Eργαστηριακός έλεγχος του αίματος και ασφάλεια των μεταγγίσεων

Η μετάγγιση του αίματος και των προϊόντων του, αποτελεί για κάποια νοσήματα, όπως οι αιμοσφαιρινοπάθειες, μοναδική θεραπεία, ενώ για κάποια άλλα, όπως αιματολογικά και ογκολογικά νοσήματα, σοβαρές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μεταμοσχεύσεις, βαριά τραύματα κλπ., είναι βασική συμπληρωματική θεραπεία που γίνεται παράλληλα με άλλες θεραπευτικές πράξεις.

Μέχρι τη δεκαετία του 1980 το αίμα εθεωρείτο ασφαλές γιατί παρά τη σύνδεσή του με τη μετάδοση ορισμένων νοσημάτων όπως της ηπατίτιδας Β, η αντίληψη που επικρατούσε στον ιατρικό κόσμο ήταν ότι η ωφέλεια που παρεχόταν με τη μετάγγιση ήταν σημαντικότερη.

Επιπλέον, την περίοδο εκείνη είχαμε μεγάλη ανάπτυξη στην επεμβατική ιατρική, που η μετάγγιση αίματος ήταν αναγκαίος παράγοντας για την επιτυχία της. Στις αρχές της δεκαετίας του 1980 η εμφάνιση του AIDS και η σύνδεσή του με τη μετάγγιση ανέτρεψε τα δεδομένα, η εμπιστοσύνη των ιατρών και του κοινού για το αίμα κλονίστηκε σε μεγάλο βαθμό και παγκόσμια άρχισε να ασκείται πίεση στις Υπηρεσίες Αιμοδοσίας για λήψη μέτρων που θα καθιστούν ασφαλέστερη τη μετάγγιση.

Είναι γεγονός ότι η μετάδοση λοιμώξεων είναι εκείνη η επιπλοκή της μετάγγισης που δημιουργεί τη μεγαλύτερη ανησυχία του πληθυσμού, σε σχέση με όλες τις υπόλοιπες. Η απαίτηση για μηδενικό κίνδυνο της μετάγγισης, δημιουργεί την ανάγκη για συνεχή προσαρμογή των Υπηρεσιών Αιμοδοσίας παγκόσμια ούτως ώστε να εφαρμόζονται νέες τεχνικές και μέθοδοι που επιτρέπουν τον περιορισμό των επιπλοκών.

Στρατηγικές πρόληψης μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων με τη μετάγγιση

Επιλογή αιμοδότη. Αποτελεί το σημαντικότερο βήμα στην προστασία της υγείας, όχι μόνο των αιμοδοτών αλλά κυρίως των μεταγγιζόμενων ασθενών. Αποκλεισμός αιμοδοτών με ιστορικό κάποιων λοιμώξεων ή με τρέχουσα λοίμωξη, με συμπεριφορά επικίνδυνη για λοιμώδη νοσήματα όπως σεξουαλικές σχέσεις με πολλούς συντρόφους χωρίς προφύλαξη, χρήση τοξικών ουσιών, πρόσφατο τατουάζ κλπ., ιστορικό ταξιδιού σε χώρες ενδημικές για κάποια λοιμώδη νοσήματα ή καταγωγή από τις χώρες αυτές, βοηθά στην ασφάλεια της μετάγγισης.

Η επιλογή των αιμοδοτών από πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου, βοηθά, γιατί μειώνει τον κίνδυνο της ψευδώς αρνητικής εργαστηριακής εξέτασης του αίματος και επιπλέον ελαττώνει την πιθανότητα ο αιμοδότης να ευρίσκεται σε ‘περίοδο παραθύρου’ ενός λοιμώδους νοσήματος που οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν μπορούν να το ανιχνεύσουν σε περίπτωση πρόσφατης μόλυνσης.

Εργαστηριακός έλεγχος του αίματος για λοιμώδη νοσήματα μεταδιδόμενα με το αίμα

Ο εργαστηριακός έλεγχος κάθε μονάδας αίματος αποτελεί το πιο δραστικό προστατευτικό μέτρο για την πρόληψη μετάδοσης με τη μετάγγιση. Διαχρονικά παρατηρείται προσθήκη εξετάσεων που προσαρμόζονται στην επιστημονική πρόοδο και στην εμφάνιση νέων μολυσματικών παραγόντων.

Η πρώτη εξέταση που εφαρμόστηκε υποχρεωτικά τη δεκαετία του 1950 ήταν για την ανίχνευση της σύφιλης και συνεχίζεται μέχρι σήμερα. Το αυστραλιανό αντιγόνο για την ηπατίτιδα Β άρχισε να εφαρμόζεται από το 1971. Από το 1985, άρχισε ο έλεγχος για τον ιό του AIDS (HIV) προσδιορίζοντας αντισώματα για τον τύπο Ι και από το 1992, σε συνδυασμό για τους τύπους του ιού Ι και ΙΙ.

Από το 1988, άρχισε ο έλεγχος προσδιορισμού αντισωμάτων για τον ιό HTLV-Ι και από το 1997, σε συνδυασμό με τον ιό HTLV-ΙΙ. Το 1995, το αντιγόνο p24 για τον HIV-Ι προσετέθη σε συνδυασμό με τις εξετάσεις για τα αντισώματα HIVI/II και προκάλεσε κλείσιμο του παραθύρου στην ανίχνευση του AIDS, γιατί το αντιγόνο του ιού p24 εμφανίζεται νωρίτερα από τα αντισώματα.

Εξετάσεις μοριακής ανίχνευσης (NAT) για HIV-Ι και ηπατίτιδα C (HCV ) ξεκίνησαν το 1999, ενώ στις ΗΠΑ άρχισε ο έλεγχος με ΝΑΤ για τον ιό του Δυτικού Νείλου (WNV) από το 2003. Από το 2007 επίσης, στις ΗΠΑ άρχισε να εφαρμόζεται σε αρκετές περιοχές που υπάρχουν πολλοί ισπανόφωνοι μετανάστες από χώρες της Λατινικής Αμερικής, έλεγχος του αίματος για νόσο του ‘Chagas’.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις που εφαρμόζονται στον έλεγχο του αίματος, σαν βασική αρχή πρέπει να έχουν την άριστη ευαισθησία ώστε να μπορούν να ανιχνεύουν όλους τους αιμοδότες που είναι πραγματικά θετικοί σε ένα μολυσματικό παράγοντα, καθώς επίσης να έχουν και άριστη ειδικότητα ούτως ώστε να μην αποκλείονται πολλοί αιμοδότες αν έχουμε πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Αυτό είναι δύσκολο να επιτευχθεί και βλέπουμε ότι ενώ έχουμε πολύ μεγάλη ευαισθησία στις μεθόδους που χρησιμοποιούμε, που μπορεί να φθάνει και 100%, η ειδικότητα ποτέ δεν είναι 100% με αποτέλεσμα κάποιοι αιμοδότες να αποκλείονται χωρίς να είναι πραγματικά θετικοί σε κάποιο από τους μολυσματικούς παράγοντες για τους οποίους ελέγχονται.

Αν πάρουμε για παράδειγμα τις εξετάσεις για AIDS (HIV), οι διαγνωστικές μέθοδοι που εφαρμόζουμε έχουν μεγάλη ευαισθησία (100%), που σημαίνει ότι όλοι όσοι αιμοδότες έχουν αντισώματα για AIDS θα ανιχνευθούν, η ειδικότητα τους είναι περίπου 99.8% που σημαίνει ότι 2 στους 1.000 αιμοδότες που ελέγχονται δίνουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Ο υποχρεωτικός εργαστηριακός έλεγχος του αίματος, που σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες πρέπει να γίνεται, είναι ο έλεγχος προσδιορισμού του αυστραλιανού αντιγόνου για την ηπατίτιδα Β, αντισωμάτων για τους ιούς HIV Ι/ΙΙ, HTLV Ι/ΙΙ, ηπατίτιδα C (HCV) καθώς και για τη σύφιλη.

Η πρόοδος που έχει συντελεστεί στην εφαρμογή ορολογικών ανοσοενζυματικών μεθόδων στον έλεγχο του αίματος, έχει επιφέρει μια δραματική μείωση της μετάδοσης των παραπάνω μολυσματικών νοσημάτων με τη μετάγγιση.

Ιστορική αναδρομή εργαστηριακού ελέγχου του αίματος

• προ-1985: έλεγχος για σύφιλη και ηπατίτιδα Β (HBV).
• 1985-1989:αποτελεσματικότερος έλεγχος για την ηπατίτιδα Β, έλεγχος για HIV (ΑΙDS ) και HTLV.
• 1996: αποτελεσματικότερος έλεγχος για τον HIV με την προσθήκη ανίχνευσης και του αντιγόνου p24.
• 1999: εφαρμογή σε κάποιες χώρες μοριακών τεχνικών (NAT) για την ανίχνευση των ιών HIV και ηπατίτιδας C (HCV).
• 2004: εφαρμογή σε κάποιες χώρες μοριακών τεχνικών (NAT) για την ανίχνευση του ιού του Δυτικού Νείλου (WNV), εποχιακά, ανάλογα με την ύπαρξη κρουσμάτων.
• Σήμερα: σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες εφαρμογή μοριακών τεχνικών NAT που ανιχνεύουν ταυτόχρονα και τους τρεις ιούς HIV, HCV, HBV.

Υπολειπόμενος κίνδυνος μετάδοσης μολυσματικών νοσημάτων με τη μετάγγιση

Παρά τη μεγάλη πρόοδο που έχει γίνει με την εφαρμογή του ορολογικού ελέγχου, εν τούτοις διεθνώς αναφέρονται σποραδικά περιπτώσεις μετάδοσης με τη μετάγγιση των παραπάνω μολυσματικών παραγόντων. Οι αιτίες για αυτό είναι:

• Η αιμοληψία να έχει γίνει όταν ο αιμοδότης βρισκόταν σε ‘περίοδο παραθύρου’.
• Να πρόκειται για μόλυνση από ένα μεταλλαγμένο στέλεχος του ιού, που οι διαθέσιμες εργαστηριακές εξετάσεις δεν μπορούν να ανιχνεύσουν.
• Ο αιμοδότης μπορεί, σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, να μην εμφανίζει στο αίμα του κάποιο από τα αντιγόνα ή αντισώματα που κανονικά θα έπρεπε να εμφανίζει.
• Εργαστηριακά λάθη που αφορούν είτε ανθρώπινα λάθη, είτε σφάλματα μηχανημάτων, είτε μη σωστή εφαρμογή των εργαστηριακών εξετάσεων.

Από τις 4 παραπάνω αιτίες, ο μεγαλύτερος κίνδυνος για την ασφάλεια του αίματος είναι η αιμοληψία από αιμοδότες που ευρίσκονται στο ‘παράθυρο’ κατά τη διάρκεια μιας λοίμωξης. Η περίοδος του ‘παραθύρου’ εκτιμάται ότι ευθύνεται για περίπου 90% των περιπτώσεων μετάδοσης λοίμωξης με τη μετάγγιση (International organization Task Force on NAT Testing of Blood Donors, 2000).

Όταν αναφερόμαστε στην ‘περίοδο του παραθύρου’ εννοούμε το χρονικό διάστημα αμέσως μετά την έκθεση του ανθρώπου σε ένα μολυσματικό παράγοντα που μπορεί να είναι μολυσματικός αλλά δεν έχουμε κανένα δείκτη (αντιγόνο ή αντίσωμα) που να μπορεί να ανιχνευθεί με τις ορολογικές ανοσοενζυμικές μεθόδους που εξετάζεται το αίμα.

Για τα λοιμώδη που ελέγχεται το αίμα, το ‘παράθυρο’ είναι:

• Ηπατίτιδα Β (HBV): Η εμφάνιση του αυστραλιανού αντιγόνου γίνεται περίπου 56 ημέρες μετά τη μόλυνση.
• Ηπατίτιδα C (HCV): Η εμφάνιση αντισωμάτων γίνεται περίπου 70 ημέρες μετά τη μόλυνση.
• AIDS (HIV): Η εμφάνιση αντισωμάτων γίνεται περίπου 22 ημέρες μετά τη μόλυνση, ενώ η εμφάνιση του αντιγόνου p24 στις 16 ημέρες.

Nucleic Acid Technology (Nucleic Acid Amplification Testing) ΝΑΤ

Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1985 σαν PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION/ αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης) που εφαρμόστηκε σε όλους σχεδόν τους τομείς της Επιστήμης και ιδιαίτερα στην Ιατρική και τη Βιολογία. Η εφαρμογή της στον έλεγχο μολυσματικών παραγόντων περιλαμβάνει έναν αριθμό διαφορετικών τεχνολογιών που όλες οδηγούν στην ανίχνευση του γενετικού υλικού του παθογόνου παράγοντα.

Η ιστορική αναδρομή της ΝΑΤ στον εργαστηριακό έλεγχο του αίματος περιλαμβάνει την παρακάτω διαδρομή:

Η European Committee for Proprietary Medicinal Products απαίτησε από τον Ιούλιο του 1999 όλα τα προϊόντα πλάσματος που προέρχονται από κλασματοποίηση να είναι αρνητικά για HCV RNA με NAT. Από τον Απρίλιο του 1999 το Paul Erlich Institute στη Γερμανία επεξέτεινε τα παραπάνω και απαίτησε όλα τα προϊόντα αίματος να είναι αρνητικά για HCV RNA με NAT.

Οι ΗΠΑ και ο Καναδάς από τον Απρίλιο και τον Αύγουστο του 1999 αντίστοιχα, εφάρμοσαν τη ΝΑΤ για το AIDS (HIV) και την ηπατίτιδα C (HCV). Ακολούθησε τον Ιούλιο του 2000 η Αυστραλία. Η Ιαπωνία από τον Ιούλιο του 1999, εκτός από τους ιούς AIDS (HIV) και ηπατίτιδας C (HCV), προσέθεσε και τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV).

Αρχικά η εφαρμογή της ΝΑΤ στον έλεγχο του αίματος, λόγω της χρονοβόρας διαδικασίας και του κόστους, γινόταν σε δεξαμενές (pools) που προκύπτουν από την ανάμιξη αριθμού δειγμάτων αιμοληψιών που ποικίλλουν από 16 ως 512 αιμοληψίες.

Δηλαδή δείγματα από πολλές αιμοληψίες συνενώνονται και ελέγχονται συγχρόνως και εφόσον υπάρχει κάποιο θετικό αποτέλεσμα σε μια δεξαμενή στη συνέχεια γίνονται δεξαμενές από μικρότερο αριθμό δειγμάτων, προκειμένου να ευρεθεί ο μολυσματικός αιμοδότης.

Στη συνέχεια η ΝΑΤ εφαρμόστηκε και σε μονήρη δείγματα, δηλαδή το δείγμα από κάθε αιμοληψία ελέγχεται μόνο του. Σήμερα η μέθοδος ελέγχου, είτε σε δεξαμενές είτε σε μονήρη δείγματα, έχει γίνει πλήρως αυτοματοποιημένη και γίνεται ταυτόχρονος έλεγχος και για τους 3 ιούς, δηλαδή για Ηπατίτιδα Β (HBV), Ηπατίτιδα C (HCV) και AIDS (HIV).

Τα αποτελέσματα βγαίνουν σε σύντομο χρόνο ώστε να μην καθυστερεί η απελευθέρωση του αίματος για μετάγγιση. Ο έλεγχος σε μονήρη δείγματα σήμερα έχει αποδειχθεί ότι έχει μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με τον έλεγχο σε δεξαμενές, ιδιαίτερα για την Ηπατίτιδα Β.

Για το λόγο αυτό και όπου γίνεται ο έλεγχος σε δεξαμενές, μικραίνει ο αριθμός των δειγμάτων που συνενώνονται. Η διαφορά του ελέγχου του αίματος με ΝΑΤ σε σχέση με τον κλασικό ορολογικό έλεγχο του αίματος, συνίσταται στο ότι με τη ΝΑΤ ανιχνεύονται οι ίδιοι οι παθογόνοι μολυσματικοί παράγοντες (το γενετικό τους υλικό) που εμφανίζονται νωρίτερα στο αίμα από τη στιγμή της μόλυνσης σε σχέση με τις ορολογικές μεθόδους που ανιχνεύονται αντιγόνα ή /και αντισώματα που εμφανίζονται αργότερα.

Επομένως με τη ΝΑΤ επιτυγχάνεται το κλείσιμο του ‘παραθύρου’ και έχουμε τη δυνατότητα να ανιχνεύσουμε νωρίτερα ένα μολυσμένο αιμοδότη. Συγκεκριμένα :

• για την Ηπατίτιδα Β (HBV), ενώ η εμφάνιση του αυστραλιανού αντιγόνου γίνεται περίπου 56 ημέρες μετά τη μόλυνση η εμφάνιση του HBV DNA που ανιχνεύεται με ΝΑΤ γίνεται σε περίπου 33 ημέρες
• για την Ηπατίτιδα C (HCV), ενώ η εμφάνιση του αντισώματος γίνεται περίπου 70 ημέρες μετά τη μόλυνση η εμφάνιση του HCV RNA που ανιχνεύεται με ΝΑΤ γίνεται σε περίπου 10 ημέρες
• για το AIDS (HIV), ενώ η εμφάνιση αντισωμάτων γίνεται περίπου 22 ημέρες μετά τη μόλυνση και η εμφάνιση του αντιγόνου p24 στις 16 ημέρες, η εμφάνιση του HΙV RNA που ανιχνεύεται με ΝΑΤ γίνεται σε περίπου 11 ημέρες

O έλεγχος του αίματος με ΝΑΤ για την ηπατίτιδα Β έχει αναδείξει και νέα δεδομένα σε σχέση με τη λανθάνουσα μορφή της (occult HBV), όπου ενώ το Αυστραλιανό αντιγόνο είναι αρνητικό, εν τούτοις ο ιός υπάρχει στο αίμα που μπορεί να οδηγήσει σε μετάδοση με τη μετάγγιση.

Η ΝΑΤ σήμερα έχει εφαρμοσθεί στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου - κυρίως ως προς τους ιούς Ηπατίτιδα C (HCV) και AIDS (HIV) - ενώ σε άλλες χώρες και για την Ηπατίτιδα Β (HBV), ιδιαίτερα σε εκείνες που υπάρχει μεγάλη συχνότητα στον πληθυσμό.

Σύμφωνα με τελευταία δεδομένα από τις ΗΠΑ (Stramer SL, et al. Nucleic acid testing to detect HBV infection in blood donors. N Engl J Med 2011 Jan 20; 364:236-247) ευρέθηκε ότι 1 σε 153.952 αιμοληψίες ήταν επιβεβαιωμένα θετική με ΝΑΤ, δηλαδή δυνητικά μολυσματική, ενώ με ορολογικές εξετάσεις ήταν αρνητική.

Συγκεκριμένα είχαμε την ανίχνευση 1 περίπτωσης ηπατίτιδας C ανά 246.324 αιμοληψίες, 1 περίπτωση AIDS ανά 1.847.429 αιμοληψίες και 1 περίπτωση ηπατίτιδας Β ανά 410,540 αιμοληψίες. Από τα Ελληνικά δεδομένα που ανακοινώθηκαν από το Συντονιστικό Κέντρο Αιμοεπαγρύπνησης για τα έτη 2007-2009, σε σύνολο 1.506.232 αιμοληψιών η ΝΑΤ ανέδειξε 1 περίπτωσης ηπατίτιδας C ανά 376.558 αιμοληψίες, 1 περίπτωση AIDS ανά 753.116 αιμοληψίες και 1 περίπτωση ηπατίτιδας Β ανά 7.927 αιμοληψίες.

Στην Ελλάδα, όπως και στην Ιταλία, είχαμε σημαντική ανίχνευση περιπτώσεων λανθάνουσας ηπατίτιδας Β που δεν ανιχνεύονταν με τον έλεγχο του αυστραλιανού αντιγόνου. Εύλογα θα μπορούσε κανείς να αναρωτηθεί αν πρέπει να συνεχίζεται ο ορολογικός έλεγχος του αίματος ή θα μπορούσε να αντικατασταθεί από τον μοριακό έλεγχο με ΝΑΤ.

Από τα μέχρι τώρα δεδομένα αυτό δεν μπορεί να γίνει γιατί έχουμε περιπτώσεις όπου ο ορολογικός έλεγχος είναι θετικός, ενώ η ΝΑΤ είναι αρνητική. Η εφαρμογή της ΝΑΤ, παρά το γεγονός ότι μικραίνει σημαντικά το ορολογικά ‘σιωπηλό παράθυρο’ εν τούτοις δεν μηδενίζει τον κίνδυνο μετάδοσης με τη μετάγγιση κάποιου εκ των τριών ιών που ανιχνεύει.

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μετάδοσης AIDS (HIV) με αίμα που ήταν αρνητικό στη ΝΑΤ, ο έλεγχος όμως είχε γίνει σε δεξαμενές (pools) και όχι σε μονήρη δείγματα.

Συμπερασματικά, η ασφάλεια του αίματος για τον αναπτυγμένο κόσμο είναι σε πολύ υψηλό επίπεδο, αλλά δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι το αίμα δεν έχει απεριόριστες πηγές καθώς προέρχεται από τον άνθρωπο και ότι νέοι αναδυόμενοι κίνδυνοι μπορούν να συνδεθούν με αυτό.

Επομένως, θα πρέπει να υπάρχει πάντοτε επαγρύπνηση για την έγκαιρη αναγνώριση του κινδύνου και την άμεση λήψη μέτρων. Ενδεχομένως σε μερικά χρόνια η δυνατότητα εφαρμογής μεθόδων αδρανοποίησης παθογόνων και στα ερυθρά, όπως σήμερα γίνεται στο πλάσμα και τα αιμοπετάλια, σε συνδυασμό με τις νεότερες εργαστηριακές εξετάσεις να καταστήσουν ακόμη πιο ασφαλείς τις μεταγγίσεις.

Πηγές:
Δρ Ελευθερία Ζερβού, Διευθύντρια αιμοδοσίας Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων και υπεύθυνη αιμοεπαγρύπνησης ΒΔ Ελλάδος