Φυματίνη και φυματινοαντίδραση Mantoux

Η φυματίνη (tuberculin) είναι το πρωτεϊνικό τμήμα του βακίλλου της φυματίωσης (φυματινοπρωτεΐνη). Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι φυματίνης: Η παλαιά φυματίνη (old tuberculin, OT) και η καθαρμένη φυματίνη (purified protein derivative, PPD).

Η παλαιά φυματίνη παρασκευάζεται σύμφωνα με την αρχική μέθοδο του Koch και είναι ένα σκοτεινόχρωμο υγρό σαν σιρόπι που εκτός από τη φυματινοπρωτεΐνη περιέχει γλυκερίνη και προσμίξεις από το καλλιεργητικό υλικό. Η OT διατηρείται αναλλοίωτη για πολλά χρόνια σε θερμοκρασία δωματίου και χρησιμοποιείται αφού αραιωθεί κατάλληλα. Στο παρελθόν για την εκτέλεση φυματινοαντίδρασης Mantoux χρησιμοποιούσαν 0,1 ml διαλύματος 1/10.000 παλαιάς φυματίνης.

Σήμερα σε όλο τον κόσμο είναι σχεδόν αποκλειστικά σε χρήση η καθαρμένη φυματίνη (PPD), που ως καθαρότερο προϊόν δίνει περισσότερο ειδικές αντιδράσεις. Στα Ιατρικά Διαγνωστικά Εργαστήρια χρησιμοποιούμε την PPD RT 23 SSI που παράγεται από το Statens Serum Insitut της Κοπεγχάγης. Έχει καθοριστεί ότι 0,02 μg PPD RT 23 SSI αντιστοιχούν σε 1 μονάδα φυματίνης (1 T.U.).

Τεχνική της φυματινοαντίδρασης

Η ενδοδερμική χορήγηση κατά Mantoux αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Σύμφωνα με την τεχνική αυτή 0,1 ml PPD συγκέντρωσης 2 T.U. ενίεται αυστηρά ενδοδερμικά με βαθμονομημένη σύριγγα 1 ml, που φέρει βελόνα 25 ή 26 Gauge.

Για τη δοκιμασία προτιμάται το μέσο τριτημόριο του αντιβραχίου. Δεν είναι απαραίτητο να προηγηθεί απολύμανση του σημείου της ένεσης, εάν όμως τελικά αποφασιστεί να απολυμανθεί το δέρμα, πρέπει να αναμένουμε να στεγνώσει εντελώς το οινόπνευμα πριν να γίνει η ένεση. Το δέρμα τεντώνεται ελαφρά και η βελόνα εισδύει σχεδόν παράλληλα με την επιφάνεια στην επιδερμίδα. Αν η ένεση γίνει από λάθος υποδόρια, η φυματίνη απομακρύνεται με την κυκλοφορία με αποτέλεσμα μια πιθανή ψευδο-αρνητική δοκιμασία.

Κατά την ένεση πρέπει να δημιουργείται έπαρμα με διάμετρο 8-10 mm, δηλαδή το μέγεθος μιας μεγάλης φακής. Το έπαρμα αυτό παραμένει για 10 λεπτά περίπου. Αν δεν σχηματιστεί έπαρμα αυτό σημαίνει ότι η ένεση έγινε υποδόρια και η δοκιμασία πρέπει να επαναληφθεί με ένεση στο άλλο χέρι.

Η ανάγνωση του αποτελέσματος γίνεται μετά 48-72 ώρες από την ένεση με την αναζήτηση της σκληρίας στο σημείο της δοκιμασίας και απαραίτητα με τη μέτρηση της εγκάρσιας διαμέτρου της. Η ερυθρότητα που μπορεί να συνυπάρχει δεν λαμβάνεται υπόψη.

Η θετική φυματινοαντίδραση θεωρείται ότι οφείλεται σε ένα από τους παρακάτω λόγους:

(α) Μόλυνση από βακτήριο του συμπλέγματος Mycobacterium tuberculosis  ( M . tuberculosis , M . bovis , M . africanum και M . microti).

(β) Μόλυνση από μη-φυματιώδη μυκοβακτηρίδια.

(γ) Προηγούμενο εμβολιασμό με BCG (Το εμβόλιο BCG συνήθως θετικοποιεί τη φυματινοαντίδραση μετά από 4-8 εβδομάδες).

Ειδικές προφυλάξεις

Επαναλαμβανόμενες φυματινοαντιδράσεις Mantoux σε άτομα που έχουν στο παρελθόν εμβολιασθεί με BCG μπορεί να προκαλέσουν φαινόμενο ενίσχυσης (booster phenomenon). Στα άτομα αυτά πρέπει να αποφεύγεται επανάληψη της δοκιμασίας πριν περάσει 1 έτος, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος μετατροπής της αρνητικής αντίδρασης σε θετική.

Η φυματινοαντίδραση μπορεί να γίνει χωρίς κίνδυνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού.

Καταστάσεις και φάρμακα που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της φυματινοαντίδρασης

Στα πολύ νέα ή πολύ ηλικιωμένα άτομα και σε άτομα που εμφανίζουν καχεξία λόγω κακής διατροφής είναι δυνατό να ελαττωθεί η αντιδραστικότητα του δέρματος στη φυματίνη.

Το ίδιο παρατηρείται όταν υπάρχει ανοσοκαταστολή λόγω κάποιου νοσήματος (π.χ. λέμφωμα) ή λήψης φαρμάκων (π.χ. κορτικοστεροειδών).

Ομοίως ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις (ιδιαίτερα η ιλαρά, η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η ανεμευλογιά και η γρίππη) ελαττώνουν ή αρνητικοποιούν τη φυματινοαντίδραση.

Ελαττωμένη δερματική αντίδραση παρατηρείται επίσης μετά από εμβολιασμό με εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς ιούς (π.χ. εμβόλια ερυθράς, ιλαράς, παρωτίτιδας)

Πολλοί ασθενείς με συνυπάρχουσες λοιμώξεις από HIV και M . tuberculosis παρουσιάζουν πλήρη έλλειψη δερματικής αντίδρασης (ανεργία) στη φυματίνη, που μπορεί να συνοδεύεται από ανεργία και σε άλλα αντιγόνα.

Τέλος ασθενείς με σοβαρή φυματίωση (π.χ. κεχροειδή φυματίωση) ενδέχεται να εμφανίζουν αρνητική φυματινοαντίδραση.

Πρόσφατη λοίμωξη με μη-φυματιώδη μυκοβακτηρίδια του περιβάλλοντος μπορεί να προκαλέσει διασταυρούμενη αντίδραση με θετική δοκιμασία Mantoux.

Ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την εκτέλεση φυματινοαντίδρασης

Άλλες φυματινοαντιδράσεις (πλην της Mantoux)

Στη χώρα μας εκτός από την ενδοδερμοαντίδραση Mantoux χρησιμοποιείται και η επιδερμική αντίδραση με το λεγόμενο «φυματινικό δακτύλιο», που φέρει πολλές μικρές ακίδες εμποτισμένες με φυματίνη. Αν και η μέθοδος δίνει αρκετά αξιόπιστα αποτελέσματα δεν χρησιμοποιείται σε ευρεία κλίμακα και δεν μπορεί να αντικαταστήσει τη Mantoux.

Πηγές:
Παπακωνσταντίνου Α. Φυματιολογία. Αθήνα 1986
Statens Serum Institut Tuberculin: Core summary of product characteristics. Date of revision of the text: September 2002. (http://www.ssi.dk/sw4248.asp)
Statens Serum Institut Intradermal injection of tuberculin / Mantoux test. 2005 (http://www.ssi.dk/sw11710.asp)