Τους νέους και τους καπνιστές προτιμά η νόσος του Crohn

Άτομα όλο και μικρότερης ηλικίας προσβάλλουν τα τελευταία χρόνια τα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, όπως είναι η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα.

Η Νόσος του Crohn (ΝC) εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, κυρίως μεταξύ των 15 και 40 χρόνων, είναι πιο συχνή στις γυναίκες και εμφανίζεται κυρίως στους καπνιστές. Πρόκειται για ένα χρόνιο νόσημα που επιβαρύνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και συνδέεται με σοβαρές επιπλοκές και αυξημένη συννοσηρότητα (συρρίγγια) που αν δεν αντιμετωπιστούν σωστά μπορεί να οδηγήσουν τον ασθενή στο χειρουργείο.

Νόσος Crohn

Οι ασθενείς που πάσχουν από νόσο του Crohn, ανέφεραν σε συνέντευξη τύπου ο Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής Γ.Ν.Θεσσαλονίκης ‘Γ. Παπανικολάου’ και Πρόεδρος Ε.Γ.Ε. (Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας) κ. Γ. Κητής, ο Διευθυντής Α' Γαστρεντερολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α ‘Ευαγγελισμός’ κ.

Γ.I. Μάντζαρης και ο Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης κ. Ι. Κουτρουμπάκης, θα πρέπει να γνωρίζουν ότι τα νοσήματα αυτά θα τους συνοδεύουν για όλη τη ζωή τους. Η σοβαρότητα και η εξέλιξη της νόσου όμως, διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή.

Μερικοί μπορεί να εμφανίζουν πολύ ήπια συμπτώματα με αραιές εξάρσεις, ενώ άλλοι υποφέρουν από πολύ σοβαρά και συχνά επεισόδια, μερικά από τα οποία χρειάζονται νοσοκομειακή αντιμετώπιση ή και χειρουργική αντιμετώπιση.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Επιδημιολογικές μελέτες από Ευρώπη και Βόρειο Αμερική δείχνουν ότι η νόσος του Crohn προσβάλει περίπου 50 άτομα ανά 100.000 του πληθυσμού. Ο αριθμός νέων περιπτώσεων ανά έτος ποικίλει από 1 έως 10 για 100.000 του πληθυσμού σε διαφορετικές περιοχές.

Στη χώρα μας δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία που να αφορούν το σύνολο του πληθυσμού, δεδομένα όμως από την Ήπειρο και την Κρήτη δείχνουν παραπλήσια επιδημιολογικά χαρακτηριστικά με τις ανεπτυγμένες χώρες της Δύσης.

Τα αίτια που τις προκαλούν

Αν και η αιτιολογία των εντερικών αυτών νόσων παραμένει ακόμα άγνωστη υπάρχει η εμπειρία μακροχρόνιας έρευνας που επιτρέπει κάποια θεώρηση της παθογένεσης αυτών. Η υπόθεση που επικρατεί σήμερα είναι ότι η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος Crohn είναι ετερογενείς παθήσεις πολυπαραγοντικής αιτιολογίας στις οποίες γενετικοί και περιβαλλοντολογικοί παράγοντες αλληλεπιδρούν με αποτέλεσμα την πρόκληση της νόσου.

Παρότι δεν χαρακτηρίζονται ως κληρονομικά νοσήματα, πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντερική νόσο έχουν τριπλάσια έως εικοσαπλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν και αυτοί τη νόσο συγκριτικά με συγγενείς ατόμων χωρίς ιστορικό.

Η μεγάλη αύξηση όμως της συχνότητας των νόσων αυτών σε σχετικά μικρό διάστημα συνηγορεί υπέρ της σημαντικής επίδρασης παραγόντων του περιβάλλοντος, όπως ιοί ή βακτήρια, το κάπνισμα, η λήψη αντιρευματικών φαρμάκων, η προσθήκη συντηρητικών στις τροφές, διάφοροι άλλοι διαιτητικοί παράγοντες, οι συνθήκες υγιεινής και ενδεχομένως το stress.

Οι παράγοντες αυτοί σε άτομα με προδιάθεση προκαλούν τη μειονεκτική ή και λανθασμένη, για άγνωστους λόγους, αντίδραση του αμυντικού (ανοσολογικού) συστήματος του οργανισμού. Ο ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων είναι αμφίβολος, αλλά πιθανότατα είναι ένας παράγοντας που συμβάλει για υποτροπή ήδη εγκατεστημένης νόσου.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η νόσος Crohn μπορεί να προσβάλει ολόκληρο τον πεπτικό σωλήνα από το στόμα μέχρι και τον πρωκτό. Οι τρεις κύριες ανατομικές θέσεις εντοπίσεως της νόσου αφορούν το λεπτό έντερο (30%), το λεπτό και το παχύ έντερο συγχρόνως (30-40%) και τέλος, το παχύ έντερο μόνο (20-30%).

Τα συχνότερα συμπτώματα της νόσου Crohn είναι οι διαρροϊκές κενώσεις, ο κοιλιακός πόνος και η απώλεια βάρους. Μερικές φορές υπάρχει επίσης πυρετός, ναυτία ή έμετοι.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση της Νόσου Crohn

Οι θεραπευτικοί στόχοι στη νόσο Crohn περιλαμβάνουν:

• Βελτίωση της ποιότητας ζωής και επαγωγή ταχείας ύφεσης
• Κλινική ύφεση χωρίς στεροειδή
• Αποφυγή του χειρουργείου και μείωση των νοσηλειών
• Πρόληψη της θνητότητας που οφείλεται στην ασθένεια
• Επίτευξη και διατήρηση της επούλωσης του βλεννογόνου
• Η επούλωση του βλεννογόνου συνδέεται άμεσα με τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή μακροχρόνια, καθώς επίσης και με τη μείωση των νοσηλειών και των χειρουργείων.

Η φαρμακευτική αγωγή έχει τρεις άξονες: να αντιμετωπίζονται οι κρίσεις της νόσου, να διατηρείται η ύφεση για μεγάλα διαστήματα και, τέλος, να αντικαθίστανται θρεπτικές απώλειες λόγω της νόσου. Τα κορτικοστεροειδή, δηλαδή η βουτεσονίδη σε ήπιες μορφές της νόσου και η κορτιζόνη για μορφές σοβαρές ή μέσης βαρύτητας είναι τα πρώτα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις κρίσεις ή εξάρσεις της νόσου για την επαγωγή της ύφεσης.

Τα κορτικοστεροειδή δεν είναι αποτελεσματικά για τη διατήρηση της ύφεσης και έχουν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνεπώς, η περίοδος της χορήγησής τους μπορεί να κυμαίνεται από μερικές εβδομάδες μέχρι μερικούς μήνες.

Η αζαθειοπρίνη, ένα ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της ύφεσης της νόσου μετά την επίτευξή της με κορτικοειδή. Η δράση της αρχίζει 2-6 μήνες μετά την έναρξη της χορήγησής της από του στόματος και είναι επιτυχής σε καλό ποσοστό ασθενών.

Η μακροχρόνια χρήση της πρέπει να παρακολουθείται τακτικά, γιατί έχει και αυτή σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ανάλογης αποτελεσματικότητας ανοσοκατασταλτικό φάρμακο είναι και η μεθοτρεξάτη.

Η σουλφασαλαζίνη και τα αμινοσαλικυλικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διατήρηση της ύφεσης, όταν η νόσος του Crohn προσβάλλει το παχύ έντερο, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικά από την αζαθειοπρίνη.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούμε με μεγάλη επιτυχία τους παράγοντες αντί -TNF (Tumor Necrosis Factor). Πρόκειται για αντισώματα της γενετικής μηχανικής, που σκοπό έχουν να εμποδίσουν την ανάπτυξη της φλεγμονής στο έντερο, διακόπτοντας την αυτοάνοση αντίδραση του αμυντικού συστήματος.

Τα φάρμακα χορηγούνται είτε ενδοφλέβια μια φορά κάθε 2 μήνες (Ιnfliximab), είτε υποδόρια μια φορά κάθε 2 εβδομάδες (Adalimumab), και είναι αποτελεσματικά τόσο για την επαγωγή, όσο και για τη διατήρηση της ύφεσης σε μακροχρόνια χορήγηση.

Νέα δεδομένα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου Crohn

Τα αποτελέσματα της μελέτης, SONIC μιας μελέτης ορόσημο στα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου, δημοσιεύτηκαν πρόσφατα στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό ‘New England Journal of Medicine’. Στη μελέτη έλαβαν μέρος ερευνητές από όλο τον κόσμο, μεταξύ αυτών και οι κκ.

Κητής, Μάντζαρης και Κουτρουμπάκης. Έλαβαν μέρος 508 άτομα που είχαν ενεργό νόσο Crohn.

Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν βλάβες στον βλεννογόνο κατά την αρχική εξέταση και δεν είχαν εκτεθεί προηγούμενα σε ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Στη συνέχεια, η θεραπευτική αγωγή τυχαιοποιήθηκε: 169 έλαβαν μονοθεραπεία με infliximab, 170 έλαβαν μονοθεραπεία με αζαθειοπρίνη, ενώ 169 έλαβαν συνδυασμό αγωγής με infliximab και αζαθειοπρίνη.

Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κολοσκόπηση κατά την έναρξη της έρευνας και επανεξετάστηκαν την 26η εβδομάδα με σκοπό να εξεταστεί η επίτευξη της επούλωσης του βλεννογόνου. Οι ασθενείς που συμμετείχαν ακόμα στην έρευνα κατά την 30η εβδομάδα είχαν σαν επιλογή να συνεχίσουν σε μία τυφλή επέκταση της μελέτης για 20 ακόμα εβδομάδες.

Ο κύριος στόχος της μελέτης ήταν ή επίτευξη κλινικής ύφεσης χωρίς στεροειδή στους 6 μήνες.

Η ομάδα των ασθενών που έλαβε συνδυασμένη αγωγή με Infliximab και αζαθειοπρίνη όσο και αυτή που έλαβε μονοθεραπεία με Infliximab, είχαν καλύτερα αποτελέσματα από αυτά της ομάδας που έλαβε μονοθεραπεία με αζαθειοπρίνη.

Πιο συγκεκριμένα η μελέτη SONIC απέδειξε ότι διπλάσιο ποσοστό ασθενών που έλαβαν το θεραπευτικό συνδυασμό με Infliximab και αζαθειοπρίνη παρουσίασαν ύφεση χωρίς τη χρήση στεροειδών μετά από 26 εβδομάδες, ενώ 50% περισσότεροι ασθενείς παρουσίασαν ύφεση με μονοθεραπεία Infliximab συγκριτικά με τη μονοθεραπεία αζαθειοπρίνης.

Τα αποτελέσματα παρέμειναν αμετάβλητα κατά τη διάρκεια της 50ης εβδομάδος, ενώ τα συνολικά αποτελέσματα παρουσιάζουν συγκρίσιμα δεδομένα ασφάλειας μεταξύ των τριών ομάδων.

Ιστορικά, τα άτομα που πάσχουν από τη νόσο του Crohn λαμβάνουν αγωγή με διαδοχική χορήγηση στεροειδών, κατόπιν αζαθειοπρίνη και στη συνέχεια μονοκλωνικά αντισώματα, όπως infliximab.

Η παρούσα κλινική μελέτη καταδεικνύει με σαφήνεια ότι οι θεραπευτικές στρατηγικές που βασίζονται σε infliximab είναι πιο αποτελεσματικές από τη χρήση της μονοθεραπείας με αζαθειοπρίνη.

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα δώσουν στους ιατρούς και τους ασθενείς τους περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο χρήσης των κατάλληλων φαρμάκων για την καλύτερη δυνατή αγωγή κατά της νόσου του Crohn. Για πρώτη φορά, έχουμε πιο μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για τα πλεονεκτήματα της συνδυασμένης αγωγής, που θα μας καθοδηγούν στην αγωγή των ατόμων που πάσχουν από τη νόσο του Crohn.