Παθήσεις παγκρέατος: Σύγχρονες θεραπείες και ρομποτική τεχνολογία

Το πάγκρεας είναι ένας μικτός αδένας με ενδοκρινή και εξωκρινή μοίρα. Την ενδοκρινή του λειτουργία οφείλει σε ομάδες κυττάρων γνωστές ως νησίδια, τα οποία παράγουν πλήθος σημαντικών ορμονών με κυριότερες την ινσουλίνη, το γλουκαγόνο, τη σωματοστατίνη και τη γαστρίνη. Ο ρόλος του στο πεπτικό σύστημα εξυπηρετείται από την εξωκρινή του μοίρα και συνίσταται στην έκκριση του παγκρεατικού υγρού, το οποίο περιέχει ένζυμα που συμμετέχουν στη διάσπαση και απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών από το λεπτό έντερο.

«Το πάγκρεας βρίσκεται στην άνω κοιλία, πίσω από το στομάχι, στην «αγκαλιά» του δωδεκαδακτύλου, στο σημείο όπου τελειώνει το στομάχι και αρχίζει το λεπτό έντερο. Αποτελείται από την κεφαλή, που βρίσκεται σε στενή επαφή με το δωδεκαδάκτυλο, το σώμα, και την ουρά, που ακουμπά στον σπλήνα. Τα παγκρεατικά ένζυμα συγκεντρώνονται στον παγκρεατικό πόρο, ο οποίος διατρέχει τον αδένα κατά μήκος και εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο, μαζί με τον χοληδόχο πόρο, στο φύμα του Vater», αναφέρει ο δρΙωάννης Κ. Κοζαδίνος, Διευθυντής Α’ Ρομποτικής Χειρουργικής Κλινικής του Metropolitan Hospital.

Συνήθεις παθήσεις του παγκρέατος

Παγκρεατίτιδα

Είναι η οξεία ή χρόνια φλεγμονή του οργάνου και είναι ποικίλης αιτιολογίας. Σε ό,τι αφορά την οξεία μορφή της, στον δυτικό κόσμο, συχνότερη αιτία είναι η χολολιθίαση, με δεύτερη τον αλκοολισμό.

Οξεία παγκρεατίτιδα

Αποτελεί σοβαρή νόσο, που παρουσιάζει πολλές και συστηματικές επιπλοκές όπως καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές πηκτικότητας και θρέψης μέχρι πολυοργανική ανεπάρκεια ή και σήψη, με τραγικές, για τον άρρωστο, συνέπειες. Ανάλογα με τη βαρύτητά της διακρίνεται σε ήπια, μέτριας βαρύτητας και βαριά.

Διάγνωση

Η υποψία της νόσου τίθεται από την κλινική εικόνα, που περιλαμβάνει:

• Κοιλιακό άλγος, συχνά μετά από λιπαρό γεύμα. Είναι χαρακτηριστική η περιγραφή του άλγους ως ζωστηροειδούς, που επεκτείνεται και στη ράχη και ανακουφίζεται σε γονατοαγκωνιαία θέση
• Διάταση (φούσκωμα) κοιλίας
• Έμετοι
• Αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων (ειλεός)
• Υπόταση, ανουρία (αναστολή διούρησης) έως και καταπληξία (σοβαρές καταστάσεις).

Απεικονιστικές διαγνωστικές εξετάσεις:

• Γενική αίματος, αμυλάση ορού και ούρων, δείκτες φλεγμονής, βιοχημικές εξετάσεις ήπατος, ειδικές εξετάσεις
• Υπέρηχος και αξονική τομογραφία.

Αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέτρα και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, αρκετά συχνά δε, απαιτείται εισαγωγή του ασθενούς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η χειρουργική παρέμβαση κρίνεται απαραίτητη σε προχωρημένα στάδια της νόσου. Πρόκειται για χειρουργικές επεμβάσεις που σκοπό έχουν τον καθαρισμό νεκρωμάτων και την παροχέτευση αποστημάτων σε ασθενείς σε βαριά κατάσταση, που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή. Χειρουργική παρέμβαση όμως απαιτείται και για την αντιμετώπιση των τοπικών επιπλοκών της νόσου.

Ποιες είναι οι τοπικές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας;

• Παγκρεατικές ψευδοκύστεις: Είναι κυστικοί σχηματισμοί με περιεχόμενο παγκρεατικό υγρό με ένζυμα. Η αντιμετώπισή τους είναι χειρουργική παροχέτευση.
• Παγκρεατικός ασκίτης: Είναι η πλήρωση της περιτοναϊκής κοιλότητας με παγκρεατικό υγρό. Μπορεί να προκαλέσει μεγάλη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και ποικίλα κλινικά συμπτώματα. Αντιμετωπίζεται με παροχετευτικές επεμβάσεις και ενδοσκοπικές τεχνικές.
• Παγκρεατικά συρίγγια: Είναι η ανάπτυξη άμεσης ή έμμεσης επικοινωνίας του παγκρεατικού πόρου με άλλα όργανα (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, λεπτό η παχύ έντερο). Αντιμετωπίζονται με ειδικές επεμβάσεις ανάλογα με το εμπλεκόμενο όργανο. Ας σημειωθεί ότι η οξεία παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε χολολιθίαση αντιμετωπίζεται οριστικά και μόνο με αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Με τον όρο αυτόν περιγράφεται μια χρόνια διαδικασία φλεγμονής του οργάνου που οδηγεί σε αλλοίωση της δομικής του σύστασης και σε λειτουργική του ανεπάρκεια. Συχνότερη αιτία στο δυτικό κόσμο είναι ο αλκοολισμός. Ο ασθενής με χρόνια παγκρεατίτιδα έχει 4 βασικά προβλήματα:

• Δύσκολα ρυθμιζόμενο σακχαρώδη διαβήτη
• Σύνδρομο δυσαπορρόφησης
• Χρόνιο πόνο
• Παγκρεατικό ασκίτη.

Η αντιμετώπισή της γίνεται συντηρητικά, με χορήγηση ινσουλίνης και συμπληρώματος παγκρεατικών ενζύμων. Ο παγκρεατικός ασκίτης και ο πόνος που δεν ρυθμίζεται με μη ναρκωτικά σκευάσματα αντιμετωπίζονται με διαφόρων τύπων επεμβάσεις. Πρέπει να τονιστεί ότι η μεταμόσχευση παγκρέατος είναι και αυτή στη φαρέτρα της σύγχρονης χειρουργικής, αν και όχι σε ευρεία εφαρμογή ακόμα.

Νεοπλασίες του παγκρέατος

«Το πάγκρεας αποτελείται από την ενδοκρινή και την εξωκρινή (όπως τις λέμε) μοίρα. Η εξωκρινής μοίρα είναι υπεύθυνη για την παραγωγή των πεπτικών ενζύμων που αποτελούν αυτό που αναφέρεται ως «παγκρεατικός χυμός» και είναι απαραίτητο στοιχείο για την πέψη. Η ενδοκρινής μοίρα παράγει πλήθος ορμονών όπως η ινσουλίνη και η γλυκαγόνη που αλληλένδετα ρυθμίζουν τα επίπεδα σακχάρου του αίματος, η σωματοστατίνη, το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, η γαστρίνη και αρκετές ακόμα, με εξειδικευμένες δράσεις», προσθέτει ο κ. Κοζαδίνος.

Ανάλογα με το σημείο εξόρμησης ενός όγκου στο πάγκρεας, αυτός χαρακτηρίζεται ως όγκος ενδοκρινούς ή εξωκρινούς μοίρας. Οι όγκοι της ενδοκρινούς μοίρας αρκετά συχνά είναι ορμονοπαραγωγοί, με αποτέλεσμα την εκδήλωση χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας ενώ, επίσης, συχνά αποτελούν επιμέρους στοιχείο ορισμένων κλινικών συνδρόμων (σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας). Η υποψία της διάγνωσής τους τίθεται από την κλινική ορμονική διαταραχή που προκαλούν και επιβεβαιώνεται με μέτρηση της συγκεκριμένης ορμόνης.

Συχνότερα συναντάμε τους εξής όγκους: Ινσουλίνωμα με κυρίως παραγόμενη ορμόνη την ινσουλίνη και κλινική εικόνα υπογλυκαιμίας. Γλουκαγόνωμα με κυρίως παραγόμενη ορμόνη τη γλυκαγόνη και κλινική εικόνα διαβήτου αλλά και χαρακτηριστικό νεκρωτικό εξάνθημα, σωματοστατίνωμα με κυρίως παραγόμενη ορμόνη τη σωματοστατίνη, η οποία δεν παράγει τυπική κλινική εικόνα. Γαστρίνωμα με κυρίως παραγόμενη ορμόνη τη γαστρίνη, η οποία προκαλεί με διάφορους μηχανισμούς την υπερέκκριση γαστρικού υγρού και εκδηλώνει εικόνα σοβαρών ελκών σε στομάχι, δωδεκαδάκτυλο και λεπτό έντερο καθώς και διάρροιες. Αρκετά δύσκολος είναι σε κάποιες περιπτώσεις ο εντοπισμός, η απεικόνιση δηλαδή του όγκου, καθώς, όχι σπάνια, πρόκειται για μικρούς όγκους. Για αυτό το λόγο, εκτός από τις κλασικές απεικονιστικές μεθόδους, χρησιμοποιούνται και σύγχρονες ειδικές τεχνικές όπως ειδικά σπινθηρογραφήματα, ενδοσκοπικοί και διεγχειρητικοί υπέρηχοι, ακόμα και αγγειογραφικές τεχνικές.

Θεραπεία τους είναι η εκτομή, είτε με εκπυρήνιση, εφόσον είναι δυνατόν, είτε με τυπική εκτομή του τμήματος του οργάνου που φέρει τον όγκο.

Όγκοι της εξωκρινούς μοίρας

Είναι αυτοί που εμφανίζονται συχνότερα. Δεν παράγουν κάποια ορμόνη, δεν έχουν τυπική εικόνα, αναπτύσσονται για αρκετό χρονικό διάστημα σιωπηλά, χωρίς αξιόλογα συμπτώματα και γίνονται κλινικά εμφανείς σε προχωρημένα στάδια.

Καλοήθεις όγκοι και κύστεις:

• Ορώδες κυσταδένωμα
• Βλεννώδες κυσταδένωμα
• IPMN.

Οι καλοήθεις όγκοι του παγκρέατος, εφόσον διαγνωστούν, αντιμετωπίζονται, ανάλογα με το μέγεθός τους, τη φύση τους και την εντόπισή τους πάνω στο όργανο, με μερική εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παγκρέατος.

Κακοήθεις όγκοι:

«Όταν αναφερόμαστε στον καρκίνο του παγκρέατος μιλάμε στην ουσία για το αδενοκαρκίνωμα. Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος παραμένει ακόμα και σήμερα από τους λιγότερο ιάσιμους καρκίνους.

Σε αυτό συμβάλλει το ότι συχνά διαγιγνώσκεται σε προχωρημένα στάδια, καθώς και το γεγονός ότι το όργανο γειτονεύει με μεγάλα αγγεία και δομές που πολύ γρήγορα διηθούνται από τη νόσο και καθιστούν ανεγχείρητο τον όγκο», επισημαίνει ο ιατρός.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

• Πόνος στο πάνω μέρος της κοιλιάς και της πλάτης
• Ίκτερος με κίτρινη χροιά του δέρματος και των ματιών, ούρα χρώματος σκούρου καφέ και κόπρανα άχρωμα
• Αδυναμία, λόγω της υπερκατανάλωσης θρεπτικών συστατικών από τα καρκινικά κύτταρα - ο οργανισμός στερείται βασικών στοιχείων και ενέργειας
• Ανορεξία
• Ναυτία και έμετοι, γιατί ο όγκος μπορεί να προκαλεί απόφραξη του δωδεκαδάκτυλου ή του λεπτού εντέρου
• Κατάθλιψη, που μπορεί κάποτε να είναι και το πρώτο σύμπτωμα της νόσου
• Θρομβοφλεβίτιδα, μεταναστευτική, χωρίς προφανή αιτιολογία, σε άτομα χωρίς εμφανή παθολογία.

Διαγνωστική προσπέλαση

Η διάγνωση τίθεται με απεικονιστικές κυρίως μεθόδους, δηλαδή με υπέρηχο και αξονική τομογραφία. Μαγνητική τομογραφία, MRI-MRA, MRCP, ERCP, ενδοσκοπικό υπέρηχο για λήψη βιοψιών και σταδιοποίηση ή αγγειογραφία μπορεί να απαιτηθούν για την αποσαφήνιση των ανατομικών σχέσεων του όγκου με πέριξ δομές και για το σχεδιασμό του χειρουργείου. Πολλές φορές απαραίτητη εξέταση είναι η απεικόνιση με PET – CT προκειμένου να πιστοποιηθεί η εξαιρεσιμότητα ή μη του όγκου και οι πιθανές μη ορατές μεταστάσεις. Η μόνη ελπίδα ίασης είναι η χειρουργική εξαίρεση του πάσχοντος τμήματος του οργάνου, μαζί με τους λεμφαδένες της περιοχής και όποια γειτονικά όργανα εμπλέκονται: δωδεκαδάκτυλο, σπλήνας, παχύ έντερο, στόμαχος.

Όγκοι που εντοπίζονται στην κεφαλή του παγκρέατος για να εξαιρεθούν απαιτούν την εκτομή αυτού του τμήματος του παγκρέατος καθώς και μέρους του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου, της χοληδόχου κύστης και τμήματος του χοληδόχου πόρου. Η επέμβαση αυτή είναι ευρύτερα γνωστή ως επέμβαση Whipple, και είναι από τα πιο απαιτητικά τεχνικά χειρουργεία. Για όγκους που εντοπίζονται στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος απαιτείται η εκτομή του αντίστοιχου τμήματος του οργάνου καθώς και σπληνεκτομή. Συχνά είναι απαραίτητη η συμπληρωματική θεραπεία (χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία).

Θεραπεία

«Ειδικό αντικείμενο ενδιαφέροντος αποτελεί πλην της κλασικής ανοικτής χειρουργικής (με τομές) κυρίως η Ρομποτική Χειρουργική με χρήση του συστήματος DaVinci. Συγκεκριμένα όλες οι χειρουργικές παθήσεις του παγκρέατος καλοήθεις και κακοήθεις πραγματοποιούνται ρομποτικά με τη μέγιστη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα», καταλήγει ο κ. Κοζαδίνος.