Διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης, σακχαρώδης διαβήτης και θαλασσαιμικά σύνδρομα

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης χαρακτηρίζεται από χρόνια υπεργλυκαιμία με διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών που προκύπτουν από ελαττωματική έκκριση της ινσουλίνης ή μειωμένη δράση της ινσουλίνης ή και από τα δύο.

Σε πλήρη έκφραση, θα χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία νηστείας αλλά μπορεί να γίνει αντιληπτός και σε πρώιμα στάδια όπως αυτό της επηρεασμένης ανοχής στη γλυκόζη. Η κατάσταση αυτή πλέον καθορίζει αυτό που λέμε προ-διαβήτη.

Η διάγνωση του ΣΔ θα στηριχθεί στα κριτήρια όπως αυτά έχουν ορισθεί από τις διεθνείς εταιρείες όπως η Ευρωπαϊκή Εταιρεία μελέτης του Διαβήτη ( EASD ), η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ενδοκρινολογίας (AACE).

Τα κριτήρια αυτά είναι:

• Γλυκόζη νηστείας (8h τουλάχιστον νηστεία): 126 mgr/dl και πάνω, σε 2 τουλάχιστον μετρήσεις, ή
• Γλυκόζη πλάσματος 200 mgr/dl και πάνω, 2h μετά από χορήγηση p os 75gr διαλύματος γλυκόζης το πρωί (μετά από 10-16h τουλάχιστον νηστεία) ή
• Συμπτώματα υπεργλυκαιμίας (πολυουρία, πολυδιψία ή πολυφαγία) και γλυκόζη πλάσματος 200mgr/dl και πάνω, σε τυχαία μέτρηση, ή
• HbA1c > 6,5 % σε τουλάχιστον 2 μετρήσεις σε διαφορετική μέρα.

Ειδικότερα στη θαλασσαιμία, οι διαταραχές μεταβολισμού των υδατανθράκων με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, δεν είναι σπάνιες.

Η διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, είτε αυτή αφορά στη γλυκόζη νηστείας είτε στη μεταγευματική της τιμή, εμφανίζεται νωρίτερα από το Διαβήτη, ίσως από την πρώτη εφηβική ηλικία και σε συχνότητα 4-24%. Ο Διαβήτης εμφανίζεται αργότερα και σε συχνότητα 6,4-14,1%.

Η φυσική γήρανση του θαλασσαιμικού πληθυσμού σε συνδυασμό με τη «φύση» της νόσου αλλά και με τις περιβαλλοντικές επιδράσεις (τρόπος ζωής, παχυσαρκία, κλπ) κάνουν σήμερα το διαβήτη ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα. Στο γενικό πληθυσμό, είναι γνωστή η σχέση του με την αθηρωμάτωση των αγγείων και τη στεφανιαία νόσο.

Κάτι τέτοιο πριν λίγα χρόνια, φαινόταν παράξενο για θαλασσαιμικό πάσχοντα μιας και ελάχιστα περιστατικά έχουν αναφερθεί στην παγκόσμια βιβλιογραφία και αυτά ίσως να σχετίζονταν με τις ιδιομορφίες της νόσου (ενδιάμεσες μορφές θαλασσαιμίας, β θαλ/HbS).

Στο μέλλον όμως, η σχέση του διαβήτη στη θαλασσαιμία και της αθηρωματικής νόσου, σε συνδυασμό με τη γήρανση του πληθυσμού, θα αποτελέσει αντικείμενο διερεύνησης.

Η ομοιοστασία της γλυκόζης εξαρτάται τόσο από το ρυθμό εισόδου αυτής στη κυκλοφορία όσο και από το ρυθμό εξόδου. Σε φυσιολογικά άτομα, η φόρτιση με γλυκόζη θα προκαλέσει την έγκαιρη και ικανοποιητική έκκριση ινσουλίνης, από τα β- κύτταρα του παγκρέατος.

Η ινσουλίνη με τη σειρά της, θα σταματήσει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ αλλά ταυτόχρονα θα ενεργοποιήσει τους μηχανισμούς πρόσληψης της γλυκόζης από τους περιφερικούς ιστούς, όπως το ήπαρ και οι μύες. Επιπλέον η ίδια η γλυκόζη διατηρεί μια αυξημένη τάση πρόσληψης της από τους ιστούς (glucose effectiveness).

Σε καταστάσεις διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη ή σε Σακχαρώδη Διαβήτη, τα πράγματα περιπλέκονται: τόσο η παραγωγή της ινσουλίνης από το πάγκρεας όσο και η δράση της στην περιφέρεια διαταράσσονται. Επιπλέον, η γλυκόζη παύει να έχει αυτή την αυξημένη τάση να προσλαμβάνεται από τους ιστούς και παραμένει έτσι στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας αυτό που ονομάζεται γλυκοτοξικότητα.

Ας δούμε όμως ποια είναι τα κυριότερα αίτια που θα προκαλέσουν διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης με ή χωρίς διαβήτη, στα θαλασσαιμικά σύνδρομα. Ακόμα, ας δούμε τη «συμπεριφορά» της νόσου, πως την παρακολουθούμε και πως την προσεγγίζουμε θεραπευτικά.

Διαβήτης και σίδηρος - Fe:

Η συνεχής συσσώρευση του σιδήρου (Fe) στον οργανισμό παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα στη Θαλασσαιμία. Ακόμα και σε χώρες όπου εφαρμόζονται, σύμφωνα με τα ισχύοντα πρωτόκολλα, εντατικά σχήματα αποσιδήρωσης. Ήδη από την παιδική ηλικία, ο σίδηρος αρχίζει να συσσωρεύεται σε όργανα όπως το ήπαρ αλλά και το πάγκρεας.

Το ήπαρ θεωρείται το κύριο όργανο – στόχος στη δράση της ινσουλίνης. Η συσσώρευση του σιδήρου στο ήπαρ και η διαταραχή της φυσιολογικής δομής του οργάνου, θα προκαλέσει στην πορεία, συνεχώς αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσκολία δηλαδή της ινσουλίνης που φυσιολογικά παράγεται στα β- κύτταρα του παγκρέατος, να συνδεθεί με το υποδοχέα της στη κυτταρική μεμβράνη και να δημιουργήσει έτσι, δύο βασικές λειτουργίες: την είσοδο της γλυκόζης στο ηπατικό κύτταρο αλλά και την αναστολή της παραγωγής γλυκόζης από αυτό.

Αν δεχτούμε τη σχέση που υπάρχει ανάμεσα στο T2* του ήπατος και στο συνολικό σωματικό σίδηρο, είναι ξεκάθαρο πως η αντίσταση στην ινσουλίνη εξαρτάται από το σωματικό σίδηρο γενικά.

Επιπλέον, η αυξημένη συσσώρευση σιδήρου στο πάγκρεας σε συνδυασμό με το χρόνιο οξειδωτικό stress θα προκαλέσει ‘απώλεια’ παραγωγής και έκκρισης της ινσουλίνης.

HCV και Διαβήτης:

Η σχέση της χρόνιας HCV λοίμωξης και του διαβήτη είναι τόσο στενή, ώστε να θεωρείται ως «μεταβολική διαταραχή». Έχει αποδειχτεί πως αντίσταση στην ινσουλίνη θα εμφανίσει το 32%-35% των ασθενών με χρόνια HCV, ενώ διαβήτη θα παρουσιάσουν έως και το 50% των ασθενών με HCV που βρίσκονται σε κιρρωτικό στάδιο.

Από την άλλη είναι γνωστή η σχέση της θαλασσαιμίας με τη HCV λοίμωξη: το ποσοστό αυτής κυμαίνεται από 16% έως και 80%, ανάλογα το Κέντρο.

Φαίνεται πως η HCV παρεμβαίνει άμεσα (μέσω μιας ή περισσότερων πρωτεϊνών της) είτε και έμμεσα (αυξομειώνοντας την παραγωγή ειδικών κυτοκινών όπως της TNFα) στη διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων και στο ΣΔ.

Συμπεριφορά του διαβήτη στη θαλασσαιμία - Διαχείριση του διαβητικού θαλασσαιμικού

Από όλα όσα εν συντομία περιγράψαμε, είναι κατανοητό πως ο διαβήτης στη θαλασσαιμία συμπεριφέρεται σαν ΣΔ τύπου 2. Όμως ο θαλασσαιμικός διαβητικός ενδεχομένως θα είναι μικρότερος σε ηλικία και με φυσιολογικό δείκτη μάζας σώματος.

Από την άλλη, ενώ στο γενικό πληθυσμό είναι ξεκάθαρο πως μπορούμε να παρακολουθούμε και να διαχειριζόμαστε το διαβήτη, στη θαλασσαιμία η ίδια φύση της νόσου δεν επιτρέπει την αξιοποίηση μεθόδων όπως αυτή της HbA1c (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη).

Η HbA1c είναι μια μη-ενζυμική ένωση της Hb με τη γλυκόζη, σταθερή και χρησιμοποιείται σαν τρόπος ελέγχου του μέσου όρου τιμών της γλυκόζης σε διάστημα τριμήνου. Είναι φανερό, πως η αξιολόγηση σταθερής σχέσης γλυκόζης με παθολογική αιμοσφαιρίνη όπως στη θαλασσαιμία δεν υπάρχει.

Ένας άλλος τρόπος μεσοπρόθεσμου ελέγχου της γλυκόζης με εφαρμογή και στη θαλασσαιμία, είναι αυτός του προσδιορισμού της φρουκτοζαμίνης. Η φρουκτοζαμίνη είναι μια μη-ενζυμική αντίδραση της γλυκόζης με ορισμένα αμινοξέα των πρωτεϊνών και έχει διάρκεια ζωής 3 με 4 εβδομάδες.

Είναι χρήσιμη σε καταστάσεις και νοσήματα που επηρεάζουν την επιβίωση των ερυθροκυττάρων, όπως συμβαίνει στις αιμολυτικές αναιμίες γενικά και στα θαλασσαιμικά σύνδρομα ειδικότερα. Απαραίτητη προϋπόθεση, είναι η σταθερότητα στις τιμές των λευκωματινών.

Οι φυσιολογικές τιμές της είναι 170-285 μmol/L, ενώ στους διαβητικούς οι τιμές αναφοράς είναι 200 – 500 μmol/L. Περιορισμοί όμως στη διαθεσιμότητα της μεθόδου, έχουν σαν αποτέλεσμα την περιορισμένη εφαρμογή στα Κέντρα θαλασσαιμίας της Ελλάδας.

Και αν η HbA1c έχει ορισθεί σαν κριτήριο διάγνωσης του διαβήτη στο γενικό πληθυσμό, ίσως και η χρήση του προσδιορισμού της φρουκτοζαμίνης θα μπορούσε να αποτελέσει «κριτήριο» στη διάγνωση του διαβήτη στη θαλασσαιμία, όπως πριν λίγα χρόνια θελήσαμε να δείξουμε σε μια μελέτη που διεξήχθη στα Κέντρα θαλασσαιμίας της Κέρκυρας και της Κορίνθου.

Πάντως, αυτό που είναι σήμερα αποδεκτό και ταυτόχρονα αποτελεσματικό, είναι ένα στοχευμένο πρόγραμμα αυτοελέγχου επιπέδων γλυκόζης μέσω μετρήσεων της στο τριχοειδικό αίμα προσαρμοσμένο στη διαταραχή που χειριζόμαστε (διαταραχή μεταβολισμού της γλυκόζης, με ή χωρίς διαβήτη, θεραπευτικό σχήμα).

Η εκτίμηση των αποτελεσμάτων θα δώσει πληροφορίες ανάλογες με αυτές που θα λαμβάναμε με κάποιο άλλο τρόπο μεσοπρόθεσμης εκτίμησης γλυκαιμίας.

Θεραπεία

Η θεραπεία του διαβήτη στη θαλασσαιμία ακολουθεί τις κατευθυντήριες οδηγίες όπως αυτές έχουν τεθεί για το ΣΔ τύπου 2, από τους διεθνείς οργανισμούς, με μικρές διαφορές – περιορισμούς.

Έτσι λοιπόν, η εφαρμογή διατροφικών συστάσεων σε συνδυασμό με τη σωματική άσκηση και τη χορήγηση μετφορμίνης (Glucophage) ακόμα και από το στάδιο της επηρεασμένης γλυκόζης νηστείας (IFG) ή αυτό της επηρεασμένης ανοχής στη γλυκόζη (IGTT).

Η άσκηση πρέπει να είναι καθημερινή και να περιλαμβάνει ζωηρό περπάτημα, ποδήλατο, κολύμπι ή ό,τι άλλο κινητοποιεί μεγάλες μυϊκές μάζες. Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα που περιλαμβάνει αερόβια άσκηση, μπορεί να βελτιώσει την ανεκτικότητα στη γλυκόζη και την ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Η διατροφή με τις ειδικές συστάσεις, είναι ειδική στη θαλασσαιμία και πολύ σημαντική (βλέπε παρακάτω).

Η χορήγηση μετφορμίνης, πρέπει να αρχίζει σχετικά έγκαιρα, από το στάδιο του προδιαβήτη. Δεν είναι υπογλυκαιμικό φάρμακο, αλλά ευαισθητοποιητής ινσουλίνης με πλειοτροπικές δράσεις. Στην ουσία θα αυξήσει την ευαισθησία της ινσουλίνης που πάσχει, στο επίπεδο των υποδοχέων της στα όργανα – στόχους, όπως αναφέραμε και στην ουσία είναι το ήπαρ.

Η χορήγηση πιογλιταζόνης θα πρέπει να εξετάζεται πολύ, λόγω των περιορισμών που έχει η χορήγησή της σε καταστάσεις που περιλαμβάνουν καρδιακή ανεπάρκεια ακόμα και σε πρώιμα στάδια.

Η ακαρβόζη, είναι φάρμακο που δρα στο έντερο, καθυστερώντας την απορρόφηση των υδατανθράκων από το επιθήλιο. Πρέπει να χορηγείται σε κάθε γεύμα και έχει συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες από το έντερο.

Οι σουλφονυλουρίες (γλιμεπιρίδη και γλικλασίδη), τα ανάλογα GLP-1 (λιραγλουτίδη και εξενατίδη), οι ανασταλτές του DPP-4 (σιταγλιπτίνη, βιλνταγλιπτίνη και σαξαγλιπτίνη) είναι υπογλυκαιμικά φάρμακα και χορηγούνται μόνα τους ή σε συνδυασμό μεταξύ τους ή με μετφορμίνη ή και με ινσουλίνη.

Τέλος, όσον αφορά στην ινσουλίνη, είναι καλό να ξεκινά νωρίς και σύμφωνα με τα θεραπευτικά πρωτόκολλα. Είναι ίσως το καλύτερο υπογλυκαιμικό φάρμακο. Περιλαμβάνει όμως, όπως όλα τα υπογλυκαιμικά φάρμακα, το κίνδυνο της υπογλυκαιμίας.

Διατροφικές συστάσεις για άτομα με Μεσογειακή Αναιμία και Σακχαρώδη Διαβήτη

• Η διατροφική παρέμβαση στη Μεσογειακή Αναιμία με σύνοδο πάθηση το Διαβήτη θα πρέπει να έχει σκοπό τόσο τη διατήρηση του επιπέδου της γλυκόζης στο αίμα σε φυσιολογικά επίπεδα όσο και την ικανοποιητική ανάπτυξη του οργανισμού, τη ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος και την υγεία των οστών. Πλήθος ερευνών δίνουν στοιχεία για μειωμένα επίπεδα βιταμινών και ιχνοστοιχείων, σε θαλασσαιμικούς ασθενής, παρά τη φαινομενικά επαρκή διαιτητική πρόσληψη.
• Kύριος, όμως παράγοντας, που καθορίζει το σχεδιασμό του διαιτολογίου είναι η περιεκτικότητα του σε σίδηρο (Fe) λόγω της αυξημένης αιμοσιδήρωσης.
• Τρόφιμα πλούσια σε σίδηρο* (Fe) θα πρέπει να αποφεύγονται, όπως: κόκκινο κρέας (αρνί, χοιρινό, βοδινό), συκώτι, σαρδέλες, στρείδια και μύδια, όσπρια όπως οι φακές, πράσινα λαχανικά όπως το σπανάκι, αυγά, σοκολάτα, δημητριακά.

(* Ο σίδηρος διακρίνεται σε αιμικό και μη-αιμικό. Ο αιμικός σίδηρος περιέχεται στα τρόφιμα ζωικής προέλευση και απορροφάται σε μεγαλύτερο ποσοστό από το μη-αιμικό δηλ. φυτικά τρόφιμα).

• Καλύτερα να προτιμάτε κοτόπουλο, ψάρι, όσπρια και κιμά από σόγια. Η σόγια όχι μόνο δεν περιέχει σίδηρο αλλά και μειώνει την απορρόφηση του σιδήρου από τη διατροφή γι’ αυτό είναι πολύ ωφέλιμη στη Θαλασσαιμία.
• Τρώτε άφθονα γαλακτοκομικά προϊόντα και προσπαθήστε να τα συνδυάσετε με τα κύρια σας γεύματα. Το γάλα περιέχει ασβέστιο που βοηθά στην πρόληψη και αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης και μειώνει την απορρόφηση του σιδήρου από τη διατροφή. Περιέχει επίσης Ψευδάργυρο που είναι σημαντικός στη Θαλασσαιμία.
• Πίνετε άφθονο τσάι που είναι πλούσιο σε αντιοξειδωτικές ουσίες και παράλληλα μειώνει την απορρόφηση σιδήρου από τη διατροφή. Προσπαθήστε να το συνδυάσετε με τα κύρια σας γεύματα. Όλα τα καφεΐνούχα ροφήματα μειώνουν την απορρόφηση του σιδήρου. Προσοχή όμως γιατί μειώνουν και την απορρόφηση του ασβεστίου.
• Προσοχή στα τρόφιμα που περιέχου βιταμίνη C, η οποία αυξάνει την απορρόφηση του σιδήρου. Τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνη είναι: τα εσπεριδοειδή, οι ντομάτες, οι φράουλες, οι πιπεριές κλπ.
• Χρησιμοποιείτε άφθονο ελαιόλαδο. Περιέχει την αντιοξειδωτική βιταμίνη Ε που είναι χαμηλή στο αίμα των Θαλασσαιμικών ενώ τα μονοακόρεστα λιπαρά οξέα είναι ευεργετικά για την καρδιά.
• Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείτε μαγειρικά σκεύη από χυτοσίδηρο (π.χ. το γουόκ), διότι ο σίδηρος μπορεί να μεταφερθεί από τα μαγειρικά σκεύη στο φαγητό.
• Η δίαιτα για το Σακχαρώδη Διαβήτη θα πρέπει να, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο υπογλυκαιμιών και να συμβάλει στην πρόληψη ή επιβράδυνση των επιπλοκών του.
• Καταναλώνετε μικρά και συχνά γεύματα, κάθε 3-4 ώρες. Αποφύγετε τα μεγάλα χρονικά διαστήματα χωρίς να φάτε κάτι.
• Κάθε γεύμα πρέπει να περιέχει επαρκή ποσότητα υδατανθράκων. Τρόφιμα πλούσια σε υδατάνθρακες είναι το ψωμί, τα ζυμαρικά, οι πατάτες, τα φρούτα κτλ. Οι υδατάνθρακές αποτελούν τη βάση της διατροφής και δεν πρέπει να αποφεύγονται.
• Αυξήστε την ημερήσια κατανάλωση σύνθετων υδατανθράκων, δηλαδή φρούτων και λαχανικών. Αποφύγετε την κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε απλούς υδατάνθρακες (λευκό ψωμί, ζάχαρη, φρουκτόζη, μέλι, σιρόπι, μαρμελάδα κλπ) και αναψυκτικών ή χυμών με προσθήκη ζάχαρης.
• Προσέξτε τα λιπαρά που καταναλώνετε, προτιμήστε γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλών λιπαρών και στην παρασκευή των γευμάτων σας χρησιμοποιήστε ήπιες μεθόδους όπως το βράσιμο ή το ψήσιμο. Αποφύγετε το τηγάνισμα.
• Μειώστε το αλάτι και τα προϊόντα με μεγάλη περιεκτικότητα αλατιού (παστά, ελιές, τουρσιά, αλλαντικά, ξηροί καρποί κλπ).
• Καταναλώστε αλκοόλ με μέτρο και πάντα με συνοδεία φαγητού.

Πηγές:
Δρ Ανδρέας Μίχος, Παθολόγος, Διευθυντής Μονάδας Θαλασσαιμίας και δρεπανοκυτταρικής νόσου και ιατρός του Διαβητολογικού ιατρείου, Γενικό Νοσοκομείο Κέρκυρας.
Με τη συνεργασία της κας. Παρασκευής Δημητρά, Διαιτολόγου – Διατροφολόγου, υπεύθυνης Διαιτολογικού ιατρείου, Γενικό Νοσοκομείο Κέρκυρας.