Η αντιμετώπιση της σπονδυλικής στένωσης

Η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση (ΟΣΣ) χαρακτηρίζεται από πόνο στη ράχη και κυρίως νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα με πόνο και κράμπες στα κάτω άκρα, δυσκολία στο βάδισμα και συχνά διαταραχές της ισορροπίας, αστάθεια και μουδιάσματα στα κάτω άκρα. Η πάθηση προκαλείται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην οσφυϊκή μοίρα με τη μορφή διογκωμένων μεσοσπονδύλιων δίσκων, οστεοφύτων γύρω από τις αρθρώσεις και υπερπλασία των συνδέσμων. Ο συνδυασμός αυτός προκαλεί σταδιακά στένωση στο σπονδυλικό σωλήνα με προοδευτική πίεση στα νεύρα. Η ΟΣΣ αποτελεί τη συνηθέστερη χειρουργική ένδειξη στη σπονδυλική στήλη, παρουσιάζεται συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και σπανίζει σε άτομα κάτω των 50 ετών. Καθώς ο πληθυσμός γηράσκει και ταυτόχρονα αποκτά όλο και υψηλότερες απαιτήσεις για έναν πιο δραστήριο τρόπο ζωής, η σπονδυλική στένωση κερδίζει ολοένα το ενδιαφέρον της παγκόσμιας ιατρικής κοινότητας.

Εικόνα 1. Μαγνητική τομογραφία μεγάλου βαθμού στένωσης.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης στοχεύει στην αφαίρεση των δομών που ασκούν πίεση στις νευρικές ρίζες (αποσυμπίεση). Η επέμβαση γίνεται ανοιχτά, ελάχιστα επεμβατικά ή και ενδοσκοπικά. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης πλεονεκτεί έναντι της μη χειρουργικής θεραπείας. Παρόλα αυτά λόγω μεθοδολογικών προβλημάτων και δυσκολιών, τα αποτελέσματα ήταν αμφίβολα.

Εικόνα 2. Ελάχιστα επεμβατική μικροχειρουργική αποσυμπίεση.

Εικόνα 3. Μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία όπου έχει γίνει άριστη αποσυμπίεση των νευρικών ριζών.

Η μη χειρουργική θεραπεία σε ορισμένες μελέτες έχει παρουσιάσει θετικά αποτελέσματα ενώ άλλες έρευνες έχουν δείξει ότι το όφελος της χειρουργικής θεραπεία μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Η σωματική δραστηριότητα σε στατικό ποδήλατο γυμναστικής μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να μειώσει την ανάγκη για επέμβαση. Επιπλέον, η ίδια η χειρουργική επέμβαση έχει θετική επίδραση εικονικού φαρμάκου (placebo) που μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα σε ορισμένες ασθένειες. Η συμπίεση νεύρων σε ορισμένους ασθενείς θεωρείται ότι προκαλεί μόνιμη βλάβη. Αποτελέσματα από νευροφυσιολογικές (ΝΦ) μελέτες έχουν δείξει σημαντικό ρόλο της νευροφυσιολογίας στη ΟΣΣ.

Προηγούμενες κλινικές μελέτες έχουν συμπεράνει ότι συχνά βελτιώνεται και ο πόνος στη μέση (οσφυαλγία) μετά από επέμβαση αποσυμπίεσης. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν επιπλέον και βελτιωμένη στάση σώματος (οβελιαία ισορροπία) μετά από αποσυμπίεση. Η προσθήκη σταθεροποίησης (σπονδυλοδεσία) στη χειρουργική αποσυμπίεση έχει συζητηθεί και μελετηθεί πολύ στο παρελθόν. Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι σε τυπικές περιπτώσεις στένωσης, η αποσυμπίεση και μόνο αρκεί, ακόμα και εάν υπάρχει ταυτόχρονη εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση.

Εικόνα 4. Μαγνητική τομογραφία στένωσης Ο4/5 με εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση.

Σκοπός των ερευνών ήταν πρώτα και κύρια να αξιολογήσουν εάν η χειρουργική επέμβαση με αποσυμπίεση δίνει καλύτερα αποτελέσματα από τη μη χειρουργική θεραπεία, με φυσιοθεραπεία στο στατικό ποδήλατο. Επιπλέον, να διερευνήσουν εάν ο βαθμός επίδρασης της στένωσης στις νευρικές δομές, όπως υπολογίζεται με ΝΦ μεθόδους, επηρεάζει το αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης. Εάν η ΝΦ εξέταση μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ώστε να προβλέψει ποιοι από τους ασθενείς έχουν τις προϋποθέσεις να επωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση, πολλοί ασθενείς θα μπορούσαν αποφύγουν το χειρουργείο και τους κινδύνους που αυτό συνεπάγεται.

Ακολουθούν επιγραμματικά τα συμπεράσματα των ερευνών:

Η χειρουργική επέμβαση με αποσυμπίεση οδηγεί σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη δομημένη φυσιοθεραπεία. Η βελτίωση δεν επηρεάστηκε από ενδεχόμενη καθυστέρηση (cross-over).
Δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι η νευροφυσιολογική εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επιλογή ασθενών για χειρουργική επέμβαση.
Η αποσυμπίεση οδηγεί σε καλύτερη στάση του σώματος και ασθενείς μπορούν να βαδίζουν χωρίς να χρειάζεται να σκύβουν προς τα εμπρός.
Στη σπονδυλική στένωση με ολίσθηση, η αποσυμπίεση δίνει καλά κλινικά αποτελέσματα με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών και μικρή συχνότητα πρόσθετων χειρουργικών επεμβάσεων.
Η αποσυμπίεση με ταυτόχρονη σπονδυλοδεσία αυξάνει τον κίνδυνο μιας νέας ακτινολογικής στένωσης δύο χρόνια μετά την επέμβαση.

Οι μελέτες περιέλαβαν και ανέλυσαν διεξοδικά συνολικά 723 ασθενείς. Οι έρευνες αφορούν σε δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες (randomized controlled trials– RCTs) και μία μελέτη σειράς (cohort): τη Μελέτη Σπονδυλικής Στένωσης της Ουψάλας (Uppsala Spinal Stenosis Trial – UppSten), τη Σουηδική Μελέτη Σπονδυλικής Στένωσης (Swedish Spinal Stenosis Study – SSSS), και τη Μελέτη Σπονδυλικής Στένωσης με Εκφυλιστική Σπονδυλολίσθηση.

Για αυτές μου τις έρευνες και το ακαδημαϊκό μου έργο στη Χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης, βραβεύτηκα τον Μάιο του 2023 στη Βιέννη της Αυστρίας, με το Χρυσό Βραβείο EFORT, στο μεγαλύτερο Ορθοπαιδικό συνέδριο στον κόσμο.