Αγγλικός όρος

acute respiratory distress syndrome

Ορισμός

Αναπνευστική ανεπάρκεια που χαρακτηρίζεται από προοδευτική υποξαιμία εξαιτίας σοβαρής φλεγμονώδους βλάβης που προκαλεί παθολογική διαπερατότητα της κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης. Οι κυψελίδες γεμίζουν με υγρό, το οποίο παρεμποδίζει την ανταλλαγή αερίων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορεί να οφείλεται σε κάποιο άμεσο τραυματισμό των πνευμόνων (π.χ. παρ' ολίγον πνιγμός, εισρόφηση γαστρικών οξέων, σοβαρή λοίμωξη των πνευμόνων) ή συστηματικές διαταραχές, όπως είναι το shock, η σηψαιμία, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), η εξωσωματική κυκλοφορία και να είναι αντίδραση σε πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος. Η εκτεταμένη βλάβη στην κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη ξεκινά με την συσσώρευση και την ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων και των μακροφάγων και την ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Οι κυτοκίνες, οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και οι άλλοι παράγοντες της φλεγμονής προκαλούν βλάβες στα τοιχώματα των τριχοειδών και των κυψελίδων, προκαλώντας διάχυτο φλεγμονώδες διάμεσο και κυψελιδικό οίδημα, ινώδες εξίδρωμα και μεμβράνες υαλίνης που παρεμποδίζουν την μεταφορά του οξυγόνου στο αίμα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Βασίζεται στο ιστορικό ενός πρόσφατου επεισοδίου που μπορεί να συσχετισθεί αιτιολογικά με την έναρξη του ARDS, την ύπαρξη μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος στην ακτινογραφία θώρακα και σταθερής υποξαιμίας στα αέρια αίματος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Η δύσπνοια και η ταχύπνοια ακολουθούνται από προοδευτική παρά τη χορήγηση οξυγόνου υποξαιμία, η οποία είναι και το χαρακτηριστικό του ARDS. Οι διάχυτες, ινώδεις διηθήσεις είναι δυνατόν να εντοπισθούν και με την ακτινογραφία του θώρακα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η ενδοτραχιακή διασωλήνωση, ο μηχανικός αερισμός με θετική τελοεκπνευ-στική πίεση, η συμπληρωματική παροχή οξυγόνου και η παροχή όγκων που κυμαίνονται από τα 6 μέχρι τα 12 ml/kg βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται και να αντιμετωπίζεται σε περίπτωση που εμφανίσει οξέωση, καρδιακή αρρυθμία, ΔΕΠ, τοξικότητα από το οξυγόνο, νεφρική ανεπάρκεια και σήψη.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η θνησιμότητα είναι υψηλή, περίπου 50-60%, ανάλογα με την έκταση του πνευμονικού ιστού που συμμετέχει και της ικανότητας διατήρησης επαρκούς ροής οξυγόνου στα ζωτικά όργανα. Μετά την υποχώρηση της φλεγμονής, ο πνευμονικός ιστός που έχει υποστεί βλάβη γίνεται ινώδης και είναι πιθανόν να εμφανισθεί χρόνια περιοριστική πνευμονοπάθεια. Η παρατεταμένη χορήγηση οξυγόνου περιεκτικότητας μεγαλύτερης από 50%, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υπολειμματικής πνευμονοπάθειας.

ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: Προκειμένου να προληφθεί το ARDS, θα πρέπει να παρακολουθείται η αναπνευστική λειτουργία των ασθενών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ARDS. Η αναγνώριση και η αντιμετώπιση των πρώιμων σημείων και συμπτωμάτων μπορεί να κρίνει την έκβαση της νόσου. Παρακολουθείται ο ρυθμός, το βάθος και η συχνότητα της αναπνοής και καταγράφονται οι όποιες αλλαγές. Η έναρξη του ARDS χαρακτηρίζεται από την έναρξη γρήγορου και επιπόλαιου τύπου αναπνοής. Ο ασθενής οξυμετράται συνέχεια για τυχόν αλλαγές. Εάν εκδηλωθεί shock και το αίμα απομακρυνθεί από την επιφάνεια του σώματος, με αποτέλεσμα την ψυχρότητα του δέρματος, οι τιμές του Ο που καταγράφονται από το οξύμετρο, δεν είναι πλέον αξιόπιστες., καθιστώντας αναγκαία την παρακολούθηση των αερίων του αίματος για τυχόν εμφάνιση αναπνευστικής οξέωσης (πρώιμα) ή μεικτής μεταβολικής και αναπνευστικής οξέωσης (αργότερα). Θα πρέπει να λαμβάνονται μια σειρά από ακτινογραφίες θώρακος προκειμένου να εκτιμηθεί η αμφοτερόπλευρη εξέλιξη της πύκνωσης του θώρακα. επίσης, ελέγχεται εάν υπάρχει εισολκή των θωρακικών τοιχωμάτων λόγω εισρόφησης, χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών και εκτιμάται ο βαθμός της δύσπνοιας. Παρακολουθείται το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς, η καρδιακή συχνότητα και ο ρυθμός, η αρτηριακή πίεση οι τιμές των αερίων του αρτηριακού αίματος (ABG), τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών του ορού, τα ευρήματα από την ακτινογραφία του θώρακα. Το ισοζύγιο των υγρών θα πρέπει να παρακολουθείται στενά με την μέτρηση της ενδοφλέβιας (IV) πρόσληψης υγρών και της απέκκρισης ούρων, όπως επίσης και με την μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, της πίεσης ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας· με την καθημερινή μέτρηση του βάρους του ασθενούς· και με τον έλεγχο τυχόν ύπαρξης περιφερικού οιδήματος. Διατηρείται η βατότητα των αεραγωγών του ασθενούς και συνεχίζεται η χορήγηση οξυγόνου με συνεχή θετική πίεση στους αεραγωγούς ή μηχανικό αερισμό με θετική τελο-εκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) από τον ειδικό σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού. Η κλασική παρακολούθηση ενός ασθενή που βρίσκεται υπό μηχανικό αερισμό περιλαμβάνει το αναπνευστικό του ψιθύρισμα, τις κινήσεις του τοιχώματος του θώρακα, τα ζωτικά του σημεία και τη γενική του κατάσταση, τις ρυθμίσεις και τη λειτουργία του αναπνευστήρα· την αναρρόφηση του ενδοτραχειακού σωλήνα και του στοματοφάρυγγα· καθώς και την εκτίμηση τυχόν αλλαγών στις τιμές οξυμετρίας και των AGB.

Η καρδιακή παροχή μπορεί να είναι μειωμένη εξαιτίας του ότι η ΡΕΕΡ αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση και μειώνει την φλεβική επιστροφή. Για αυτό το λόγο, οι ειδικοί θα πρέπει να παρακολουθούν την αρτηριακή πίεση, την αποβολή ούρων, την πνευματική κατάσταση, τις περιφερικές σφύ-ξεις και την πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας για να εκτιμηθεί η επίδραση του αναπνευστήρα θετικής πίεσης στην αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Ινστροπα φάρμακα χορηγούνται εάν μειωθεί η καρδιακή παροχή. Επίσης, παρακολουθούνται στενά τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης και ο κορεσμός του οξυγόνου, καθώς μπορεί να χρειασθεί μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων εάν η αιμοσφαιρίνη δεν επαρκεί για την μεταφορά του οξυγόνου. Η νοσηλεύτρια και ο ειδικός ιατρός αναζητούν σημεία και συμπτώματα κάποιου τραυματισμού λόγω αυξημένης πίεσης όπως είναι το υποδόριο εμφύσημα, ο πνευμοθώρακας, το πνευμομεσοθωράκιο (διαφυγή αέρα λόγω ρήξης των κυψελίδων που οφείλεται σε αυξημένη πίεση των αεραγωγών). Εάν υπάρχει μηχανικός αερισμός, τα ηρεμιστικά μπορούν να βοηθήσουν στο να ηρεμήσει ο ασθενής και να περιορισθεί ο κακός συντονισμός του ασθενούς με τον αναπνευστήρα. Οι ασθενείς θα πρέπει να υποστηρίζονται διαιτητικά από την αρχή προκειμένου να υποβοηθηθεί η αναγέννηση των πνευμονικών κυττάρων αλλά και να εξασφαλίζονται επαρκείς πρωτεΐνες για την έξοδο του ασθενούς από τον μηχανικό αερισμό. Η εντερική διατροφή είναι προτιμότερη από την παρεντερική, καθώς μειώνει τον κίνδυνο λοίμωξης. Μια δίαιτα πτωχή σε υδατάνθρακες συμβάλλει στη μείωση της μεταβολικής παραγωγής CO2 σε ασθενείς με ARDS που κατακρατούν CO2. Με την αντικατάσταση των υγρών, θα πρέπει να διατηρείται επαρκής κυκλοφορούν όγκος χωρίς να προκληθεί υπερυδάτωση, σύμφωνα με τις τιμές τις κεντρικής φλεβικής πίεσης. Η νοσηλευτική φροντίδα θα περιορίσει τα προβλήματα που μπορούν να προκύψουν λόγω της ακινησίας. Εάν ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε πρηνή θέση, θα πρέπει να είναι ενήμερο το προσωπικό ότι η λήψη αυτής της θέσης είναι εργώδης και ότι απαιτείται πολυάριθμο προσωπικό για να τοποθετήσει τον ασθενή σε πρηνή θέση. Για να μειωθεί η πίεση που ασκείται στους πνεύμονες από την καρδία και από στο μεσοθωράκιο, τοποθετείται γύρω από τον ασθενή μια συσκευή πρηνισμού, ο οποίος στη συνέχεια στρέφεται από 3 μέλη του προσωπικού από την κάθε πλευρά και ένα το οποίο βρίσκεται στην κορυφή της κλίνης και προσέχει ώστε να μείνει στη σωστή θέση ο ενδοτραχειακός σωλήνας, οι φλεβοκαθετήρες και οι υπόλοιπες συνδέσεις. Η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή και η αναπνευστική συχνότητα όταν ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση θα πρέπει να ελέγχονται προκειμένου να βρεθεί κάποια θέση που είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή. Θα πρέπει κάθε ώρα να αλλάζει η θέση της κεφαλής του ασθενούς προκειμένου να αποφευχθεί η νέκρωση του δέρματος του προσώπου και να φροντίζεται η υγιεινή του στόματος και η αναρρόφηση των αεραγωγών. Ο ασθενής θα πρέπει να επανατοποθετείται στην ύπτια θέση κάθε 6 ώρες. Θα πρέπει να εφαρμόζονται αυστηρά μέτρα αντισηψίας στο ρουχισμό, στον σωλήνα αναρρόφησης, στα χέρια και στη φροντίδα της υγιεινής του στόματος. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά για τυχόν εμφάνιση πυρετού, αλλαγής του χρώματος των πτυέλων και αύξησης του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων. Θα πρέπει να αξιολογείται η ανταπόκριση στη θεραπεία και να σημειώνονται οι παρενέργειες. Θα πρέπει να ενθαρρύνεται η οικογένεια να μιλάει στον ασθενή ακόμα και αν εκείνος δεν μπορεί να απαντήσει λεκτικά.

Οι ειδικοί θεραπευτές παίζουν ένα πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΑRDS. Εισάγουν τον ασθενή στον μηχανικό αερισμό σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού και παρακολουθούν τα αέρια αίματος και τις τιμές της οξυμετρίας για να βεβαιωθούν ότι τα επίπεδα του οξυγόνου είναι ικανοποιητικά. επίσης, ρυθμίζουν τον φυσιολογικό όγκο διακύμανσης, τη συχνότητα της αναπνοής και τα επίπεδα της PEEP προκειμένου να εξασφαλιστεί ικανοποιητική οξυγόνωση των ιστών. Επίσης, συμμετέχουν στο να εκτιμηθεί το πότε θα πρέπει ο ασθενής να εξέλθει από τον μηχανικό αερισμό, εκτιμώντας τακτικά την κατάσταση της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας του ασθενούς.

Συντομογραφία

ARDS