Η Ενδοκρινολογία την εποχή του κορωνοϊού

Η πανδημία του κορωνοϊού έχει αλλάξει το τοπίο στον ιατρικό τομέα και την περίθαλψη ασθενών γενικότερα. Μια από τις ειδικότητες στην οποία έχει αφήσει ανεξίτηλο στίγμα είναι και η Ενδοκρινολογία. Εξ ορισμού και βάσει αντικειμένου, η συγκεκριμένη ειδικότητα ασχολείται με τον διαβήτη, τον μεταβολισμό και τις ορμόνες. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες, ο διαβήτης είναι δυστυχώς από τους κύριους προδιαθεσικούς παράγοντες για σοβαρή λοίμωξη με την νόσο covid-19. Συγκεκριμένα, ασθενείς με παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο και αντίσταση στην ινσουλίνη εμφανίζουν υψηλά ποσοστά λοίμωξης, νοσηλείας σε ΜΕΘ και θνησιμότητας. Ο διαβήτης, όντας χρόνια πάθηση, προδιαθέτει τον ασθενή σε ευκαιριακές λοιμώξεις καθιστώντας τον ανοσοκατεσταλμένο, ως ένα βαθμό. Όσον αφορά τις μεγαλύτερες ηλικίες οι οποίες είναι και οι πιο ευάλωτες, ανεξέλεγκτος διαβήτης είναι συνυφασμένος με παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος οι οποίες αυξάνουν με τη σειρά τους εκθετικά τη θνητότητα από covid-19.

Επίσης, η δυνατότητα ρύθμισης των τιμών του σακχάρου στους νοσηλευόμενους ασθενείς αυξάνει τις πιθανότητες θεραπείας και αποφυγής επιπλοκών του κορωνοϊού. Όσον αφορά τους διαβητικούς στην κοινότητα οι όποιοι δεν νοσούν από τον ιο, επιβάλλεται όσο ποτέ η προσπάθεια ελάττωσης σωματικού βάρους, ελέγχου της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων όσο και θεραπεία της υπέρτασης. Αυξημένο κίνδυνο δεν διατρέχουν μόνο οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2, αλλά και ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 στον οποίο απαιτείται χρόνια χορήγηση ινσουλίνης.  Έχουν αυξηθεί τα ποσοστά διαβητικής κετοξέωσης τα οποία πολλές φορές οδηγούν στη διάγνωση Διαβήτη τύπου 1 σε ασθενείς χωρίς πρώην ιστορικό της νόσου.  Επίσης, σε χρόνιους διαβητικούς τύπου 1, ο κίνδυνος αφυδάτωσης, ναυτίας, εμέτου και εμφάνισης κετοξεωσης είναι προδιαθεσικός παράγοντας για ταυτόχρονη σοβαρή λοίμωξη με covid, και πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ενδοκρινολογικό επείγον. Στους διαβητικούς τύπου 1, η προμήθεια ινσουλίνης, γλυκαγόνης και η αποφυγή ελλείψεων σε στυλό ινσουλίνης, ή σύριγγες, είναι στο επίκεντρο των οργανισμών φαρμάκων και των εθνικών συστημάτων υγείας. Αντί για μηνιαία προμήθεια σε φιάλες η στυλό ινσουλίνης, συνιστάται κατά προτίμηση η προμήθεια για 90 μέρες ώστε να αποφευχθεί τυχόν έλλειψη των φαρμάκων και συνωστισμός σε φαρμακεία. Επίσης, προμήθεια σε ταινίας μέτρησης γλυκόζης, και συσκευών holter σακχάρου είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση των τιμών του ασθενούς στο καθημερινό του περιβάλλον.

Μια άλλη κατηγορία ασθενών σε αυξημένο, δυστυχώς, κίνδυνο εν μέσω πανδημίας, είναι οι ασθενείς με ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Οι ασθενείς αυτοί είναι σε χρόνια θεραπεία με στερεοειδή η οποία τους καθιστά ανοσοκατεσταλμένους και ευάλωτους σε λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού.  Σε περίπτωση τυχόν νόσησης με κορωνοϊό υπάρχει αυξημένος κίνδυνος οξείας επινεφριδιακής κρίσης. Τυχόν πνευμονία με κορωνοϊό αυξάνει τον κίνδυνο αφυδάτωσης, υπότασης, υπογλυκαιμίας, υπονατριαιμίας και υπερκαλιαιμίας. Ο ασθενής πρέπει επίσης να εκπαιδευτεί για την αντιμετώπιση στρεσογόνων καταστάσεων με αύξηση των δόσεων των γλυκοκορτικοειδών. Σε ήπιο stress (πυρετός πάνω από 38οC, έμετοι) συνιστάται διπλασιασμός της δόσης του γλυκοκορτικοειδούς και εν συνεχεία λήψη  υδροκορτιζόνης 20mg τέσσερις φορές την ημέρα μέχρι τα συμπτώματα να βελτιωθούν. Εφόσον υπάρξει κλινική βελτίωση του ασθενούς, οι συγκεκριμένες δόσεις μπορούν να ελαττωθούν κατόπιν συστάσεως του θεράποντος ιατρού. Προγεμισμένες σύριγγες με υδροκορτιζόνη 100 mg ή δεξαμεθαζόνη 4 mg πρέπει να φυλάσσονται στο σπίτι για χορήγηση όταν ο ασθενης αδυνατεί να λάβει από το στόμα ή σε καταστάσεις εκτάκτου ανάγκης. Επείγουσα μεταφορά στο νοσοκομείο αν οι έμετοι συνεχίσουν ή αν η γενική κατάσταση δεν βελτιωθεί σύντομα και σημαντικά με τη λήψη της αυξημένης δόσης υποκατάστασης.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ανακοίνωσε τα αρχικά αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής από το Ηνωμένο Βασίλειο που δείχνουν ότι η δεξαμεθαζόνη, ένα κορτικοστεροειδές, μπορεί να σώσει ζωές για ασθενείς που είναι σοβαρά άρρωστοι με  COVID-19. Για διασωληνωμένους ασθενείς, η θεραπεία αποδείχθηκε ότι μειώνει τη θνησιμότητα κατά περίπου το ένα τρίτο και για ασθενείς σε οξυγόνο, η θνησιμότητα μειώθηκε κατά περίπου το ένα πέμπτο, σύμφωνα με προκαταρκτικά ευρήματα που μοιράστηκαν με τον ΠΟΥ. Αυτό επιβεβαιώνει για μια ακόμα φορά τoν εξέχοντα ρόλο των κορτικοστεροειδών που υπο τις σωστές συνθήκες (και δόσεις) μπορούν να δράσουν ως αντιφλεγμονώδη και να καταστείλουν την πλημύρα κυτοκινών που εκλύονται κατά τη διάρκεια λοίμωξης με κορωνοϊό.

Όσον αφορά τους ασθενείς με παθήσεις του θυρεοειδή, τυχόν νόσηση με κορωνοϊό μπορεί να προκαλέσει διακυμάνσεις στα εργαστηριακά τους ευρήματα (TSH, free t4). Έχουν περιγραφεί περιστατικά υποξείας θυροειδίτιδας (φλεγμονής) από κορωνοϊό στα οποία ασθενείς εμφανίζουν οξύ πόνο στο θυρεοειδή. Η αρχική φάση της νόσου μπορεί να διαρκέσει από λίγες μέρες ή μερικές βδομάδες. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει σημεία παροδικού υπερθυρεοειδισμού, ο οποίος οφείλεται στην έκχυση στην κυκλοφορία των αποθηκευμένων θυρεοειδικών ορμονών, από την καταστροφή των θυρεοειδικών κυττάρων. Στην συνέχεια, όσο περνάει η οξεία φάση της φλεγμονής της νόσου είναι δυνατόν να παρουσιασθεί συμπτωματολογία υποθυρεοειδισμού, που οφείλεται στην εξάντληση των θυρεοειδικών ορμονών από τον αδένα, από την προηγηθείσα καταστροφή των θυρεοειδικών κυττάρων.  Πολλές φορές χορηγείται πρεδνισόνη για την ελάττωση των συμπτωμάτων και την επαναφορά της εύρυθμης λειτουργιάς του θυρεοειδή.  Ασθενείς με ιστορικό όζων πολύ συχνά χρειάζονται βιοψία με παρακέντηση λεπτής βελόνας (FNA).  Λόγω της πανδημίας, πολλές βιοψίες έχουν αναβληθεί, διότι δεν έχουν τον επείγοντα χαρακτήρα άλλων ιατρικών επεμβάσεων. Όταν κριθεί ασφαλές και αναγκαίο από τον θεράποντα ιατρό, μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί σε παρακέντηση με λεπτή βελόνα  αφού προτιμάται πολύ συχνά η  απλή παρακολούθηση του όζου.

Τεράστια ώθηση στις υπηρεσίες τηλεϊατρικής που στοχεύουν στον ασθενή έχει δώσει το τελευταίο χρονικό διάστημα η κατάσταση που διαμορφώθηκε λόγω του νέου κοωνοϊού. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, Τηλεϊατρική είναι:

«Η παροχή ιατρικής περίθαλψης – σε περιπτώσεις που η απόσταση είναι κρίσιμος παράγοντας – από όλους τους επαγγελματίες του χώρου της Υγείας χρησιμοποιώντας τεχνολογίες πληροφοριών και επικοινωνιών για την ανταλλαγή έγκυρης πληροφορίας για τη διάγνωση, αγωγή και πρόληψη ασθενειών, την έρευνα και εκτίμηση, όπως και τη συνεχή εκπαίδευση των λειτουργών Υγείας, αλλά και για όλα αυτά που βρίσκονται στο πεδίο ενδιαφέροντος για την αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας της κοινωνίας».

Μέσα σε αυτά τα πλαίσια, η Ενδοκρινολογία ενδείκνυται ως ειδικότητα για τον εξ’ αποστάσεως έλεγχο τιμών σακχάρου και ρύθμιση του διαβήτη. Επίσης, και σε άλλες ενδοκρινολογικές παθήσεις (βλ. θυρεοειδής) η τηλεϊατρική παρέχει τη δυνατότητα παρακολούθησης εργαστηριακών ευρημάτων και ανάλογης προσαρμογής της θεραπείας.  Αυτό μπορεί να αποφύγει άσκοπη μετακίνηση ασθενών από το οικείο τους περιβάλλον και να μειώσει τον κίνδυνο νόσησης από κορωνοϊό σε ευπαθείς ομάδες, χωρίς να επηρεάζει την δυνατότητα παροχής άρτιας ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης.

Μένει να αποδειχθεί αν οι σύγχρονες συνθήκες μετατρέψουν την τηλεϊατρική ως μια προσωρινή παρένθεση στην ιατρική περίθαλψη, ή ως ένα νέο φορέα παροχές ιατρικών υπηρεσιών με μέλλον....