Παιδικός διαβήτης: μία σφαιρική προσέγγιση

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) είναι μία εξελισσόμενη νόσος με συνεχείς μεταβολές τόσο σε ότι αφορά τον τύπο 1 όσο και τον τύπο 2. Επιπλέον τα τελευταία 10 χρόνια υπάρχει εξέλιξη όσον αφορά την κατανόηση του διαβήτη. Οι διάφορες μορφές διαβήτου δε θα πρέπει πλέον να αντιμετωπίζονται σαν εντελώς ξεχωριστές κατηγορίες.

O ΣΔ εξαρτάται από την αλληλεπίδραση δύο παραγόντων, της ανεπάρκειας ινσουλίνης και της αντίστασης σε αυτήν. Αμφότεροι είναι σημαντικοί στην παθογένεια του διαβήτη, αλλά η σχετική σημασία του καθενός διαφέρει σε κάθε τύπο της νόσου.

Στο ΣΔ τύπου 1 η καταστροφή των β-κυττάρων οδηγεί σχεδόν σε πλήρη ανεπάρκεια ινσουλίνης και κατ’ επέκταση σε διαβήτη, εντούτοις η επιπροστιθέμενη αντίσταση στην ινσουλίνη θα επηρεάσει την ποσότητα του φαρμάκου που απαιτείται για τη ρύθμιση της νόσου.

Στο ΣΔ τύπου 2 η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ο κύριος παράγων στην παθογένεση του διαβήτη αλλά η νόσος δεν θα εκδηλωθεί έως ότου υπάρξει σημαντική ανεπάρκεια ινσουλίνης. Αυτό συμβαίνει όταν το β-κύτταρο δεν είναι πλέον ικανό να εξακολουθήσει την υπερέκκριση ινσουλίνης ώστε να υπερνικήσει τα αποτελέσματα της αντίστασης σε αυτήν.

Στο ΣΔ τύπου 2 ένα ενδιάμεσο διάστημα ελέγχου της νόσου μπορεί να επιτευχθεί είτε ενισχύοντας την έκκριση ινσουλίνης (χρησιμοποιώντας υπογλυκαιμικούς από το στόμα παράγοντες), είτε μειώνοντας την αντίσταση στην ινσουλίνη (με απώλεια βάρους και άσκηση, ή με φαρμακευτική αγωγή προς μείωση της παραγωγής ηπατικής γλυκόζης ή προς αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη).

Η σταδιακή εξέλιξη του β-κυττάρου στην αδυναμία έκκρισης επαρκούς ινσουλίνης σηματοδοτεί το τέλος της περιόδου κατά την οποία είναι αποτελεσματικά τα από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα στο ΣΔ τύπου 2 και είναι απαραίτητη η έναρξη σταδιακής χορήγησης ινσουλίνης.

Οι έννοιες της ανεπάρκειας ινσουλίνης και της αντίστασης σε αυτήν και ο ρόλος της καθεμίας, οδήγησε σε πληρέστερη κατανόηση των παραγόντων που συμβάλλουν στη γένεση τους.

Για παράδειγμα οι παρακάτω παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στην ανεπάρκεια ινσουλίνης: μειωμένη αναγέννηση β-κυττάρων, μειωμένη λειτουργικότητα β-κυττάρων σε μιτοχονδριακά ελλείμματα, αυτοσωματικές επικρατούσες γενετικές διαταραχές των β-κυττάρων: τα ποικίλα MODY σύνδρομα (Διαβήτης ωριμότητας εμφανίσεως στους νέους).

Από την άλλη πλευρά, η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να οφείλεται: στην παχυσαρκία, στον καθιστικό τρόπο ζωής, στην εγκυμοσύνη, σε φυλετικές διαφοροποιήσεις της αντίστασης στην ινσουλίνη, στο χαμηλό ή υψηλό βάρος γέννησης, στο άγχος, στις λοιμώξεις, στην υπερκατανάλωση υδατανθράκων και λιπών.

Ο ΣΔ θα εκδηλωθεί, όταν σημαντική ανεπάρκεια ινσουλίνης από οποιονδήποτε λόγο συνδυασθεί με σοβαρή αντίσταση στην ινσουλίνη οποιασδήποτε αιτιολογίας.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1

Οι ταξινομήσεις του ADA και του ΠΟΥ για το ΣΔ 1 περιλαμβάνουν τόσο τον αυτοάνοσο τύπου όσο και τον μη αυτοάνοσο. Ο αυτοάνοσος διαβήτης τύπου 1 παραμένει η κλασική μορφή ΣΔ της παιδικής ηλικίας.

Τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα με τα οποία κάνει την εμφάνισή της η νόσος είναι η γρήγορη απώλεια βάρους, η υπερβολική απώλεια ούρων, η εκσεσημασμένη δίψα, ο λήθαργος και, εφόσον η διάγνωση δεν τεθεί εγκαίρως, ο θάνατος από κετοοξώση.

Στις ανεπτυγμένες χώρες η διάγνωση σπάνια διαφεύγει οπότε και το ποσοστό αρχικής εμφάνισης του διαβητικού παιδιού με κετοξέωση είναι μικρότερο από 25%. Σε χώρες όμως με πτωχό σύστημα υγείας, τα παιδιά πιθανά πεθαίνουν από κετοξέωση ενώ θεωρείται ότι πάσχουν από απλή γαστρεντερίτιδα και άρα παραμένουν αδιάγνωστα.

Υπάρχει τεράστια διαφορά (τουλάχιστον 400πλάσια) σε ό,τι αφορά τα ποσοστά επίπτωσης του ΣΔ τύπου 1, με τα υψηλότερα ποσοστά να παρατηρούνται στην Φινλανδία (άνω των 45 περιπτώσεων ανά 100.000 παιδιών ηλικίας κάτω των 15 ετών) και τα χαμηλότερα στην Κίνα, την Ιαπωνία και τμήματα της Νότιας Αμερικής.

Οι λόγοι αυτής της διαφοράς παραμένουν άγνωστοι, αν και φαίνεται ότι σε μεγάλο μέρος τους είναι περιβαλλοντικοί.

Σε πολλές περιοχές του κόσμου η επίπτωση του ΣΔ 1 αυξάνεται κατά 2-5% ανά έτος. Αυτό μεταφράζεται σε μία αύξηση της επίπτωσης κατά 50% σε περίπου μία δεκαετία, καθιστώντας την την πιο συχνή ενδοκρινολογική νόσο της παιδικής ηλικίας.

Σε κάποιες χώρες μάλιστα μια ακόμη μεγαλύτερη αύξηση του διαβήτη παρατηρήθηκε στις πολύ μικρές ηλικίες (κάτω των 5 ετών). Στο Κουβέιτ, η νόσος είχε επίπτωση μικρότερη από 3 περιπτώσεις ανά 100.000 στην αρχή της δεκαετίας του 80, αλλά τώρα έχει αυξηθεί στις 20 περιπτώσεις ανά 100.000.

Επιπλέον ο αυτοάνοσος διαβήτης είναι πλέον γνωστό ότι συμβαίνει και σε ομάδες μεγαλύτερων ηλικιών: λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης των ενηλίκων (LADA).

Η αιτία του ΣΔ τύπου 1 παραμένει ένα μυστήριο. Οι ενδείξεις ότι πρόκειται για αυτοάνοσο διαβήτη στη συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών είναι πολύ ισχυρή, αλλά οι εκλυτικοί παράγοντες απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση. Πιθανά περιλαμβάνουν μια μεγάλη ποικιλία κοινών εντεροϊων, χημικών, τροφών όπως το γάλα αγελάδας ακόμη και το άγχος της σύγχρονης ζωής.

Μια άλλη θεωρία υποστηρίζει το ρόλο της μειωμένης πλέον έκθεσης του ανθρώπινου οργανισμού σε ιούς, με δεδομένη τη βελτίωση των κανόνων υγιεινής, κάτι που οδηγεί στην ενεργοποίηση λιγότερων αμυντικών μηχανισμών σε σχέση με παλαιότερα.

Όποιοι και αν είναι οι εκλυτικοί παράγοντες, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα άτομα που κληρονομούν ορισμένα γονίδια (πχ. HLA DR3 και HLA DR4) έχουν αυξημένο κίνδυνο, ενώ άλλα γονίδια (πχ. HLA DR2) υποδηλώνουν μειωμένο κίνδυνο.

Εντούτοις, η αύξηση του ΣΔ τύπου 1 δεν μπορεί να εξηγηθεί από απλή αλλαγή στους γενετικούς παράγοντές και πιθανά να οφείλεται σε αδιευκρίνιστες περιβαλλοντικές επιδράσεις.

Οι μέθοδοι ελέγχου των παγκρεατικών αντισωμάτων μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικοί δείκτες για την μετέπειτα ανάπτυξη διαβήτη, πολλά χρόνια πριν την έναρξη της νόσου. Η πληροφορία αυτή οδήγησε στη διεξαγωγή ορισμένων ερευνητικών μελετών ώστε να διευκρινισθεί το κατά πόσο είναι εφικτή η πρόληψη της ανάπτυξης διαβήτη στα άτομα που κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού κινδύνου με βάση τον υψηλό τίτλο αντισωμάτων.

Πρόκειται για μεθόδους που περιλαμβάνουν τη χορήγηση υψηλών δόσεων νικοτιναμιδίου (μελέτη ENDIT στην Ευρώπη) ή μικρών ποσοτήτων ινσουλίνης (μελέτη DTP στην Αμερική). Μέχρι σήμερα πάντως, δεν υπάρχει καμία αποδεδειγμένη μέθοδος πρόληψης του διαβήτη στα άτομα που χαρακτηρίζονται από υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου.

Προβλήματα που αφορούν τα παιδιά με ΣΔ
Η αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 1 περιλαμβάνει την χορήγηση ινσουλίνης, το κατάλληλο διαιτολόγιο και εκπαίδευση σε ότι αφορά τη νόσο. Η νόσος του παιδιού έχει αντίκτυπο σε όλη την οικογένεια.

Μεγάλο μέρος του αυθορμητισμού της καθημερινής ζωής χάνεται στη ρουτίνα των προκαθορισμένων γευμάτων, των εξετάσεων αίματος, των ενέσεων και της επαγρύπνησης για τη διατήρηση των επιπέδων του σακχάρου εντός των επιθυμητών ορίων.

Οι ποικίλες διατροφικές συνθήκες και η ανάγκη για άσκηση που χαρακτηρίζουν τη φυσιολογική παιδική ηλικία, η τάση του παιδιού για 4 με 6 λοιμώξεις το χρόνο, οι ορμονικές αλλαγές της εφηβείας, όλα μετατρέπουν την πραγματοποίηση καλού ελέγχου του σακχάρου έναν ιδιαίτερα προκλητικό και κάποιες φορές ανέφικτο επίτευγμα.

Τα επαναστατικά εφηβικά χρόνια είναι ιδιαίτερα δύσκολα. Οι περισσότεροι έφηβοι προτιμούν να ξεχνούν ότι πάσχουν από διαβήτη. Δεν υπάρχει καμία άλλη νόσος στην ιατρική όπου οι γονείς πρέπει να λάβουν τόσες πολλές καθημερινές αποφάσεις για ένα φάρμακο που μπορεί να αποδειχθεί σωτήριο (ινσουλίνη), αλλά σε λανθασμένη δοσολογία μπορεί να βλάψει σοβαρά το παιδί τους.

Oι περισσότερες οικογένειες βιώνουν μια περίοδο θλίψης μετά τη διάγνωση του διαβήτη στο παιδί τους, σε παγκόσμιο επίπεδο. Σε κάποιους πολιτισμούς μάλιστα η νόσος μπορεί να αποδοθεί στη θέληση του θεού, να θεωρηθεί αποτέλεσμα προηγουμένων αμαρτιών ή απλά της μοίρας, πεποιθήσεις που επηρεάζουν την εξωτερίκευση των συναισθημάτων της οικογενείας.

Ο ρόλος των εκπαιδευτών του διαβήτη ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων χωρών, με πολλές υπηρεσίες υγείας να μην αντιλαμβάνονται τη σπουδαιότητα του έργου τους ή να μην έχουν την απαραίτητη κατάρτιση.

Ένα παιδί με τη νόσο έχει ολόκληρη ζωή μπροστά του να ζήσει με το διαβήτη. Παλαιότερα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το προσδόκιμο επιβίωσης μειώνεται κατά το 1/3. Έχει αποδειχθεί ότι η ανάπτυξη επιπλοκών σχετίζεται με το πόσο καλά ρυθμίζεται ο διαβήτης, αν και πρόσφατα εντοπισμένοι γενετικοί παράγοντες συμβάλλουν επίσης, προδικάζοντας υψηλό ή χαμηλό ποσοστό κινδύνου.

Η επίτευξη καλού ελέγχου επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων της δοσολογίας της ινσουλίνης, της συχνότητας των ενέσεων, της δυνατότητας για συχνή μέτρηση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα, την εξειδίκευση των ομάδων διαβήτη, της οικογενειακής σταθερότητας, κοινωνικοοικονομικών παραγόντων, της καλής διατροφής, της γενικής φυσικής κατάστασης του παιδιού.

Σε κάποιους πολιτισμούς η επίδραση της εναλλακτικής ιατρικής (τοπικοί θεραπευτές, θεραπείες με βάση την “πίστη” κλπ ) είναι συχνά τόσο ισχυρή ώστε τα παιδιά διακόπτουν περιοδικά την ίνσουλίνη και ακολουθούν αποκλειστικά “φυσικές θεραπείες”.

Τα παιδιά με ΣΔ που ζουν σε συνθήκες στέρησης και υποφέρουν πολύ. Η κακή ρύθμιση του σακχάρου τα καταδικάζει σε καταστρεπτικές επιπλοκές ήδη από τη έναρξη της ενηλίκου ζωής τους. Οι οικογένειες που αγωνίζονται για την επιβίωση τους στις αναπτυσσόμενες χώρες πιθανόν να έχουν να επιλέξουν ανάμεσα στην τροφή και τα φάρμακα του παιδιού τους.

Η φτώχεια δεν απαντάται μόνο σε αγροτικές περιοχές αλλά με αυξανόμενους ρυθμούς και σε φτωχογειτονιές στα προάστεια των μεγάλων πόλεων. Σε κάποιες φαινομενικά πλούσιες χώρες με καθολική κάλυψη υγείας για τους υπηκόους τους, οι μετανάστες και οι οικογένειές τους ενδέχεται να μη δικαιούνται καμία παροχή και να ζουν στη φτώχεια τους, παρά την ευημερία που τους περιβάλλει.

Σε κάποιες χώρες η ινσουλίνη μπορεί να αντιπροσωπεύει μεγάλο μέρος του μηνιαίου εισοδήματος του ανειδίκευτου βιοπαλαιστή και συνεπώς η καθημερινή μέτρηση του σακχάρου να είναι σχεδόν αδύνατη. Αν λοιπόν η δυνατότητα προμήθειας της ινσουλίνης τίθεται σαν ζήτημα, η διάγνωση του διαβήτη για αυτήν την οικογένεια μοιάζει με καταδίκη σε θάνατο.

Σε άλλες χώρες πάλι η ινσουλίνη μπορεί να χορηγείται δωρεάν στις δημόσιες κλινικές, αν και η ποικιλία της διαφέρει από μήνα σε μήνα και οι γρφειοκρατικές διαδικασίες να σημαίνουν αναμονή μίας ολόκληρης μέρας στην ουρά για να λάβει κάποιος το εβδομαδιαίο απόθεμα της ινσουλίνης.

Η κοινωνική επιρροή του διαβήτη ποικίλλει στις διάφορες χώρες. Σε τμήματα της Ινδίας ένα κορίτσι με διαβήτη είναι σχεδόν αδύνατο να παντρευτεί. Κάποια από αυτά τα κορίτσια εγκαταλείπονται και το ποσοστό θανάτων σε αυτά είναι πολύ υψηλότερο από ότι στα αγόρια.

Η σωστή αντιμετώπιση του διαβήτη είναι πάντα δύσκολη, αλλά σε μία χώρα με φτωχή παιδεία, λίγους εκπαιδευτές υγείας για το διαβήτη, μακρινές αποστάσεις και φτώχεια, ίσως να είναι και αδύνατη. Ο διαγνωσμένος σακχαρώδης διαβήτης είναι εξάλλου ακόμη ένας περιοριστικός παράγων σε ανεπτυγμένες χώρες, με δεδομένη την απαγόρευση συμμετοχής στα σχολικά αθλήματα ή τον αποκλεισμό από τα καλύτερα πανεπιστήμια.

Ο νέος αιώνας παρόλα αυτά προσφέρει περισσότερη ελπίδα παρά ποτέ στα παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη. Υπάρχει καλύτερη κλινική παρακολούθηση, μεγαλύτερο εύρος επιλογής από διαφόρους τύπους ινσουλίνης, διαφορετικός και πιό εύχρηστος τρόπος χορήγησης ινσουλίνης (σύριγγες, στιλό, προγεμισμένες σύριγγες μίας χρήσης, αντλίες), πιο αποτελεσματικός έλεγχος του σακχάρου, πιο αποτελεσματική ευρεία ενημέρωση και εκπαίδευση για το ΣΔ και για καλύτερη διατροφή.

Αυτά τα πλεονεκτήματα όμως, δεν είναι ισομερώς κατανεμημένα. Πολλά παιδιά αλλά και ενήλικες αντιμετωπίζουν ακόμη σοβαρά προβλήματα.

Οι απαιτήσεις των παιδιών με διαβήτη και των οικογενειών τους είναι οι ίδιες από όπου και αν προέρχονται: καλή ιατρική παρακολούθηση, σωστή διατροφή και αναγνώριση των ψυχοκοινωνικών αναγκών. Κάποιες χώρες το αντιμετωπίζουν με περισσότερη κατανόηση σε σχέση με άλλες, γεγονός παραμένει πάντως ότι ενώ οι λύσεις πρέπει να προσαρμόζονται στο συγκεκριμένο πολιτισμό, η κοινωνία πρέπει να συμβάλλει τα μέγιστα στη φροντίδα των νεοτέρων μελών της.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Στο παρελθόν τα παιδιά και οι έφηβοι θεωρείτο ότι αναπτύσσουν μόνο ΣΔ τύπου 1. Ενώ αυτή η υπόθεση ισχύει ακόμη για παιδιά προεφηβικής ηλικίας, είναι γεγονός ότι η “επιδημία” ΣΔ τύπου 2 που σαρώνει τον κόσμο, προσβάλλει πλεόν ομάδες όλο και μικροτερης ηλικίας.

Σε κάποιες χώρες όπως η Ιαπωνία, υπάρχουν 4 φορές περισσότεροι έφηβοι με ΣΔ τύπου 2 σε σχέση με το ΣΔ τύπου 1. Ο παλαιότερα επικαλούμενος διαβήτης της ωριμότητας, ΣΔ τύπου 2 είναι πλέον υπεύθυνος για το 1/3 των νέων διαγνώσεων στις κλινικές νεανικού διαβήτη στο πλείστο των Αμερικάνικων Πολιτειών.

Οι παιδίατροι και οι παθολόγοι, ειδικά στην περίπτωση που αντιμετωπίζουν εφήβους από συγκεκριμένες εθνικές ομάδες υψηλού κινδύνου, πρέπει να αναρωτιούνται αν ο έφηβος που μόλις εξέτασαν πάσχει από διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2.

Οι υπηρεσίες υγείας της Ιαπωνίας ήταν από τις πρώτες που συνειδητοποίησαν τη σημασία του διαβήτη τύπου 2 σε παιδιά σχολικής ηλικίας, μετά και την καθιέρωση του ελέγχου του σακχάρου στα ούρα στα λύκεια από το 1974. Τα δεδομένα τους τώρα δείχνουν τη σοβαρότητα του διαβήτη τύπου 2 στην εφηβεία με βάση το γεγονός ότι η συχνότητα των επιπλοκών του διαβήτη στους οφθαλμούς και τα άκρα δεν είναι μικρότερη από ότι στο ΣΔ τύπου 1.

Παρά το γεγονός ότι σπάνια αποτελεί αιτία θανάτου εφόσον μείνει χωρίς θεραπεία, οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές αυτής της μορφής διαβήτη είναι τόσο σοβαρές όσο και για τον τύπο 1.

Η παχυσαρκία, η δίαιτα πλούσια σε λιπαρά, η μειωμένη άσκηση, η αστικοποίηση και άλλες αλλαγές στον τρόπο ζωής φαίνεται ότι αποτελούν τους πλέον σημαντικούς παράγοντες στην επιδημιολογία του ΣΔ τύπου 2. Ποτέ πριν στην ιστορία του ανθρώπου το φαγητό δεν προσφερόταν τόσο απλόχερα, σε τόσους πολλούς λαούς, σε μορφές εξαιρετικά πλούσιες σε ενέργεια (υψηλή περιεκτικότητα σε σάκχαρα, υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος) και κατά τέτοιο τρόπο ώστε να διεγείρει όλες τις αισθήσεις.

Εκτός από την απλή “υπερφαγία”, η σημασία των γενετικών παραγόντων μπορεί να διαπιστωθεί με βάση το οικογενειακό ιστορικό διαβήτη που συνήθως έχουν οι ασθενείς. Ορισμένες φυλετικές ομάδες είναι σε υψηλό κίνδυνο. Αυτές συνήθως περιλαμβάνουν αυτόχθονες εθνικές ομάδες (πχ, Ινδιάνοι Πίμα στις ΗΠΑ και το Μεξικό, Αυστραλοί ιθαγενείς, οι Ινδιάνοι πρώτης γενιάς στις ΗΠΑ και τον Καναδά), όπως και ευρύτερες εθνικές ομάδες (Αφροαμερικάνοι, Ισπανοαμερικάνοι, Πολυνήσιοι και πολλές ασιατικές φυλές).

Η εκτεταμένη μετανάστευση οδήγησε στη διασπορά των ατόμων με γονίδια υψηλού κινδύνου σε όλο τον κόσμο. Τέλος, υπάρχουν κάποιες υποθέσεις ότι η φτωχή διατροφή της μητέρας που είναι ικανή να προκαλέσει ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης πιθανά να αφήσει μια κληρονομιά αναπρογραμματισμένων εμβρυϊκών κυττάρων και αυξημένη πιθανότητα ΣΔ τύπου 2 όταν η διατροφή γίνει άφθονη στη μετέπειτα ζωή του παιδιού.

Η αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2 στην εφηβεία είναι εξαιρετικά δύσκολη, γιατί απαιτούνται σημαντικές αλλαγές στον τρόπο ζωης. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα ίδια όπως και για το ΣΔ τύπου 2. Παρόλα αυτά, λίγα από αυτά έχουν ελεγχθεί ειδικά για τη χρήση τους σε εφήβους και τα περισσότερα έχουν άδεια για χορήγηση σε ενήλικες μόνο.

Η εξελισσόμενη επιδημία του ΣΔ τύπου 2 αφορά πλέον και την ηλικιακή ομάδα των εφήβων και τρόποι ώστε να υιοθετηθούν μακροπρόθεσμα αλλαγές στον τρόπο ζωής πρέπει να χρησιμοποιούνται ήδη από την παιδική ηλικία. Τα προβλήματα που συμβάλλουν στους ανθυγιεινούς τρόπους ζωής πάντως είναι συχνά κοινωνικά (πχ.

οικογενειακή αποσύνθεση λόγω υψηλών ποσοστών διαζυγίων, ανάγκη για εργασία και των δύο γονέων, η εγκατάσταση σε διαμερίσματα, η εξαφάνιση των παιδότοπων, η εξάπλωση των fast food, η χρήση των μέσων μαζικής μεταφοράς ή των ΙΧ κλπ).

Οι συνέπειες της αυξανόμενης επίπτωσης του ΣΔ τύπου 2 είναι τόσο σοβαρές ώστε απαιτείται μια πολυπαραγοντική αντιμετώπιση, όχι μόνο από τις υπηρεσίες υγείας αλλά και από την κοινωνία στο σύνολό της.