Εξάρτηση από οπιοειδή: Η θεραπεία υποκατάστασης

H εν γένει θεραπευτική χρήση των οπιοειδών ουσιών, η οποία ανάγεται χρονικά στους Σουμέριους της 4^ης χιλιετηρίδας προ Χριστού και αναφέρεται στις πραγματείες του Θεόφραστου, του Διοσκουρίδη και του Γαληνού, είναι μια έννοια ευρύτατα αποδεκτή από το ειδικό και μη κοινό.

Η χρήση τους ωστόσο στη θεραπεία υποκατάστασης για την εξάρτηση από την ηρωίνη παραμένει επίμαχη και αμφιλεγόμενη.

Γίνεται εύκολα αντιληπτό το ότι η ιδέα της χορήγησης οπιοειδών ουσιών με εξαρτησιογόνες ιδιότητες για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από άλλα οπιοειδή μοιάζει παράδοξη στα μάτια του κοινού, έστω και όταν αντίστοιχες υποκαταστάσεις σε πεδία κλινικής πρακτικής λιγότερο στιγματισμένα θεωρούνται αυτονόητες, όπως συμβαίνει στη διαβητολογία και ενδοκρινολογία, αλλά και την υποκατάσταση με σκευάσματα νικοτίνης για την διακοπή του καπνίσματος.

Παρόμοια όμως αντιμετώπιση εμφανίζει σε κάποιο βαθμό και η ίδια η επιστημονική κοινότητα, όπως και οι κρατικές δομές, άλλες εκ των οποίων έχουν επιλέξει την υποκατάσταση σαν θεραπεία πρώτης γραμμής, με πλήρη, δωρεάν συνήθως, κάλυψη των αναγκών ανά την επικράτειά τους (πρόκειται για σχεδόν όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και του δυτικού κόσμου), άλλες την αγνοούν ή την μάχονται διατηρώντας την σε καθεστώς παρανομίας και άλλες, μεταξύ των οποίων και η χώρα μας, τηρούν στάση αμφιθυμική, προσφέροντας διστακτικά θεραπεία που αδυνατεί να καλύψει τις υφιστάμενες ανάγκες.

Το φαινόμενο αυτό σχετίζεται ελάχιστα με την επιστημονική τεκμηρίωση της θεραπείας καθεαυτής. Ο όγκος των ερευνών και των ανασκοπήσεων που αποδεικνύουν τα ατομικά και κοινωνικά οφέλη της θεραπείας με τη μεθαδόνη, τη βουπρενορφίνη και τις άλλες ουσίες υποκατάστασης, είναι πολύ μεγάλος και με ευχέρεια προσπελάσιμος, τα δε οφέλη αποκομίζονται από ιδιαίτερα ευαίσθητους τομείς, όπως η μείωση των θανάτων από ναρκωτικά, η μείωση της μεταδοτικότητας HIV και HCV λοιμώξεων, καθώς και η μείωση της σχετιζόμενης με τα ναρκωτικά εγκληματικότητας.

Η σαφώς τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης, σε συνδυασμό με το χαμηλό της κόστος και το γεγονός πως εμφανίζει μεγάλη δημοτικότητα (και άρα προσέλευση) στους πληθυσμούς των εξαρτημένων ατόμων και υψηλούς βαθμούς συγκράτησης, την καθιστούν την προσέγγιση με τον μακράν μεγαλύτερο αντίκτυπο στη δημόσια υγεία.

Πέραν αυτών, έχει αποδειχθεί πως αποτελεί μια ιδιαίτερα αποδοτική επένδυση με σύντομη επιστροφή χρημάτων (από βελτίωση των προαναφερθέντων και άλλων δεικτών), σε αναλογία τουλάχιστον 4/1.

Το αδιάσειστο των στοιχείων έχει οδηγήσει την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας στο να εντάξει τη μεθαδόνη και την βουπρενορφίνη στη συμπληρωματική λίστα των στοιχειωδών φαρμάκων και να εκδώσει, μαζί με το Γραφείο Ναρκωτικών και Εγκλήματος του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών, έγγραφο θέσεως με ειδικές οδηγίες οι οποίες συνηγορούν απερίφραστα στην ανάγκη άμεσης εξάπλωσης της θεραπείας υποκατάστασης.

Των πρόσφατων αυτών εξελίξεων έχουν ήδη προηγηθεί ανάλογες ενέργειες από άλλους οργανισμούς μικρότερης συγκριτικά εμβέλειας αλλά μεγάλης σημασίας, όπως το Εθνικό Ινστιτούτο Κατάχρησης Ουσιών των ΗΠΑ και οι αντίστοιχες δομές της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Από την άλλη πλευρά, οι αντιρρήσεις των πολεμίων της θεραπείας ελάχιστα στηρίζονται σε επιστημονικά δεδομένα. Πολιτικές και φιλοσοφικές ιδέες, χρωματισμένες από ατομικές και ομαδικές ηθικές αρχές θεμελιώνουν ένα οικοδόμημα το οποίο σε αρκετές περιπτώσεις αναλαμβάνουν να συμπληρώσουν η άγνοια και ο φανατισμός.

Η δυσκολία της αποδοχής εννοιών όπως η ανάγκη μείωσης της βλάβης εκεί που η πλήρης και οριστική αποχή δεν είναι άμεσα ορατή, καθώς και η ανάγκη μακρόχρονης χορήγησης της φαρμακευτικής αγωγής (γνωστή και ως θεραπεία συντήρησης) έναντι της βραχύχρονης αποτοξίνωσης η οποία παρουσιάζει υψηλά (έως και 95%) ποσοστά υποτροπών, ασχέτως του τρόπου που αυτή επιτελείται, δικαιολογεί εν μέρει τις αντιδράσεις.

Και οι δύο πρακτικές αποτελούν ωστόσο τον κανόνα στην ιατρική και εφαρμόζονται σε όλες τις χρόνιες ή/ και υποτροπιάζουσες καταστάσεις. Η απαίτηση από το εξαρτημένο άτομο να θεραπευτεί άνευ φαρμακευτικής υποβοήθησης, ή αν την λάβει αυτό να γίνει για βραχύ χρονικό διάστημα, ενέχει παραγνώριση της βιολογικής πλευράς της εξάρτησης με αντίστοιχη μεγέθυνση είτε των ψυχολογικών- συμπεριφορικών παραμέτρων (όπου ο εξαρτημένος αναλαμβάνει προσωπική ευθύνη για την κατάστασή του και οφείλει να ανανήψει ή να διωχθεί κοινωνικά και ποινικά), είτε των κοινωνικών παραμέτρων (όπου η ευθύνη αποδίδεται στην κοινωνική οργάνωση και τα προβλήματα που αυτή γεννά ή αδυνατεί να εξαλείψει, όπως η ανεργία, η αλλοτρίωση και η πενία).

Το φαινόμενο της εξάρτησης, ωστόσο, θεωρείται σήμερα βιοψυχοκοινωνικό και η προσέγγισή του οφείλει να μην υποτιμά καμία από τις τρεις του όψεις.

Ο στιγματισμός που συνοδεύει την θεραπεία υποκατάστασης είναι ένα δυναμικό φαινόμενο. Τείνει να μειώνεται με την πάροδο του χρόνου και την εξάπλωση της θεραπείας, έστω και αν δεν εκλείπει, όπως έγινε και πρόσφατα αντιληπτό στη χώρα μας, όπου οι τρεις στους τέσσερις Έλληνες αποδέχονται πλέον την θεραπεία υποκατάστασης, όπως και αν αντιλαμβάνονται την έννοια αυτή, ενώ μια δεκαετία πριν το ποσοστό ήταν περίπου αντίστροφο επί του συνόλου του πληθυσμού.

Η μεθαδόνη φέρει μεγαλύτερο φορτίο στίγματος σε σύγκριση με τη βουπρενορφίνη. Το ίδιο ισχύει και για τις εξειδικευμένες μαζικές θεραπευτικές μονάδες του κέντρου, σε σύγκριση με μικρότερες αποκεντρωμένες δομές, καθώς ο περιβάλλον χώρος των πρώτων αποτελεί πόλο έλξης και για πολλά άτομα τα οποία δεν λαμβάνουν θεραπεία (ιδιαίτερα σε μια χώρα με απογοητευτική λίστα αναμονής όπως η δική μας), αυξάνοντας την κοινωνική όχληση.

Τα εμπόδια αυτά δεν είναι ωστόσο ανυπέρβλητα. Η δυνατότητα χρήσης της βουπρενορφίνης η οποία είναι εξίσου αποτελεσματική με την μεθαδόνη, εμφανίζοντας μεγαλύτερη αποδοχή από το κοινό (καθώς είναι λιγότερο εξαρτησιογόνος, λιγότερο επικίνδυνη και λιγότερο δυσφημισμένη), αλλά και ενός νέου συνδυασμένου δισκίου βουπρενορφίνης/ ναλοξόνης, το οποίο θα μειώσει την πιθανότητα κατάχρησης του υποκαταστάτου και θα επιτρέψει την αποκέντρωση της θεραπείας, μέσω επέκτασης της θεραπείας εκτός των παραδοσιακών πλαισίων (πχ στην πρωτοβάθμια φροντίδα, στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και στα φαρμακεία), εφ’ όσον αξιοποιηθεί επαρκώς, μπορεί να επιτύχει την προσφορά θεραπείας σε όσους την έχουν ανάγκη με παράλληλη αποκλιμάκωση των φόβων και του στίγματος που σήμερα δυσχεραίνουν την εξάπλωσή της.

Πηγές: