Η οφθαλμοπάθεια της νόσου Grave's (ΕΞΟΦΘΑΛΜΟΣ)

Ένα από τα συνήθη αίτια υπερθυρεοειδισμού είναι η νόσος Grave's.Τη νόσο αυτή την περιέγραψε πρώτος ο R. Grave το 1835, αναφέροντας έναν ασθενή που είχε ως κοινά χαρακτηριστικά βρογχοκήλη (διόγκωση θυρεοειδούς), αίσθημα προκάρδιων παλμών και εξόφθαλμο.

Το αίτιο υπερθυρεοειδισμού στη νόσο αυτή είναι η διέγερση του αδένα από ειδικά αντισώματα έναντι του υποδοχέα της TSH εντός των θυρεοειδικών κυττάρων.
Η διέγερση του υποδοχέα έχει ως αποτέλεσμα την υπερτροφία-υπερπλασία των θυρεοειδικών θυλακίων, προκαλώντας κλινικά τη χαρακτηριστική εικόνα της διάχυτης και ομότιμης βρογχοκήλης.

Το αντιγόνο όμως αυτό παραδόξως πως, εκφράζεται και σε άλλους ιστούς, όπως το δέρμα και τους οφθαλμούς, προκαλώντας τα πολυσυστηματικά φαινόμενα της νόσου Grave's.

Αρχικά παρατηρείται οίδημα και φλεγμονή των εξωφθάλμιων μυών και προοδευτικά εμφανίζεται αύξηση του οπισθοβολβικού λίπους και του συνδετικού ιστού. Στα τελικά στάδια της νόσου, τα μυϊκά κύτταρα γίνονται ατροφικά ή ινώδη, προκαλώντας μαζί με την αύξηση του οπισθοβολβικού ιστού τις μόνιμες αλλοιώσεις του οφθαλμικού κόγχου και τα κλινικά σημεία της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας.

Το 50% των ασθενών με νόσο Grave's έχουν συμπτώματα από τους οφθαλμούς, τα οποία εμφανίζονται στο 75% των περιπτώσεων μέσα σ' ένα έτος προ ή μετά τη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων παρατηρείται μετρίου βαθμού οφθαλμοπάθεια για την οποία δεν χρειάζεται κάποια ειδική ή επιθετική θεραπεία καθώς η μη σοβαρή οφθαλμοπάθεια τείνει να βελτιώνεται αυτόματα.

Δεν παρατηρούνται πάντα με την ίδια ένταση τα φαινόμενα και στους δύο οφθαλμούς, ούτε πάντα ταυτόχρονα. Σπάνια δε η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια μπορεί να οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto (υποθυρεοειδισμός λόγω αυτοάνοσης καταστροφής του αδένα) ή σ' ευθυρεοειδική βρογχοκήλη.

Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια παρατηρείται με συχνότητα 16 περιπτώσεων σε 100.000 ανά έτος στις γυναίκες, ενώ για τους άνδρες το αντίστοιχο ποσοστό είναι 3 περιπτώσεις /100.000 /έτος. Αν και έχει γίνει επισταμένη έρευνα δεν έχει τεκμηριωθεί συσχέτιση κάποιων ανοσολογικών χαρακτηριστικών (αντιγόνα κλάσης HLA, Τ-λεμφοκύτταρα) και εμφάνισης της νόσου.

Έντονα θετική συσχέτιση παρατηρείται μεταξύ ανδρικού φύλου, ηλικίας και καπνίσματος για τη σοβαρότητα-ενεργότητα της νόσου.
Τα κλινικά σημεία της οφθαλμοπάθειας και η συχνότητα με την οποία παρατηρούνται είναι : η ανάσπαση του άνω βλεφάρου (91%), η πρόπτωση του οφθαλμού, (62%), η δυσλειτουργία των οφθαλμικών μυών (42%), το οίδημα των βλεφάρων (32%), η ένεση των επιπεφυκότων (34%) και η χύμωση (23%).

Οπτική νευροπάθεια παρατηρείται μόνο στο 6% των περιπτώσεων.

Τα συμπτώματα των ασθενών και η συχνότητα με την οποία παρατηρούνται είναι αντίστοιχα : διπλωπία (33%), πόνος (30%), δακρύρροια (21%), φωτοφοβία (16%) και θόλωση οράσεως (7%).
Η πορεία της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας σε νόσο Grave's, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, χαρακτηρίζεται από μία αρχική φάση προοδευτικής επιδείνωσης, η οποία ακολουθείται από μία φάση ύφεσης και τέλος μια στατική, μη δραστική φάση, όπου τα υπολειπόμενα στοιχεία της νόσου (π.χ πρόπτωση, στραβισμός ένεκα ίνωσης των οφθαλμικών μυών), είναι σχετικά απίθανο να παρουσιάσουν επιδείνωση.

Γίνεται έτσι κατανοητό ότι μπορεί ένας ασθενής να έχει σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου από τα μάτια, πλην όμως η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια να έχει κάνει τον κύκλο της.

Η απόφαση για το πώς θ' αντιμετωπισθεί η οφθαλμοπάθεια της νόσου Grave's εξαρτάται από δύο παραμέτρους : την σοβαρότητα (severity) και την ενεργότητα (activity)της νόσου.
Η σοβαρότητα (severity) της νόσου προσδιορίζεται από το θεράποντα ιατρό ο οποίος προσδιορίζει 1)την πρόπτωση των οφθαλμών 2) την ύπαρξη διπλωπίας και 3) οπτικής νευροπάθειας.

Αρκετά διαφορετικός είναι ο προσδιορισμός της ενεργότητας της νόσου (CAS, clinical activity score) όπου αξιολογούνται οι κάτωθι παράμετροι : 1) Αυτόματος οπισθοβολβικός πόνος, 2) Πόνος κατά τις οφθαλμικές κινήσεις, 3) Ερυθρότητα βλεφάρων, 4) Χύμωση, 5) Υπεραιμία επιπεφυκότων, 6) Οίδημα εγκανθίδων και 7) Οίδημα βλεφάρων.

Ο λόγος για τον οποίο συζητείται τόσο ευρέως η σοβαρότητα και η ενεργότητα της νόσου είναι για ν' αποφασίσει ο θεράπων ιατρός τι παρεμβάσεις θα κάνει, με τι μέσα και πότε.

Η θεραπεία αποσκοπεί στη μείωση του ενδοκογχικού όγκου ή στην αύξηση του διαθέσιμου χώρου στον κόγχο. Για την μείωση του όγκου μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα ή ακτινοβολία με σκοπό την ύφεση της φλεγμονώδους διεργασίας.

Αντίθετα η χειρουργική αποσυμφόρηση του κόγχου θα γίνει για αύξηση του διαθέσιμου χώρου στον οφθαλμικό κόγχο.
Από τα παραπάνω είναι προφανές ότι όσο η νόσος είναι ενεργός ενδείκνυνται μέτρα που θα μειώσουν την ένταση της φλεγμονής (φάρμακα ή ακτινοβολία), ενώ
η χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται σε φάση που οι βλάβες είναι πια εγκατεστημένες και η πιθανότητα υποτροπής της νόσου είναι περιορισμένη.

Όλα αυτά βέβαια, όπως κάθε ιατρική πράξη, εξατομικεύονται για κάθε ασθενή.

Όσο αναφορά τα συμπτωματικά μέτρα αντιμετώπισης συνίστανται :
α) χρήση γυαλιών ηλίου, για την αντιμετώπιση της φωτοφοβίας,
β) ύπνος σε ημικλινή θεση για την αντιμετώπιση του περικογχικού οιδήματος,
γ) χρήση τεχνητών δακρύων για την αντιμετώπιση της ξηροφθαλμίας και του αισθήματος ξένου σώματος,
δ) βραδυνή κάλυψη των οφθαλμών για την αντιμετώπιση του λαγόφθαμου και
ε) χρήση πρισμάτων για την αντιμετώπιση της μέτριας διπλωπίας.

Για την αντιμετώπιση της σοβαρής θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας υπάρχουν τα εξής μέτρα :
1) Χορήγηση κορτικοειδών,
2) Ακτινοβολία του οφθαλμικού κόγχου: Είναι πιθανό να παρουσιαστεί επιδείνωση της οφθαλμοπάθειας, η οποία μπορεί να αποφευχθεί με τη σύγχρονη χορήγηση κορτικοειδών.

3) Χειρουργική αποσυμφόρηση του κόγχου,
4) Χειρουργική αποκατάσταση : Αν υπάρχει σοβαρού βαθμού διπλωπία είναι δύσκολο να διορθωθεί σε όλες τις βλεμματικές θέσεις. Η αποκαταστάση απλής διόφθαλμης όρασης στις κύριες θέσεις και τις θέσεις διαβάσματος, μπορεί να θεωρηθεί ως επιτυχία.

Σημαντικός παράγοντας είναι ο χρόνος της επέμβασης. Πρέπει να γίνει όταν έχει ήδη επέλθει ίνωση των μυών και η νόσος είναι ανενεργός για τουλάχιστον 4 - 6 μήνες. Είναι πολύ πιθανόν να χρειαστούν περισσότερες της μίας επεμβάσεις.

Η παρέμβαση συνήθως απαιτείται στο 20 - 70 % των ασθενών με σοβαρή νόσο.
5) Η χειρουργική των βλεφάρων : Μπορεί να γίνει ως επείγουσα παρέμβαση (ταρσοραφή) σε ασθενείς με έλκος κερατοειδούς, αλλά συνήθως πραγματοποιείται σε δεύτερο χρόνο για τη διόρθωση της κακής θέσης του βλεφάρου μετά τη φαρμακευτική ή τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Τέλος υπάρχουν και μη τεκμηριωμένες θεραπείες όπως η χορήγηση κυκλοσπορίνης, αναλόγων σωματοστατίνης ,ανοσοσφαιρινών και πλασμαφαίρεσης. Έχουν αναφερθεί θετικά αποτελέσματα, μη σαφώς όμως τεκμηριωμένα ακόμα.
Ο οφθαλμίατρος οφείλει να αναγνωρίσει την ενεργότητα - σοβαρότητα της νόσου και να επιδιώκει, σε στενή συνεργασία με τον ενδοκρινολογο τις δέουσες θεραπευτικές παρεμβάσεις ανάλογα με το στάδιο της νόσου.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το κάπνισμα επιδεινώνει τόσο την εξέλιξη της οφθαλμοπάθειας αλλά και την απάντηση στη θεραπεία.
Σημαντικό στοιχείο για το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε οποιαδήποτε παρέμβαση είναι το ευθυρεοειδικό status του πάσχοντος.

Ο υπερθυροειδισμός (μέσω της αυξησης των θυρεοειδικών αντιγόνων) όπως και υποθυρεοειδισμός (μέσω της αυξησης της TSH) επηρεάζουν δυσμενώς την εξέλιξη της οφθαλμοπάθειας.
Αναφορικά με τις μεθόδους θεραπείας η χρήση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων δεν φαίνεται να επηρεάζει τα οφθαλμικά φαινόμενα, αν ο ασθενής παραμείνει ευθυρεοειδικός.

Το μειονέκτημα των φαρμάκων είναι οι συχνές υποτροπές της νόσου μετά τη διακοπή της αγωγής και η πιθανότητα αναζωπύρωσης της νόσου Grave's παρά την αγωγή, με αποτέλεσμα μια συνεχόμενη θυρεοειδική δραστηριότητα που μπορεί να επιδεινώσει την οφθαλμοπάθεια.
Η χρήση ραδιενεργού Ιωδίου για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού της νόσου Grave's έχει σχετιστεί με την επιδείνωση των οφθαλμικών φαινομένων.

Τα φαινόμενα αυτά μπορούν να περιοριστούν με τη σύγχρονη χορήγηση κορτικοειδών.

Τέλος η θυρεοειδεκτομή δεν φαίνεται να επηρεάζει την εμφάνιση ή εξέλιξη της οφθαλμοπάθειας.
Ο κυριότερος παράγοντας επιτυχίαςγια την αντιμετώπιση της οφθαλμοπάθειας της νόσου Grave's είναι η γνώση της φυσικής πορείας της νόσου που μετά την αρχική υποτροπή, ακολουθεί μια μακρά περίοδο ύφεσης στην πλειοψηφία των ασθενών.

Καθήκον του θεράποντος είναι να εφησυχάσει τον πάσχοντα, ο ίδιος όμως να βρίσκεται σ' εγρήγορση αναφορικά με την παρακολούθηση του αρρώστου και τις θεραπευτικές ενέργειες που θα χρειαστούν

Όπως συνάγεται από τα παραπάνω, αν και η οφθαλμοπάθεια της νόσου Grave's είναι μία κατάσταση στάσιμη ή με μικρή επιδείνωση σε αρκετές περιπτώσεις, η πληθώρα των αλλαγών που μπορεί να προκαλέσει στην ποιότητα της ζωής του αρρώστου σε συνδυασμό με τον συνυπάρχοντα υπερθυρεοειδισμό, απαιτούν πολύ προσεκτικό χειρισμό από το δίδυμο οφθαλμιάτρου- ενδοκρινολόγου για το μέγιστο όφελος του πάσχοντος.