Νεότερες εξελίξεις στην πρόληψη και αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί την 4η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες καθώς προσβάλλει κάθε χρόνο περίπου 660.000 γυναίκες παγκοσμίως. Η υψηλότερη επίπτωση συναντάται στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου σημειώνεται το 95% των θανάτων από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Περισσότερες από τις 9 στις 10 περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σχετίζονται με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV).

Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ δρ Αγγελική Ανδρικοπούλου, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (παθολόγος, καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής), δρ Μαρία Καπαρέλου (παθολόγος - ογκολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (τ. πρύτανης ΕΚΠΑ, καθηγητής Θεραπευτικής - Ογκολογίας - Αιματολογίας, διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής) αναφέρουν ότι τα τελευταία έτη, η επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχει μειωθεί στις νεότερες ηλικίες λόγω του εμβολιασμού.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του CDC (Centers for Disease Control and Prevention) αλλά και την Εθνική Επιτροπή των εμβολιασμών ήδη από το 2008 συστήνεται ο εμβολιασμός των κοριτσιών και αγοριών στην ηλικία των 11 ή 12 ετών. Ο εμβολιασμός γίνεται σε δύο δόσεις με την πρώτη δόση να γίνεται σε ηλικία 11-12 ετών και την δεύτερη να γίνεται με διαφορά 6-12 μηνών. Πλέον, διαθέσιμο είναι και το 9-δύναμο εμβόλιο με την επωνυμία Gardasil 9 που καλύπτει εννέα τύπους του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (τύποι 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 και 58).

Οι έφηβοι και οι νεαροί ενήλικες που ξεκινούν τη σειρά εμβολίων αργότερα, σε ηλικίες 15 έως 26 ετών πρέπει να λάβουν τρεις δόσεις του εμβολίου. Η επίπτωση του τραχήλου της μήτρας μειώθηκε κατά 11% κάθε χρόνο τα έτη 2012 έως 2019 στις ηλικίες 20-24 κυρίως λόγω του εμβολιασμού. Ενδιαφέρον παρουσιάζει μελέτη που ανακοινώθηκε φέτος στο ASCO 2024 σύμφωνα με την οποία ο εμβολιασμός κατά του HPV μειώνει την επίπτωση όλων των σχετιζόμενων με τον HPV καρκίνων αλλά και του καρκίνου κεφαλής-τραχήλου και στους άντρες ηλικίας κάτω των 40 ετών. Στις γυναίκες αντίστοιχα φάνηκε όχι μόνο μείωση της επίπτωσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αλλά και όλων των HPV-σχετιζόμενων καρκίνων.

Αρχικά στάδια

Εάν ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας διαγνωσθεί σε αρχικά στάδια και περιορίζεται στον τράχηλο, η πενταετής επιβίωση φθάνει το 90%, ωστόσο η επιβίωση μειώνεται πολύ στα προχωρημένη στάδια. Οι σύγχρονες θεραπευτικές εξελίξεις οδήγησαν σε αύξηση της πενταετούς επιβίωσης κατά 30-35% ακόμη και στο στάδιο ΙΙΙ της νόσου όπου υπάρχει επέκταση στις γειτονικές δομές όπως το κατώτερο μέρος του κόλπου ή σε λεμφαδένες.

Η καθιερωμένη έως τώρα θεραπεία ήταν ο συνδυασμός χημειοθεραπείας με βάση την σισπλατίνη και ακτινοθεραπείας (εξωτερικής και βραχυθεραπείας). Πλέον μεγάλη εξέλιξη αποτελεί η προσθήκη της ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη στον συνδυασμό αυτό. Η προσθήκη της ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη στο συνδυασμό χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής κατά 30%.

Ιδιαίτερο όφελος είχαν οι ασθενείς πιο προχωρημένου σταδίου (ΙΙΙ-IVA) όπου η ανοσοθεραπεία μείωσε την πιθανότητα υποτροπής κατά 41%. Τον Ιανουάριο του 2024 εγκρίθηκε από τον FDA η προσθήκη της ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη στις ασθενείς αυτές η οποία λαμβάνεται ταυτόχρονα με την χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία και εν συνεχεία ως συντήρηση για περίπου 2 έτη.

Επίσης μία άλλη εξέλιξη που αλλάζει την θεραπευτική μας στον τοπικά προχωρημένο καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η μελέτη GCIG INTERLACE. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή η εισαγωγική χημειοθεραπεία με καρβοπλατίνη και πακλιταξέλη για έξι εβδομάδες πριν την έναρξη του συνδυασμού χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας μειώνει τον κίνδυνο για υποτροπή κατά 35% και τον κίνδυνο θανάτου κατά 39%. Αυτές οι δύο εξελίξεις αλλάζουν την καθιερωμένη έως τώρα θεραπεία για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Μελέτη

Επιπλέον, οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής αναφέρουν ότι στο ASCO 2024 ανακοινώθηκε μία ενδιαφέρουσα μελέτη φάσης 2 για τον πληθυσμό αυτό των ασθενών που «συνδυάζει» τις δύο αυτές μελέτες. Στη μελέτη αυτή χορηγήθηκε ο συνδυασμός εισαγωγικής θεραπείας με τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα σισπλατίνη και ταξάνη και με το ανοσοθεραπευτικό φάρμακο καμρελιζουμάμπη.

Στη συνέχεια, χορηγήθηκε χημειοακτινοθεραπεία και ανοσοθεραπεία ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης με ανοσοθεραπεία για ένα έτος. Εντυπωσιακό ήταν ότι 98% των ασθενών παρουσίασαν πλήρη ύφεση στους 3 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία ενώ το υπόλοιπο 2% παρουσίασε μερική ανταπόκριση. Λιγότερο από το 10% των ασθενών είχε υποτροπιάσει στο ένα έτος. Με τα νέα δεδομένα αυτά αλλά και με τις προαναφερθείσες μελέτες η ανοσοθεραπεία προστίθεται πλέον στην χημειοακτινοθεραπεία στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και εν συνεχεία ως θεραπεία συντήρησης και αποτελεί τη νέα καθιερωμένη θεραπεία.

Μία άλλη κατηγορία φαρμάκων που δεν είχε έως τώρα χρησιμοποιηθεί στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και έδειξε θετικά αποτελέσματα, είναι οι αναστολείς του υποδοχέα EGFR. Η προσθήκη του EGFR αναστολέα νιμοτουζουμάμπη στην σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία έδειξε σημαντική αύξηση του ποσοστού ανταπόκρισης από 74% στο 84% στους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η μελέτη αυτή ανακοινώθηκε επίσης στο ASCO 2024 και αποτελεί την πρώτη μελέτη φάσης 3 ενός EGFR αναστολέα στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Μεταστατική νόσος

Στη μεταστατική νόσο, η καθιερωμένη θεραπεία είναι ο συνδυασμός χημειοθεραπείας με πλατίνη και πακλιταξέλη με το αντιαγγειογενετικό φάρμακο μπεβασιζουμάμπη και ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη σε όλες τις ασθενείς που είναι PD-L1 θετικές. Με βάση την εξέλιξη αυτή, οφείλουμε να ελέγχουμε όλες τις ασθενείς για την έκφραση της πρωτεΐνης PD-L1 και να χορηγούμε ανοσοθεραπεία στις ασθενείς αυτές. Τελευταία σημαντική εξέλιξη στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα νέο ελπιδοφόρο φάρμακο, η τισοτουμάμπη βεντοτίνη (tisotumab vedotin).

Η τισοτουμάμπη βεντοτίνη αποτελεί μία συζευγμένη ένωση αντισώματος-φαρμάκου που στοχεύει τον ιστικό παράγοντα (tissue factor) στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων και μεταφέρει το κυτταροτοξικό φάρμακο απευθείας σε αυτά. Τα συζεύγματα αντισώματος-φαρμάκου αποτελούν μεγάλη εξέλιξη στην ογκολογία τα τελευταία έτη και έχουν δείξει αξιοσημείωτη αποτελεσματικότητα σε μία πληθώρα συμπαγών όγκων. Το νέο αυτό φάρμακο έλαβε έγκριση από τον FDA τον Απρίλιο του 2024 για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό υποτροπιάζοντα καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Η έγκριση βασίστηκε στη φάσης 3 innovaTV 301 που έδειξε μείωση κατά 30% του κινδύνου θανάτου και 33% του κινδύνου υποτροπής από τη χορήγηση τισοτουμάμπης βεντοτίνης. Στο ASCO 2024 παρουσιάστηκαν τα δεδομένα για τις επόμενες γραμμές θεραπείας και φάνηκε πως το 50% των ασθενών έλαβε και άλλη γραμμή θεραπείας και μάλιστα το 37% έλαβε ανοσοθεραπεία.

Η τισοτουμάμπη βεντοτίνη αποτελεί μία νέα ελπιδοφόρα επιλογή για τους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου τις μήτρας με όφελος τόσο ως προς τη συνολική επιβίωση και με μεγάλα ποσοστά ανταπόκρισης σε αυτόν τον προθεραπευμένο πληθυσμό. Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει και μία μικρή μελέτη φάσης 2 στον μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που ανακοινώθηκε στο φετινό ASCO. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή ένα νέο εμβόλιο, το ISA101b (peltopepimut-S) έναντι των ογκοπρωτεϊνών του ιου HPV χορηγείται σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία.

Σε ασθενείς με HPV-σχετιζόμενο μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ο συνδυασμός του εμβολίου με την ανοσοθεραπεία με σεμιπλιμάμπη έδειξε κλινικό όφελος σε ασθενείς με HPV-σχετιζόμενο μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ιδίως σε ασθενείς με υψηλή έκφραση PD-L1. Αν και μικρή μελέτη, παρουσιάζει δεδομένα για τη χρήση εμβολίων ως θεραπεία για συμπαγείς όγκους που αρχίζει να μελετάται όλο και περισσότερο. Στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που σχετίζεται σε μεγάλο ποσοστό με τον ιό HPV και υπάρχει θεραπευτικός στόχος μπορεί η χρήση εμβολίου να αποδειχθεί πολύ αποτελεσματική. 

Πηγές:
ΕΚΠΑ