H γαστρεντερίτιδα από ροταϊό και η πρόληψή της

Συχνότητα

Η επίπτωση της νόσου είναι η ίδια τόσο σε αναπτυγμένες όσο και σε αναπτυσσόμενες χώρες  μολονότι το 80% των θανάτων από γαστρεντερίτιδα οφειλόμενη σε ροταϊό αφορούν αναπτυσσόμενες χώρες. Η νόσος αποτελεί μεγάλο πρόβλημα δημόσιας υγείας και στην Ευρώπη. Σχεδόν κάθε παιδί θα μολυνθεί από ροταϊό μέχρι την ηλικία των 5 ετών, ένα στα 54 παιδιά θα νοσηλευτεί κάθε χρόνο και αυτό είναι πολύ μεγάλο stress για τους γονείς και τεράστια οικονομική επιβάρυνση για τα συστήματα υγείας των χωρών.

Ο ροταϊός είναι υπεύθυνος για τη χειμερινή αιχμή της οξείας γαστρεντερίτιδας στην Ευρώπη. Σχεδόν το 90% των περιπτώσεων αφορούν ηλικίες μεταξύ 3 μηνών και 3 ετών. Πρόσφατη μελέτη και στη χώρα μας έδειξε ότι ο ροταϊός ευθύνεται για τις μισές σχεδόν περιπτώσεις οξείας γαστρεντερίτιδας σε παιδιά
Η υψηλή μολυσματικότητα του ροταϊού δημιουργεί προβλήματα ειδικά σε κλειστές μονάδες. Ευθύνεται για υψηλό ποσοστό της ενδονοσοκομειακής διάρροιας σε παιδιά στην Ευρώπη (αυξάνει την παραμονή τους στο νοσοκομείο, μπορεί να χρειαστεί επανεισαγωγή). Επίσης είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδικούς σταθμούς. Η διάρκεια της απέκκρισης του ιού είναι 8-10 ημέρες ακόμα και σε ασυμπτωματική λοίμωξη. Μερικές φορές παρατηρείται μεγαλύτερη διάρκεια απέκκρισης σε σοβαρή πρωτοπαθή λοίμωξη. Οι ροταϊοί είναι πολύ ανθεκτικοί και μπορούν να επιβιώσουν για ώρες, ημέρες ή εβδομάδες σε χέρια, μολυσμένα νερά, σκληρές επιφάνειες.

Η μετάδοση

Η κύρια οδός μετάδοσης είναι η κοπρανοστοματική, με άμεση επαφή ή μέσω αντικειμένων, αλλά πιθανόν και από μολυσμένη τροφή ή νερό καθώς και με σταγονίδια από το αναπνευστικό. Ο ιός πολλαπλασιάζεται στο πεπτικό σύστημα προσβάλλοντας τις λάχνες του λεπτού έντερου έχοντας σαν αποτέλεσμα δομικές και λειτουργικές αλλαγές του επιθηλίου. Οι τρεις χιτώνες του ιού τον κάνουν ανθεκτικό στο όξινο pH του στομάχου και στη δράση των πεπτικών ενζύμων. Μετά από επώαση 1-3 ημερών η νόσος ξεκινά αιφνίδια με εμέτους. Προστίθενται διάρροιες ενώ το 25% των ασθενών μπορεί να έχουν και πυρετό. Τα συμπτώματα διαρκούν συνήθως 3-7 ημέρες, αλλά και περισσότερο, μπορεί να είναι ήπια ή σοβαρά και να οδηγήσουν σε αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και καταπληξία. Σπανιότερα παρουσιάζονται και εξωεντερικές εκδηλώσεις (συμπτώματα από αναπνευστικό ή εξάνθημα). Μπορεί επίσης να σημειωθούν επιπλοκές, όπως: σπασμοί, εγκεφαλίτιδα, άσηπτη μηνιγγίτιδα, σοβαρή υπονατριαιμία ή υπερνατριαιμία και σπανιότερα δυσανεξία στη λακτόζη, εικόνα οξείας κοιλίας, ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο. Η αρχική λοίμωξη είναι βαρύτερη ενώ οι επόμενες ηπιότερες ή ασυμπτωματικές.

Γενικά μέτρα, όπως η αποφυγή επαφών με μολυσμένα άτομα είναι αναποτελεσματικά και μη ρεαλιστικά. Η βελτίωση της υγιεινής και του καθαρισμού των χεριών είναι σημαντική, όμως δεν παρουσιάζει μακρόχρονη και σταθερή συμμόρφωση. Τα προβιοτικά έδειξαν αποτελεσματικότητα ως συμπληρωματικά βοηθήματα, δεν υπάρχει όμως απόδειξη για σύσταση συνεχούς χρήσης τους στην πρόληψη της γαστρεντερίτιδας. Τέλος, ο αποκλειστικός θηλασμός ίσως προσφέρει ένα βαθμό προστασίας, όμως δεν προλαμβάνει την γαστρεντερίτιδα από ροταϊό στην παιδική ηλικία. Επομένως, τα προληπτικά μέτρα πλην του εμβολιασμού, έχουν περιορισμένη δράση στον έλεγχο της γαστρεντερίτιδας από ροταϊό.

Η μετάδοση

Ο εμβολιασμός έναντι του ροταϊού έχει ως σκοπό την πρόληψη της νοσηρότητας και θνητότητας στις αναπτυσσόμενες χώρες και της νοσηρότητας και οικονομικής επιβάρυνσης στις αναπτυγμένες χώρες. 

Το 2006 κυκλοφόρησαν δυο νέα εμβόλια έναντι του ροταϊού (το μονοδύναμο Rotarix και το πενταδύναμο Rotateq), που χορηγούνται από το στόμα. Παρά το γεγονός ότι έχουν περιγραφεί αρκετοί ορότυποι του ιού ποσοστό 90-95% των στελεχών που απομονώνονται κάθε χρόνο παγκόσμια ανήκουν στους πέντε συχνότερους [G1P(8), G2P(4), G3(P8), G4(P8) και G9(P8)], που καλύπτονται από τα εμβόλια. Τα εμβόλια αυτά έχουν δοκιμασθεί σε μεγάλο αριθμό παιδιών, είναι ασφαλή, ανοσογόνα και αποτελεσματικά. Στις χώρες όπου έχει εφαρμοσθεί μαζικός εμβολιασμός των βρεφών έναντι του ροταϊού έχει παρατηρηθεί σημαντική αλλαγή στην επιδημιολογία της νόσου. Καταγράφεται μείωση των περιστατικών ροταϊού συγκριτικά με τα προηγούμενα χρόνια και μείωση των νοσηλειών (μείωση 86% των θετικών τεστ το 2009-2010 συγκριτικά με την προ του εμβολιασμού 2000-2006 περίοδο στις ΗΠΑ).

Ο εμβολιασμός μέρους του πληθυσμού παρέχει έμμεσα οφέλη και στα ανεμβολίαστα παιδιά ή σε ομάδες ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας (ανοσία της κοινότητας).

Σημαντική μείωση, μετά τον εμβολιασμό σημειώθηκε και στις νοσοκομειακές λοιμώξεις που μειώθηκαν 70% και 76% σε μελέτες από ΗΠΑ και Γαλλία αντίστοιχα.

Μείωση της επιβάρυνσης της γαστρεντερίτιδας από ροταϊό προκύπτει και από αποτελέσματα σε Ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Αυστρία, Βέλγιο, Ισπανία), όπου εφαρμόσθηκε εμβολιασμός με υψηλά ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης καθώς επίσης και στην Αυστραλία.

Μείωση της συχνότητας λοίμωξης από ροταϊό καταγράφηκε και σε προοπτική μελέτη στη χώρα μας (Νοσοκομείο Παίδων Αγλαΐα Κυριακού) παρά το γεγονός ότι η εμβολιαστική κάλυψη των βρεφών δεν ξεπερνάει το 30%. Σε ότι αφορά την επιπλοκή του εγκολεασμού, νεότερα δεδομένα προέκυψαν από προοπτικές μελέτες επιτήρησης. Συγκεκριμένα σε δυο μελέτες από Αυστραλία και Μεξικό βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης της πρώτης δόσης του εμβολίου και της εμφάνισης εγκολεασμού τις πρώτες 21 και 7 ημέρες αντίστοιχα, ενώ δεν καταγράφηκε ανάλογη συσχέτιση συνολικά με την ολοκλήρωση του εμβολιασμού. Αυξημένος κίνδυνος εγκολεασμού δεν καταγράφηκε σε μεγάλο αριθμό μελετών επιτήρησης τόσο στις ΗΠΑ όσο και σε άλλες χώρες. Η παρακολούθηση εξ άλλου της ασφάλειας των εμβολίων είναι απαραίτητη και συνεχίζεται σε μεγάλη κλίμακα.

Η συχνότητα των γονοτύπων του ροταϊού καταγράφηκε σε 16 ευρωπαϊκές χώρες (Δίκτυο EuroRotanet) από το 2006-2011. Στη μελέτη αυτή συμμετείχε και η Ελλάδα από το 2009 (και το Παιδιατρικό Τμήμα του ΙΑΣΩ με τη νέα του διεύθυνση). Τόσο πανευρωπαϊκά όσο και στην Ελλάδα πάνω από το 90% των γονοτύπων που βρέθηκαν ανήκει στους πέντε συχνότερους που κυκλοφορούν παγκοσμίως και για τους οποίους έχουν ένδειξη τα εμβόλια.

H Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής από το 2009 συστήνει εμβολιασμό ρουτίνας όλων των βρεφών κατά του ροταϊού, η δε Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας συστήνει ισχυρά την ενσωμάτωση του εμβολιασμού στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών των διαφόρων χωρών. Ήδη, τουλάχιστον 28 κράτη παγκοσμίως έχουν συμπεριλάβει τον εμβολιασμό κατά του ροταϊού στα προγράμματά τους.

Συμπερασματικά...
... ο ροταϊός αποτελεί σοβαρό νοσογόνο παράγοντα σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών, προκαλώντας πολλές φορές σοβαρή γαστρεντερίτιδα. Ο εμβολιασμός αποτελεί το μόνο αποτελεσματικό μέτρο πρόληψης.

Πηγές:
1. CDC. Reduction in rotavirus after vaccine introduction – United States, 2000-2009. MMWR 2010; 58:1146-1149. 2. Clarke M, Marshall H. Rotavirus vaccination for prevention of serious acute gastroenteritis and the importance of postlicensure safety monitoring. J Infect Dis 2012; 206(1):3-5. 3. Dennehy P. Effects of vaccine on rotavirus disease in the paediatric population. Curr Opin Pediatr 2012; 24:76-84. 4. Καβαλιώτης Ι, Παπαευαγγέλου Β, Κόκκορη I, και συν. Επιδημιολογία γαστρεντερίτιδας με ή χωρίς ροταϊό σε παιδιά ηλικίας μέχρι 5 ετών στην Ελλάδα. Μελέτη ROTASCORE. Παιδιατρική 2007; 70:268-274. 5. Koukou D, Trimis G, Grivea I, Katsaros V, Meridis T, Michailidou E, Anagnostatou N, Liakopoulou T, Vourti E, Koutrouba A, Lagousis A, Antoniou I, Psalti M, Rapti D, Iosifidis E, Farmaki E, Giannakopoulou I, Krokidas G, Roilides E, Siamopoulou A, Kostaridou S, Galanakis E, Kavaliotis I, Syrogiannopoulos GA, Syriopoulou V. Rotavirus genotype distribution in two successive periods (2008-2010) in Greece. 29th Ann Meet Europ Soc Pediatr Infect Dis. The Hague, June 7-11, 2011; Abstr. Trimis G, Koutsoumbari I, Kottaridi C, et al. Hospital-based surveillance of rotavirus gastroenteritis in the era of limited vaccine uptake through the private sector. Vaccine 2011; 29(43):7292-7295. 6. Wang FT, Mast TC, Glass RJ et al. Effectiveness of the pentavalent rotavirus vaccine in preventing gastroenteritis in the United States. Pediatrics 2010; 125:208-213. 7. Yen C, Tate JE, Steiner CA, Cortese MM, Patel MM, Parashar UD. Trends in intussusception hospitalizations among US infants before and after implementation of the rotavirus vaccination program 2000-2009. J Infect Dis. 2012; 206(1):41-48.