πιθανότητα αυτόματης υποστροφής. Εάν η αλλοίωση δεν υποχωρήσει και εξελιχθεί μπορεί κάποια στιγμή να αναπτυχθεί καρκίνος. Όλη αυτή η διαδικασία (δηλαδή από την στιγμή της λοίμωξης με τον HPV μέχρι την εμφάνιση καρκίνου) εκτιμάται ότι διαρκεί πάνω από 10 χρόνια.

Επειδή οι περισσότερες βλάβες θα υποστρέψουν από μόνες τους είναι υψίστης σημασίας η εξατομίκευση όλων των γυναικών που χτυπούν την πόρτα του ιατρείου κολποσκόπησης λόγω ενός παθολογικού Pap test για να αποφύγουμε την υπερθεραπεία εκείνων των αλλοιώσεων, που δεν χρειάζεται. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, γιατί οι γυναίκες με παθολογικό Pap test είναι κυρίως νέες αναπαραγωγικής ηλικίας και η θεραπεία έχει συσχετιστεί με κίνδυνο επιπλοκών σε μελλοντικές κυήσεις. Η επίδραση της θεραπείας στην γονιμότητα και στις μελλοντικές κυήσεις αποτελεί ένα από τα κύρια επιστημονικά ενδιαφέροντα της ομάδας του HeCPA Group, με επικεφαλής τον κ. Παρασκευαΐδη, η οποία έχει μια σειρά δημοσιεύσεων σε καταξιωμένα περιοδικά την τελευταία δεκαπενταετία. Πλέον γνωρίζουμε ότι ο κίνδυνος προωρότητας εξαρτάται από το μέγεθος του κώνου που θα αφαιρεθεί, ως ποσοστό του συνολικού όγκου του τραχήλου. Έτσι, αν η επέμβαση γίνει προσεχτικά και αφαιρεθεί μόνο εκείνο το τμήμα του τραχήλου που πραγματικά χρειάζεται, ο κίνδυνος επιπλοκών σε μελλοντικές κυήσεις είναι πολύ μικρότερος σε σχέση με μια απρόσεχτη επέμβαση που θα αφαιρέσει ένα μεγάλο τμήμα όχι μόνο παθολογικού αλλά και υγιούς τραχήλου. Ακόμα όμως και η αφαίρεση ενός πολύ μικρού κώνου θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν αυτό είναι απαραίτητο, οπότε είναι αντιληπτή η ανάγκη σωστής εξατομίκευσης των γυναικών με παθολογικό Pap test.

Στην εξατομίκευση, πέρα από την κολποσκόπηση, πάρα πολύ σπουδαίο ρόλο παίζει το lifestyle της γυναίκας, καθώς σε γυναίκες που καπνίζουν, που ξεκίνησαν νωρίς την σεξουαλική τους ζωή, που έχουν αλλάξει πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους, που δεν χρησιμοποιούν προφυλακτικό και που δεν έχουν εμβολιαστεί, φαίνεται ότι είναι πιο πιθανόν ένα παθολογικό Pap test να αντιστοιχεί όντως σε σοβαρή αλλοίωση ενώ ταυτόχρονα είναι  λιγότερο πιθανόν αυτή να υποχωρήσει μόνη της, σε σχέση με τις γυναίκες με ένα λιγότερα βεβαρημένο lifestyle.

Εκτός από την κολποσκόπηση και το lifestyle υπάρχουν άλλες εξετάσεις που μπορούν να μας βοηθήσουν στην εξατομίκευση; Η απάντηση είναι ναι. Μια εξέταση είναι το HPV DNA test, που ανιχνεύει αν υπάρχει το DNA του ιού στον τράχηλο της μήτρας. Σε αρκετές χώρες το HPV DNA test χρησιμοποιείται ως μέθοδος screening μαζί με το Pap test (co-testing), αλλά στην χώρα μας δεν έχει καθιερωθεί ακόμα ως μέθοδος screening. Από τη στιγμή που ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας και οι προκαρκινικές αλλοιώσεις προκαλούνται από τον ιό HPV η ιδέα ανίχνευσης του DNA του ιού ακούγεται αρκετά δελεαστική. Ωστόσο, υπάρχουν 2 σημαντικά μειονεκτήματα. Πρώτον, η ογκογονικότητα του HPV δεν οφείλεται στην ύπαρξη απλώς του ιού αυτού καθ’ αυτού, αλλά κατά πόσο αυτός είναι ενεργός. Δυστυχώς, η προαναφερθείσα εξέταση δεν μπορεί να διαχωρίσει ανάμεσα σε μια ενεργό (άρα και επικίνδυνη) και μια λανθάνουσα (άρα και ακίνδυνη) HPV λοίμωξη, με αποτέλεσμα το HPV DNA test να είναι θετικό όχι μόνο σε υψηλόβαθμες αλλοιώσεις, αλλά και σε χαμηλόβαθμες, ακόμα δε και σε γυναίκες χωρίς καμία απολύτως παθολογία! Δεύτερον, το HPV DNA ανιχνεύει συγκεκριμένα το L1 τμήμα του DNA του ιού. Σε κάποιες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχει παρατηρηθεί ότι το DNA του ιού χάνει αυτό το τμήμα με αποτέλεσμα το HPV DNA test να βγαίνει ψευδώς αρνητικό!

Ευτυχώς, στην φαρέτρα μας έχει πλέον προστεθεί μια νέα εξέταση, το APTIMA, που ανιχνεύει όχι το DNA, αλλά το mRNA του ιού (και συγκεκριμένα τις ογκοπρωτείνες E6/E7). Ένα θετικό mRNA σημαίνει ότι η HPV λοίμωξη είναι ενεργός και ότι η ογκογονική δραστηριότητα του ιού έχει ξεκινήσει. Ένα σημαντικό προτέρημα είναι ότι το APTIMA, όταν δεν υπάρχει αλλοίωση στον τράχηλο ή όταν έχουμε μια μη-σοβαρή χαμηλόβαθμη αλλοίωση είναι θετικό λιγότερο συχνά συγκριτικά με το HPV DNA test, δηλαδή έχει πολύ καλύτερη ειδικότητα. Ταυτόχρονα όμως δεν χάνει σε ευαισθησία για την ανίχνευση των υψηλόβαθμων αλλοιώσεων, ενώ επίσης είναι θετικό και σε εκείνους τους λίγους καρκίνους όπου έχει χαθεί το L1 τμήμα του DNA του ιού και το HPV DNA test είναι αρνητικό. Με άλλα λόγια, το APTIMA ανιχνεύει μόνο εκείνες τις γυναίκες που βρίσκονται πραγματικά σε κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου μήτρας.

Τα αποτελέσματα της Ελληνικής Ακαδημαϊκής Ομάδας Μελετών στην Παθολογία Τραχήλου (HeCPA Group) από την εφαρμογή του APTIMA τον τελευταίο χρόνο, τα οποία και παρουσιάστηκαν από τους κ. Ε. Παρασκευαΐδη και Ε. Μπιλιράκη, συμφωνούν με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας και επιβεβαιώνουν την καλή ευαισθησία του APTIMA για την ανίχνευση των υψηλόβαθμων αλλοιώσεων, παραπλήσια με αυτήν του HPV DNA test, με πολύ καλύτερη ειδικότητα όμως. Ένα σημείο που αξίζει να αναφερθεί είναι η υψηλή προγνωστική αξία του APTIMA που σε συνδυασμό με το lifestyle  αγγίζει το 100%, τόνισε ο κ. Παρασκευαΐδης. Τι σημαίνει αυτό πρακτικά; Ότι όταν μια γυναίκα με α. επικίνδυνο lifestyle προσέρχεται με β. παθολογικό Pap test, (και ο ιατρός δεν είναι τελείως σίγουρος αν η αλλοίωση κολποσκοπικά είναι χαμηλόβαθμη ή υψηλόβαθμη, καθώς μερικές φορές η κολποσκοπική εικόνα δεν είναι ξεκάθαρη ακόμα και στα μάτια του πιο έμπειρου κολποσκόπου) και γ. το APTIMA είναι θετικό, τότε αυτός μπορεί να προχωρήσει σε αφαίρεση της βλάβης με «κλειστά μάτια»  διότι είναι σχεδόν 100% βέβαιο πως η αλλοίωση στον τράχηλο είναι υψηλόβαθμη, κάτι που θα επιβεβαιωθεί και αργότερα με την ιστολογική διάγνωση του τμήματος του τραχήλου που θα αφαιρεθεί. Ο τριπλός αυτός συνδυασμός είναι χρήσιμος όχι μόνο για την εξατομίκευση των γυναικών που προσέρχονται για πρώτη φορά στο ιατρείο κολποσκόπησης με παθολογικό Pap test, αλλά και για την μετεγχειρητική παρακολούθηση των γυναικών που τελικά θα χρειαστούν θεραπεία, με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και επαναληπτική θεραπεία, αν χρειαστεί, των υποτροπών. Βέβαια, τα δεδομένα του HeCPA Group που αφορούν την θετική προγνωστική αξία του συνδυασμού στις γυναίκες κατά την μετεγχειρητική τους παρακολούθηση δεν είναι πολλά, ωστόσο η κοινή λογική λέει πως θα είναι εξίσου αποτελεσματικός.

Επίσης, το APTIMA ενδεχομένως να είναι αποτελεσματικό για την ανίχνευση των σπάνιων εκείνων περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου μήτρας που εμφανίζονται αρκετά χρόνια μετά την θεραπεία ξαφνικά, ενώ μέχρι τότε η κυτταρολογία και η κολποσκόπηση ήταν φυσιολογικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, με ένα θετικό APTIMA στην μετεγχειρητική παρακολούθηση, χωρίς όμως παθολογικό Pap test ή ευρήματα στην κολποσκόπηση, ο ιατρός θα μπορούσε να έχει στο πίσω μέρος του μυαλού του το σπάνιο ενδεχόμενο διηθητικού καρκίνου, αν και χρειάζονται περισσότερα δεδομένα πάνω σε αυτό το θέμα.