Η Παθοφυσιολογία της Νυκτερινής Ενουρήσεως

• Υποθάλαμος/Υπόφυση
• Νεφροί
• Κύστη

• της παραγωγής πολύ μεγάλου όγκου ούρων κατά τη διάρκεια της νύκτας, ο οποίος υπερβαίνει τη χωρητικότητα της ουροδόχου κύστεως
• και/ή της μικρής χωρητικότητας της ουροδόχου κύστεως
• της μη αφυπνίσεως του παιδιού όταν η ουροδόχος κύστη του στέλνει 'σήματα' ότι έχει πληρωθεί

Το Δανικό άρθρο του 1985, έδειξε ότι τα επίπεδα της βαζοπρεσσίνης (αντιδιουρητικής ορμόνης), δεν αυξάνονται στα ενουρητικά παιδιά όπως συνήθως συμβαίνει στα μη ενουρητικά κατά τη διάρκεια του ύπνου, με αποτέλεσμα την εμφάνιση νυκτερινής πολυουρίας. Για πρώτη φορά η νυκτερινή ενούρηση ερμηνεύθηκε με βάση την φυσιολογία, αντικαθιστώντας τις επικρατούσες, λανθασμένες ως επί το πλείστον, ψυχολογικές ερμηνείες και υποθέσεις. Η σχετική νυκτερινή πολυουρία, δηλαδή η παραγωγή μεγαλύτερης ποσότητας ούρων κατά τη διάρκεια του ύπνου απ' ότι η ουροδόχος κύστη μπορεί να συγκρατήσει, αποτελεί το κορυφαίο γεγονός που μπορεί να οδηγήσει είτε σε ενούρηση ή σε νυκτουρία (αυξημένη παραγωγή ούρων τη νύκτα). Όμως, φαίνεται ότι και άλλοι παράγοντες, εκτός του διαταραγμένου 24ωρου ρυθμού εκκρίσεως της αντιδιουρητικής ορμόνης, είναι σημαντικοί στους εφήβους και τους ενήλικες, πιθανώς με την εμπλοκή του μηχανισμού επαναρροφήσεως του Νατρίου στους νεφρούς.

Υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες γνώμες στην παλαιότερη βιβλιογραφία ως προς το αν η λειτουργική χωρητικότητα της κύστεως στα ενουρητικά παιδιά είναι φυσιολογική ή μειωμένη. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, η λειτουργική χωρητικότητα της κύστεως στην μονοσυμπτωματική πρωτοπαθή νυκτερινή ενούρηση θεωρείται γενικά φυσιολογική.
Οι γονείς αναφέρουν σταθερά ότι τα ενουρητικά παιδιά είναι δυσκολότερο να ξυπνήσουν απ' ότι τα μη ενουρητικά παιδιά της ίδιας οικογένειας. Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μελέτες δεν έγινε δυνατόν να ανακαλύψουν μεγάλες διαφορές μεταξύ ενουρητικών και μη ενουρητικών παιδιών ως προς τον τρόπο με τον οποίο αυτά κοιμούνται. Σε κλινικό επίπεδο, το επιστημονικό πρόβλημα έγκειται στο ότι η κλινική εκτίμηση του ύπνου και της αφυπνίσεως είναι πολύ δυσχερής και η έρευνα σ' αυτόν τον τομέα είναι από τις πιο δύσκολες.

Όμως, μία πρόσφατη έρευνα επέτυχε να αποδείξει ότι τα ενουρητικά παιδιά είναι δυσκολότερο να ξυπνήσουν μετά από ένα ακουστικό ερέθισμα εν σχέσει με μη ενουρητικά παιδιά της αυτής ηλικίας. Σε πειραματόζωα, η βαζοπρεσσίνη και η δεσμοπρεσσίνη αυξάνουν την κινητική δραστηριότητα μέσω του ντοπαμινεργικού συστήματος, αυξάνοντας την πιθανότητα η δεσμοπρεσσίνη πιθανώς να δρα διευκολύνοντας την αφύπνιση.

Εν τέλει, υπάρχει και άλλη μία σημαντική όψη της αφυπνίσεως. Η διαφορά μεταξύ της κοινωνικά αποδεκτής νυκτουρίας και της κοινωνικά μη αποδεκτής νυκτερινής ενουρήσεως, βρίσκεται στην απάντηση της ερωτήσεως εάν το παιδί που η κύστη του είναι γεμάτη, αφυπνίζεται ή όχι. Στα παιδιά, η νυκτουρία είναι εξ ίσου κοινή με την νυκτερινή ενούρηση. Από τα παιδιά ηλικίας 7-15 ετών, άνω του 10% περιστασιακά και άνω του 4% συστηματικά (κάθε βράδυ), εμφανίζουν νυκτουρία. Επειδή τόσο η νυκτουρία όσο και η νυκτερινή ενούρηση έχουν κοινό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο, η σχετική νυκτερινή πολυουρία είναι συχνή στα παιδιά. Αξίζει λοιπόν να σημειωθεί, ότι θεραπεία της νυκτερινής ενουρήσεως σημαίνει ότι το παιδί αφυπνίζεται πλέον και κενώνει την κύστη του στην τουαλέτα. Η νυκτερινή ενούρηση μετατρέπεται σε νυκτουρία, αλλά η βασική παθοφυσιολογία είναι ακόμη παρούσα.

Η Νυκτερινή Ενούρηση όπως προαναφέρθηκε είναι ένα πρόβλημα που επί σειράν ετών είτε αντιμετωπιζόταν λανθασμένα ως ψυχολογικά πρόβλημα, είτε αγνοούνταν συστηματικά από τους γονείς σαν ταμπού για το οποίο δεν έπρεπε να γίνεται καμία αναφορά. Όσον αφορά στους γιατρούς οι οποίοι πρέπει να ασχολούνται, αυτοί είναι κυρίως οι παιδίατροι και οι ουρολόγοι. Λόγω όμως των ειδικών συνθηκών στη χώρα μας, σπάνια οι γονείς απευθύνονται σε άλλης ειδικότητας γιατρό εκτός του παιδιάτρου. Η εκπαίδευση των γιατρών τόσο σε προπτυχιακό όσο και σε μεταπτυχιακό επίπεδο συνήθως δεν περιελάμβανε την Πρωτοπαθή (Μονοσυμπτωματική) Νυκτερινή Ενούρηση μεταξύ των αντικειμένων της. Σπανίως μερικοί πανεπιστημιακοί γιατροί ησχολούντο με το θέμα, όμως η απουσία υποστήριξης από μία φαρμακευτική εταιρεία, δεν επέτρεπε τη συστηματική και συνεχή αντιμετώπιση του θέματος. Ταυτοχρόνως, διαδόθηκαν και συχνά διαφημίσθηκαν ως πανάκεια μερικές φαρμακευτικές ή μη θεραπείες, οι οποίες επειδή δεν ήσαν αιτιολογικές, απετύγχαναν και δημιουργούσαν πρόσθετη σύγχυση και αμφιβολίες.

• Στην ουσία ένα pamper με ηλεκτρόδια, που ενεργοποιούν ένα κουδούνι μόλις το παιδί αρχίσει να βρέχεται. Δοκιμάσθηκε στην Ελλάδα σε περιορισμένη μάλλον κλίμακα και απέτυχε, δεδομένης και της ανεπαρκούς υποστήριξης που είχε από τους εισαγωγείς της. Πολλές οικογένειες επιπλέον δεν δέχονται να την εφαρμόσουν επειδή τα αποτελέσματά της αργούν να φανούν και η ίδια είναι πολλές φορές ενοχλητική και δύσκολη στην πράξη-συχνά ξυπνούν όλοι οι άλλοι εκτός από το παιδί που βρέχεται. Οι σύγχρονες απόψεις συνιστούν σε περίπτωση που διαπιστώνεται έλλειψη κατανόησης εκ μέρους των γονέων, να αποφεύγονται εντελώς μέθοδοι όπου απαιτείται συνεργασία των γονέων, όπως πχ ξύπνημα το βράδυ ώστε το παιδί να οδηγηθεί στην τουαλέτα για να κενώσει την κύστη του σε τακτά χρονικά διαστήματα, συσκευές αφύπνισης κλπ. Και αυτό επειδή βρέθηκε ότι οι γονείς αυτοί τείνουν να τιμωρήσουν το παιδί επειδή θεωρούν ότι εκείνο τους "ξύπνησε" και δεν τους άφησε να αναπαυθούν.
• Στην πραγματικότητα, εκμεταλλεύονται μία "παρενέργεια" τους. Στις βόρειες χώρες δοκιμάστηκαν αρκετά με μέτρια αποτελέσματα, αλλά άρχισαν να εγκαταλείπονται μόλις παρουσιάσθηκαν περιπτώσεις δηλητηριάσεων και θανάτων εξ αιτίας αυξημένης δοσολογίας, ατυχημάτων κλπ. Στη χώρα μας δοκιμάσθηκαν ελάχιστα καθώς δεν θεωρήθηκε λογικό να υποβάλλεται σε αγωγή με ψυχοφάρμακα ένα κατά τα άλλα φυσιολογικό παιδί.
• Αποτελεσματική θεραπεία σε περιπτώσεις ακράτειας ενηλίκων λόγω άλλων οργανικών αιτίων όπως ασταθής ή υπεραντιδραστική κύστη, ούρηση από προσπάθεια κλπ, προσπάθησε να εκμεταλλευθεί το χώρο αφού υπάρχουν ορισμένες ομοιότητες μεταξύ των παθήσεων αυτών. Όμως, και εδώ δεν είχαμε αιτιολογική θεραπεία, εφόσον έχει αποδειχθεί ότι στη συντριπτική τους πλειοψηφία τα ενουρητικά παιδιά έχουν φυσιολογική κύστη, με αποτέλεσμα η  Οξυβουτίνη να αποτύχει και να απογοητεύσει όσους γιατρούς το δοκίμασαν.
• Το τελικό συμπέρασμα είναι ότι και οι γιατροί, ήσαν ελάχιστα ενημερωμένοι με αποτέλεσμα ότι ενώ τα παιδιά που πάσχουν από νυκτερινή ενούρηση, χρειάζονται ταχεία αντιμετώπιση, λόγω αδυναμίας και αγνοίας εφηρμόζετο η λανθασμένη τακτική "Άστο και θα δούμε, θα περάσει μόνο του αργά ή γρήγορα". Η ζημιά που προκαλείται στην αυτοεκτίμηση του παιδιού αποτελεί ένα σοβαρό εμπόδιο στην ανάπτυξη του παιδιού και το ίδιο του το μέλλον. Οι γονείς από την πλευρά τους συχνά δεν αποκαλύπτουν, κρύβουν και απωθούν το πρόβλημα, όντας επίσης ανεπαρκώς πληροφορημένοι ή παραπληροφορημένοι.

Το πρώτο και σημαντικότερο γεγονός είναι ότι το παιδί θα πρέπει να έχει ισχυρό κίνητρο για να προχωρήσει σε θεραπεία. Πριν ξεκινήσει η θεραπεία θα πρέπει να δοθούν οι κατάλληλες συμβουλές για τακτικές κενώσεις της κύστεως και για τις ορθές συνήθειες καταναλώσεως υγρών εκ μέρους του παιδιού. Επίσης, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται καταλλήλως συνυπάρχουσες αλλεργίες, συμφορημένες αεροφόροι οδοί και δυσκοιλιότητα. Θα πρέπει επίσης να διευκρινίζεται η ψυχοκοινωνική κατάσταση της οικογένειας. Ένα ενουρητικό παιδί ηλικίας 6-7 ετών απαιτεί πλήρη υποστήριξη εκ μέρους της οικογένειάς του για να προχωρήσει στη θεραπευτική αγωγή. Στην επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου, ένα βασικό στοιχείο είναι ότι η θεραπεία που διευκολύνει την αφύπνιση (συσκευή αφυπνίσεως), είναι αποτελεσματική, αλλά απαιτεί μεγαλύτερη συνεργασία και κατανόηση εκ μέρους όλης της οικογένειας.

Επειδή η νυκτερινή ενούρηση είναι το αποτέλεσμα πολυουρίας και μειωμένης δυνατότητας αφυπνίσεως, η προοπτική η δεσμοπρεσσίνη να μην ελαττώνει μόνο τον όγκο των παραγομένων ούρων αλλά να διευκολύνει και την αφύπνιση απαιτεί επιπλέον διερεύνηση.

Πηγές:
www.minirin.com


0800-11-6464746 - Ανοικτή Γραμμή Πληροφοριών για τη Νυκτερινή Ενούρηση