Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: Πότε αντιμετωπίζεται χειρουργικά;

Διάγνωση

Η συνηθέστερη κλινική παρουσίαση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (PHPT) είναι η ασυμπτωματική υπερασβεστιαιμία. Υποψία διάγνωσης υπάρχει αρχικά όταν ανιχνεύεται αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου σε βιοχημικές εξετάσεις. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει υποψία PHPT σε ασθενή με τυχαία ή πολλαπλά επεισόδια νεφρολιθίασης. Ο PHPT διαγιγνώσκεται με την εύρεση αυξημένης συγκέντρωσης παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) σε έναν ασθενή με υπερασβεσταιμία. Όταν η PTH είναι μόνο ελάχιστα αυξημένη ή εντός του φυσιολογικού εύρους (αλλά ακατάλληλα φυσιολογικη δεδομένης της υπερασβεσταιμίας του ασθενούς), ο PHPT παραμένει η πιο πιθανή διάγνωση, αν και είναι δυνατή η οικογενειακή υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH), μια σπάνια διαταραχή.

Ο νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια παραλλαγή του PHPT. Ασθενείς με νορμοασβεστιαιμικό υπερπαραθυρεοειδισμο έρχονται συνήθως υπο ιατρικη επίβλεψη στο πλαίσιο μιας αξιολόγησης για χαμηλή πυκνότητα οστικής μάζας (οστεοπενία), κατά τη διάρκεια της οποίας λαμβάνονται τα επίπεδα της ΡΤΗ και διαπιστώνεται ότι είναι αυξημένα απουσία υπερασβεστιαιμίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η οστικη μαζα στις φλοιώδεις περιοχές επηρεάζεται ως επί το πλείστον. Για να γίνει η διάγνωση, πρέπει να αποκλειστούν όλες οι δευτερογενείς αιτίες υπερπαραθυρεοειδισμού (π.χ έλλειψη βιταμίνης D, νεφρικη ανεπάρκεια, φάρμακα κ.α.) και τα επίπεδα ιονισμένου ασβεστίου θα πρέπει να είναι φυσιολογικά.

Για τους ασθενείς με υπερασβεστιαιμία και ΡΤΗ που είναι μόνο ελάχιστα αυξημένη ή ακατάλληλα φυσιολογική δεδομένης της υπερασβεσταιμίας του ασθενούς, απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση για επιβεβαίωση της διάγνωσης.  Συνιστάται η μέτρηση της έκκρισης ασβεστίου στα ούρα και της 25-υδροξυβιταμίνης D (25 [OH] D) σε όλους τους ασθενείς με υποψία PHPT. Η μέτρηση ασβεστίου ούρων 24 ωρου είναι χρήσιμη για τη διάκριση του PHPT από την FHH.  

Κλινικές εκδηλώσεις

Αν και η συνηθέστερη κλινική παρουσίαση του PHPT είναι ασυμπτωματική υπερασβεστιαιμία με αυξημένη ή υψηλής φυσιολογικής συγκέντρωσης ΡΤΗ, η παρουσίαση μπορεί να είναι άτυπη. Οι ατυπικές παρουσιάσεις περιλαμβάνουν ένα φάσμα διαταραχών στην ομοιοστασία του ασβεστίου, που κυμαίνεται από συμπτωματική σοβαρή υπερασβεστιαιμία (παραθυρεοειδική κρίση) έως νορμοασβεστιαιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό.

Τα συμπτώματα που οφείλονται στην υπερασβεστιαιμία περιλαμβάνουν ανορεξία, ναυτία, δυσκοιλιότητα, πολυδιψία και πολυουρία. Τα συμπτώματα του PHPT δεν σχετίζονται αναγκαστικά με τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό. Ωστόσο, φαίνεται ότι είναι πιο συχνα σε ασθενείς στους οποίους αναπτύσσεται ταχέως η υπερασβεστιαιμία.

Η παραθυρεοειδική κρίση, που είναι σπάνια, χαρακτηρίζεται από σοβαρή υπερασβεστιαιμία, με συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό συνήθως μεγαλύτερη από 15 mg / dL (3,8 mmol / L) και έντονα συμπτώματα υπερασβεσταιμίας: συγκεκριμένα δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος

Παρόλο που πολλοί ασθενείς με PHPT έχουν νευροψυχολογικές παθήσεις, η έκταση και η απόδοση αυτών των συμπτωμάτων στη PHPT σε ένα δεδομένο ασθενή απαιτεί περαιτέρω διευκρίνιση.

Οι ασθενείς με PHPT μπορεί να έχουν μειωμένη οστική πυκνότητα, ιδιαίτερα σε πιο φλοιώδη σημεία (αντιβράχιο και ισχίο) σε σύγκριση με περισσότερες σπογγώδεις περιοχές (σπονδυλική στήλη).

Σημαντικές υποκλινικές νεφρικές εκδηλώσεις του PHPT περιλαμβάνουν ασυμπτωματική νεφρολιθίαση, υπερασβετουρία, νεφρασβέστωση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και διάφορες ανωμαλίες στη νεφρική σωληναριακή λειτουργία: συγκεκριμένα, μειωμένη ικανότητα συμπύκνωσης ούρων.

Αιτιολογία

Τα αδένωμα μονήρους αδένα  αντιπροσωπεύει περίπου το 80-85% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η υπερπλασία πολλαπλών αδένων αντιπροσωπεύει περίπου το 6 -12%, τα διπλά αδενώματα το 2-5% και το παραθυρεοειδές καρκίνωμα περίπου το 1% περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Κριτήρια χειρουργικής θεραπείας

• Η συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό είναι 1,0 mg / dL (0,25 mmol / L) ή περισσότερο από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
• Σκελετικές ενδείξεις  • Πυκνότητα οστού στο ισχίο, στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή άπω τριτημόριο της κερκίδας, η οποία είναι μεγαλύτερη από 2,5 τυπικές αποκλίσεις κάτω από την μέγιστη οστική μάζα (T-score <-2,5).  • Προηγούμενο ασυμπτωματικό σπονδυλικό κάταγμα.
• Νεφρικές ενδείξεις 
  Εκτιμώμενη ταχύτητα σπειραματικής διήθησης (eGFR) 400 mg / ημέρα (> 10 mmol / ημέρα).
• Νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση σε ακτινογραφία, υπερηχογράφημα ή CT.
• Ηλικία μικρότερη των 50 ετών

Ασθενείς με ασυμπτωματική PHPT που δεν πληρούν τα κριτήρια χειρουργικής παρέμβασης μπορούν να επιλέξουν παραθυρεοειδεκτομή επειδή είναι η μόνη οριστική θεραπεία.

Διαγνωστικοί μέθοδοι εντοπισμού του αδενώματος η της παραθυρεοειδικής υπερπλασίας περιλαμβάνουν: υπερηχογραφία, σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο-99m sestamibi, αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI).

Οι εξετάσεις εντοπισμού δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την διάγνωση ή την επιβεβαίωση της διάγνωσης του υπερπαραθυρεοειδισμόύ ή για τον καθορισμό της ένδειξης επέμβασης.

Εάν πραγματοποιηθούν εξετασεις εντοπισμού, θα πρέπει να λάβουν μέρος μόνο αφότου έχει ληφθεί η απόφαση για χειρουργική επέμβαση.