Επεμβατική Καρδιολογία: Εξελίξεις που εκπλήσσουν

Η Επεμβατική Καρδιολογία αποτελεί έναν ταχύτατα αναπτυσσόμενο τομέα της σύγχρονης Καρδιολογίας, που δε σταματά να μας εκπλήσσει με τις νεότερες εξελίξεις και εφαρμογές που συνεχώς πραγματοποιούνται.

Νέα stent για τη σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας.

Μακροχρόνια αποτελέσματα

Η ανάπτυξη νέων ειδικών stent για την αντιμετώπιση της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας έχει δημιουργήσει νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας και τη μείωση του αθηρωματικού φορτίου. Είναι γνωστό ότι με τη χρήση των στατινών μειώνεται το αθηρωματικό φορτίο στις στεφανιαίες αρτηρίες κατά 8-9%.

Το φαινόμενο όμως αυτό δεν περιορίζεται μόνο στις επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες.

Στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών δημιουργήθηκε και εξελίχθηκε πρόσφατα ένας νέος τύπος stent που επενδύεται με τη φαρμακευτική ουσία μπεβασιζουμάμπη, η οποία αναστέλλει τη δημιουργία νεοαγγείων. Τα αποτελέσματα της χρήσης αυτού του stent είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.

Από τις πρώτες μελέτες σε ανθρώπους που έχουν πραγματοποιηθεί κατά το τελευταίο έτος φαίνεται ότι η ουσία αυτή έχει πολύ μικρό ποσοστό επαναστένωσης (2-3%), όπως όλα τα νέα stent, ενώ παράλληλα μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τα νεοαγγεία.

Με αυτό τον τρόπο διατηρεί την αθηρωματική πλάκα σταθερή και προλαμβάνει νέα εμφράγματα. Όπως παρουσιάσθηκε στο Ευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας (29 Αυγούστου – 3 Σεπτεμβρίου 2010, Στοκχόλμη Σουηδία), η τετραετής παρακολούθηση των ασθενών στους οποίους εμφυτεύθηκε αυτό το stent, έδειξε ότι η χρήση τους είναι ασφαλής και ότι παρουσιάζουν ποσοστά επαναστένωσης ανάλογα με αυτά των άλλων stent, χωρίς να έναι απαραίτητη η λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για διάστημα μεγαλύτερο των 2 ετών.

Νέες τεχνικές για την ανίχνευση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών που προκαλούν έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η ‘ευάλωτη’ αθηρωματική πλάκα, δηλαδή η αθηρωματική πλάκα που έχει υψηλό κίνδυνο να ραγεί και να προκαλέσει καρδιακό επεισόδιο, έχει ορισμένα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά. Για την ανίχνευση αυτών των χαρακτηριστικών έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, που περιλαμβάνουν την ενδοστεφανιαία θερμομέτρηση, την οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) και την εικονική ιστολογία (VH).

Ο συνδυασμός αυτών των τεχνικών αυξάνει τη διαγνωστική δυνατότητα για την εύρεση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών με απώτερο στόχο τη μείωση του ποσοστού των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και της θνητότητας της στεφανιαίας νόσου.

Είναι χαρακτηριστικό ότι από μελέτες της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών φαίνεται ότι αθηρωματικές πλάκες με αυξημένη θερμοκρασία (> 0.10 ^OC) και πολύ λεπτή κάψα που καλύπτει την αθηρωματική πλάκα (< 60-70 μm) ρήγνυνται σε μεγάλο ποσοστό και προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Σε μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι το 70-80% των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχουν τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά.

Σε πρόσφατη μελέτη της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, διαπιστώθηκε ότι ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και η υπεύθυνη αθηρωματική πλάκα έχει συγκεκριμένα μορφολογικά χαρακτηριστικά, όπως λεπτή ινώδη κάψα, έχουν ελάχιστο όφελος αν αντιμετωπιστούν με θρομβόλυση μετά την εκδήλωση του εμφράγματος.

Επίσης, νέες μελέτες έδειξαν ότι οι επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες έχουν αυξημένη νεοαγγείωση. Τα νέα αυτά αγγεία (vasa vasorum) τροφοδοτούν την αθηρωματική πλάκα με φλεγμονώδη στοιχεία και την καθιστούν πιο ευάλωτη στη ρήξη και επομένως στην πρόκληση οξέος εμφράγματος.

Τα νέα αγγεία στις αθηρωματικές πλάκες αυξάνονται κατά 50-60 φορές σε σχέση με το φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης. Για την ανίχνευση αυτών των νέων αγγείων αναπτύχθηκε από την Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Houston μια τεχνική, που βασίζεται στη χρήση μικροφυσαλίδων.

Αυτές εισέρχονται στα νέα μικρά αγγεία και γίνονται ευδιάκριτες με το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα. Έτσι αυξάνεται η πιθανότητα της αναγνώρισης των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών.

Διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων

Η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παρά το ότι αυτό αποτελεί τη μόνη σωστή θεραπεία.

Προφανώς ο λόγος που η χειρουργική επέμβαση αυτή δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός ή απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος για μία τέτοια επέμβαση, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνος).

Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς τη διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς.

Στην Ελλάδα, στο Ιπποκράτειο ΓΝΑ, στην Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική πραγματοποιείται η πρωτοποριακή αυτή επέμβαση με απόλυτη επιτυχία. Ήδη έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 40 επεμβάσεις χωρίς θανάτους ή σοβαρές επιπλοκές και όλοι οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί έκτοτε.

Εδώ πρέπει να τονισθεί η συνεργασία μεταξύ της καρδιολογικής ομάδος, καθώς και η σημαντική συνεισφορά του νοσηλευτικού προσωπικού σε αυτήν την υψηλών απαιτήσεων επέμβαση. Η βαλβίδα που τοποθετήθηκε στις επεμβάσεις μας είναι μία τρίπτυχη βιοπροσθετική (Core Valve).

Η βαλβίδα τοποθετείται στη θέση της υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της βαλβίδας είναι ότι επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος μπορεί να αφαιρεθεί πριν την τελική της απελευθέρωση.

Μία σημαντική εναλλακτική τεχνική της εν λόγω μεθόδου έχει εφαρμοσθεί επίσης για πρώτη φορά στον ελληνικό χώρο στην Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και αφορά τη χρήση της υποκλειδίου αρτηρίας για την τοποθέτηση της αορτικής βαλβίδας.

Η εν λόγω μέθοδος έχει πραγματοποιηθεί σε μικρό αριθμό και στην Ευρώπη. Οι επεμβάσεις διαρκούν περίπου 1.30-2 ώρες και γίνονται στην κλινική του ΙΓΝΑ χωρίς γενική νάρκωση.

Πρόσφατα στο διεθνές συνέδριο επεμβατικής καρδιολογίας στις Η.Π.Α (TCT Σεπτέμβριος 2010, Washington, U.S.A) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER, σύμφωνα με τα οποία η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση των θανάτων κατά 46% συγκριτικά με τη συντηρητική αντιμετώπιση ή τη βαλβιδοπλαστική.

Ταυτόχρονα οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και μπορούν να ζήσουν την καθημερινότητά τους με πολύ λιγότερα συμπτώματα. Τα αποτελέσματα είναι μέχρι σήμερα ενθαρρυντικά, και αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέμβασης από τη διαδερμική εμφύτευση των αορτικών βαλβίδων.

Νέα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Είναι γνωστό ότι τα stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης. Το ποσοστό της όψιμης (μετά το πρώτο 6μηνο) θρόμβωσης (η οποία έχει θνητότητα 40-50%) αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent.

Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη).

Το τελευταίο διάστημα δύο νέες μελέτες ανέδειξαν τον ρόλο δύο νέων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων στην πρόληψη της θρόμβωσης και της επαναστένωσης στα φαρμακοεκλυόμενα stent. Η μελέτη TRITON-TIMI 38 συνέκρινε την πρασουγκρέλη με την κλοπιδογρέλη σε 13.000 ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου οι οποίοι υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική.

Οι ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με πρασουγκρέλη παρουσίασαν 19% μείωση στα ποσοστά του θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας, στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και στο εγγεφαλικό επεισόδιο, με μια ταυτόχρονη άυξηση των ποσοστών των αιμορραγιών.

Αντίστοιχα η μελέτη PLATO ανέδειξε τη χρήση ενός άλλου πολλά υποσχόμενου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα του ticagrelor στην ίδια ομάδα ασθενών. Η χορήγηση αυτού του φαρμάκου οδήγησε σε σημαντική μείωση των θανάτων και της θρόμβωσης του stent συγκριτικά με την κλοπιδογρέλη, χωρίς ταυτόχρονα να προκαλεί αύξηση των αιμορραγιών.

Τρίτης γενιάς επικαλυμμένα stent

Εξάλλου, για την αντιμετώπιση της θρόμβωσης των stent, η έρευνα εστιάστηκε τόσο στη βελτίωση του σχεδιασμού των stent όσο και στη χρήση άλλων νεότερων φαρμακευτικών ουσιών για την επικάλυψη των stent. Μία από αυτές τις ουσίες είναι το everolimus.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης (SPIRIT IV) που πραγματοποιήθηκε σε πολλές χώρες της Ευρώπης και της Ασίας, με το stent που εκλύει το everolimus η ανεπιθύμητη επαναστένωση συμβαίνει σε ποσοστό 1.3%. Στους 6 μήνες μετά την τοποθέτηση των νέου τύπου stent παρατηρήθηκαν μέσα σε αυτά θρομβώσεις σε αναλογία 1 στους 200 ασθενείς, έναντι 1 στους 85 ασθενείς που παρατηρήθηκε στην ομάδα του παλαιότερου τύπου επικεκαλυμμένου με φάρμακο stent.

Mια εξίσου νέα ουσία στην εφαρμογή της, που τοποθετείται σε άλλο τύπο stent, η ουσία zotarolimus, βρέθηκε μετά από μελέτη διάρκειας 3 ετών ότι παρουσιάζει μηδαμινά ποσοστά θρόμβωσης του stent, που φτάνουν το 0.5% ανά έτος, αποτελέσματα πολύ ενθαρρυντικά για την περαιτέρω χρήση των νέων stent σε μεγάλο αριθμό ασθενών.

Πρόσφατα στο Ευρωπαϊκό συνέδριο επεμβατικής Καρδιολογίας (Παρίσι Απρίλιος 2010) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της πρώτης μεταξύ τους σύγκρισης δύο τρίτης γενιάς stent, επικαλυμμένων με zotarolimus και everolimus, σύμφωνα με την οποία το ποσοστό επαναστένωσης και η ανάγκη για νέα αγγειοπλαστική ή χειρουργείο ήταν όμοια και για τα δύο stent και ήταν σε πολύ χαμηλά ποσοστά.

Πολύ σημαντικό ήταν το γεγονός ότι η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε σε πληθυσμό αντιπροσωπευτικό του αληθινού πληθυσμού και όχι σε επιλεγμένους ασθενείς.