Νέα γρίπη: Οδηγίες για τους καρδιοπαθείς

Oι ασθενείς με χρόνιες καρδιαγγειακές παθήσεις ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου για νόσηση από γρίπη και την εμφάνιση επιπλοκών της.

Υπάρχουν 39 μελέτες, και μια πρόσφατη μετα-ανάλυση (Lancet Infectious Diseases- Οκτ. 2009) που συσχετίζουν τη νόσηση από γρίπη με εμφάνιση Οξέως Στεφανιαίου Συνδρόμου.
Το κλινικό όφελος του αντιγριπικού εμβολιασμού των καρδιοπαθών σε επίπεδο μείωσης νοσηρότητας/θνητότητας είναι επιβεβαιωμένο.

Για τον λόγο αυτό όλες οι μεγάλες διεθνείς Λοιμωξιολογικές και Καρδιολογικές Εταιρίες στις Κατευθυντήριες Οδηγίες τους (Guidelines) συνιστούν τον ετήσιο αντιγριπικό εμβολιασμό των καρδιοπαθών (από ηλικίας 6 μηνών και πάνω).

Νέα γρίπη Η1Ν1

Παρ' ότι οι ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο εξακολουθούν να βρίσκονται σε υψηλή θέση στη λίστα με τις ομάδες υψηλού κινδύνου, η επιδημιολογική κατανομή των μέχρι τώρα κρουσμάτων της γρίπης Η1Ν1 είναι κάπως ασυνήθιστη και διαφορετική από αυτήν της εποχικής γρίπης.

Βασική διαφορά είναι ότι το 80% περίπου των καταγεγραμμένων κρουσμάτων αφορά άτομα ηλικίας μικρότερης των 30 ετών, ενώ οι ηλικίες άνω των 65 ετών (στις οποίες συγκαταλέγεται η πλειοψηφία των καρδιοπαθών) αποτελούν μόνο το 2% του συνόλου.

Φαίνεται ότι οι ηλικιωμένοι έχουν μικρότερο κίνδυνο να νοσήσουν, πιθανώς λόγω διασταυρούμενης ανοσίας συνεπεία έκθεσης σε παλαιότερα στελέχη του ιού της γρίπης Α (π.χ. στελέχη της δεκαετίας του΄50), εάν όμως νοσήσουν έχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκής.

Ο τρόπος μετάδοσης της Η1Ν1 είναι ίδιος με της εποχικής γρίπης, η περίοδος επώασης όμως ίσως είναι λίγο μακρύτερη (3-4 ημέρες).

Σε ότι αφορά την κλινική εικόνα: η Η1Ν1 είναι μια ήπια νόσος, και υπολογίζεται ότι στο 50% των προβαλλομένων τα συμπτώματα απουσιάζουν.
Σε σχέση με την εποχική γρίπη, στην Η1Ν1 παρατηρούνται συχνότερα συνοδά γαστρεντερικά συμπτώματα (περίπου στο 24% των κρουσμάτων), ιδίως στις νεώτερες ηλικίες.

Υπολογίζεται ότι από τους ασθενείς της νέας γρίπης το 15% θα εμφανίσει κάποιου είδους επιπλοκή, αλλά μόνο για το 1-2% του συνόλου των κρουσμάτων θα απαιτηθεί Νοσοκομειακή νοσηλεία.

Τα ποσοστά είναι δύσκολο να υπολογιστούν λόγω της μη καταγραφής των περισσότερων κρουσμάτων.

Ως προς τη θνητότητα: μόνο το 53% από τους ασθενείς που κατέληξαν είχαν συνυπάρχουσα νόσο, ενώ φαίνεται ότι ομάδες με αναλογικά υψηλή θνητότητα είναι οι έγκυοι και τα άτομα με κακοήθη παχυσαρκία (ΒΜΙ>30). Από τους καρδιοπαθείς που νόσησαν από τον ιό Η1Ν1, επιπλοκή για την οποία χρειάστηκε νοσηλεία εμφάνισε ποσοστό 17% περίπου.

Πρακτικές οδηγίες

Κριτήρια διάγνωσης της γρίπης Η1Ν1 (Ecdc 4/2009)
1) Κλινικά (εμπύρετη οξεία αναπνευστική νόσος)
2) Εργαστηριακά (Επιβεβαίωση με RT-PCR, ή ορολογική εκ των υστέρων επιβεβαίωση της γρίπης)
3) Επιδημιολογικά (π.χ.

επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα. Είναι αυτονόητο ότι όσο εξαπλώνεται η νόσος στον γενικό πληθυσμό, το επιδημιολογικό κριτήριο γίνεται λιγότερο βοηθητικό).

Οι ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο (εξαιρείται η ανεπίπλεκτη ιδιοπαθής υπέρταση) σε περίπτωση που εμφανίσουν γριπώδη συνδρομή θα πρέπει να ελέγχονται με λήψη φαρυγγικού επιχρίσματος και αποστολή του σε εργαστήριο αναφοράς.

Η λήψη γίνεται σε κάθε εφημερεύον νοσοκομείο.
Τα νεότερα γρήγορα test για την γρίπη δεν υποκαθιστούν την PCR γιατί έχουν περιορισμένη ευαισθησία.

Σε υψηλή κλινική υποψία για νόσο από Η1Ν1

Άμεσα, μετά τη λήψη επιχρίσματος, θα πρέπει να δίνεται Αντιιική αγωγή (Οσελταμιβίρη 75mg x 2 ή Ζαναμιβίρη 2 εισπνοές των 5mg x 2) για 5 ημέρες, χωρίς να αναμένεται πρώτα το αποτέλεσμα του ελέγχου.

Το όφελος της αντιιικής αγωγής είναι μεγαλύτερο όσο νωρίτερα ξεκινήσει (οπωσδήποτε μέσα σε 48 ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων) και αν τελικά ο έλεγχος του φαρυγγικού επιχρίσματος είναι αρνητικός, η αντιιική αγωγή διακόπτεται.

Ανάλογα με την κλινική κατάσταση και την κρίση του γιατρού αποφασίζεται η εισαγωγή σε νοσοκομείο ή η παραμονή στο σπίτι. Στη δεύτερη περίπτωση πρέπει να υπάρχει στενή επίβλεψη των συμπτωμάτων και σε περίπτωση επιδείνωσης αναζήτηση άμεσα ιατρικής βοήθειας.

Συστήνεται η παραμονή στο σπίτι για 7 ημέρες ή 1 ημέρα μετά την πλήρη αποδρομή των συμπτωμάτων.

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται να μη διακόπτουν την αγωγή για την καρδιαγγειακή τους νόσο χωρίς να συμβουλευτούν τον γιατρό τους. Προσοχή σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 18 ετών που λαμβάνουν ασπιρίνη και πάσχουν από γρίπη λόγω της πιθανότητας του συνδρόμου Reye.

Σε περίπτωση που καρδιαγγειακός ασθενής έρθει σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα γρίπης Η1Ν1 είναι υποψήφιος για προφυλακτική αντιιική αγωγή (Οσελταμιβίρη 75mg x1 ή Ζαναμιβίρη 2 εισπνοές των 5mg x1 για 10 ημέρες).

Η απόφαση εξατομικεύεται ανάλογα με το profile κινδύνου του κάθε ασθενή. Καμία προφύλαξη δεν είναι 100% αποτελεσματική και ήδη έχουν περιγραφεί περιστατικά με ανθεκτικά στελέχη Η1Ν1 σε κάποιους ασθενείς που είχαν πάρει προφύλαξη.

Πρόληψη

Στις 25 Σεπτεμβρίου 2009 ανακοινώθηκε από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ότι δόθηκε έγκριση κυκλοφορίας σε εμβόλια για την πανδημική γρίπη Η1Ν1.

Οι ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο θα είναι από τους πρώτους που θα πρέπει να εμβολιαστούν, όμως πιθανότερο σενάριο είναι το επόμενο πανδημικό κύμα στην Ελλάδα να έρθει πριν τον μαζικό εμβολιασμό.

Συνοπτικά λοιπόν οι ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να εμβολιαστούν:

• Εμβόλιο εποχικής γρίπης όπως κάθε χρόνο
• Εμβόλιο έναντι πνευμονιόκοκκου (επαναλαμβάνεται ανά 5ετία στους <60 ετών)
• Εμβόλιο πανδημικής γρίπης Η1Ν1

Όσο για τους γιατρούς: τα δεδομένα αλλάζουν πολύ γρήγορα σε μια τόσο ρευστή κατάσταση όσο η σημερινή, και θα πρέπει να παραμένουμε ψύχραιμοι και ενημερωμένοι.

Πηγές:
Cdc (www.cdc.gov)
Ecdc (www.ecdc.europa.eu)
WΗΟ (www.who.int)
ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr)
Lancet Infectious Diseases
Circulation

Επιπλέον Πληροφορίες

• Εισήγηση Παρχαρίδη
• Εισήγηση Πυργάκη
• Οδηγίες σε καρδιοπαθείς για τη νέα γρίπη Η1Ν1