Πόσο βοηθά το Bypass την τραυματισμένη καρδιά

Η καρδιά μετά από ένα έμφραγμα του μυοκαρδίου χάνει σημαντικές δυνάμεις, γιατί ένα μέρος του καρδιακού μυ (μυοκαρδίου) καταστρέφεται και αντικαθίσταται από συνδετικό ιστό.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που υιοθετούν τόσον οι Ευρωπαϊκές όσο και οι Αμερικανικές Καρδιολογικές Επιστημονικές Εταιρείες είναι αναμφισβήτητο ότι όταν υπάρχει υπολειτουργία της καρδιάς που να οφείλεται σε ελαττωμένη αιμάτωση (ισχαιμία) τότε η εγχείρηση Bypass έχει απόλυτη ένδειξη και βοηθά ουσιαστικά τον άρρωστο, βελτιώνοντας την απόδοση της καρδιάς του.

Το ερώτημα όμως που προκύπτει είναι μέχρι σε ποιο βαθμό καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να βοηθήσει το Bypass;

Η απάντηση έρχεται από τα αποτελέσματα της μελέτης STICH που δημοσιεύθηκε τώρα σε ένα από τα εγκυρότερα ιατρικά περιοδικά, το ‘New England Journal of Medicine’. Η μελέτη STICH μελέτησε το κατά πόσο η χειρουργική αντιμετώπιση της τραυματισμένης καρδιάς από το έμφραγμα μπορεί να βελτιώσει τον ασθενή και να του αυξήσει το προσδόκιμο επιβίωσης.

Τα πρώτα αποτελέσματα έδειξαν ότι η πλαστική επέμβαση στην καρδιά με στόχο την αναδιαμόρφωσή της με παράλληλη επισκευή της μιτροειδούς βαλβίδας δεν απόδωσαν τα αναμενόμενα ευεργετικά αποτελέσματα. Στη μελέτη αυτή αναφέρονται τα αποτελέσματα του Bypass σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (κλάσμα εξώθησης λιγότερο του 35%).

Το εντυπωσιακό εύρημα αυτής της μελέτης ήταν το ότι σχετικά με την επιβίωση των ασθενών δεν υπήρξε διαφορά στην επιβίωση μεταξύ εκείνων που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση και θεραπεία και εκείνων που υποβλήθηκαν σε απλή θεραπεία.

Το εντυπωσιακότερο όμως στοιχείο της μελέτης ήταν το γεγονός ότι καταγράφηκε θετική διαφορά στην επιβίωση υπέρ της εγχειρητικής θεραπείας όταν μετρήθηκαν οι θάνατοι που αφορούσαν μόνον τις καρδιαγγειακές παθήσεις ή τις εισαγωγές στα νοσοκομεία.

Τα ευρήματα αυτά αποκτούν ιδιαίτερη σημασία, γιατί αποδεικνύουν ότι η εκτίμηση για τη λήψη απόφασης όσον αφορά τη χειρουργική επιβίωση είναι ένα ευρύτερο θέμα που θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν του όλες τις παραμέτρους της υγείας του ασθενή και όχι στενά τα καρδιοαγγειακά του προβλήματα.

Γενικότερα όμως το θέμα της επεμβατικής καρδιολογίας είναι ένα από τα θέματα που κάθε δεκαετία βρίσκεται υπό διαρκή αναθεώρηση. Αυτό άλλωστε φαίνεται από τις μεταβολές στοιχείων που υφίστανται οι κατευθυντήριες οδηγίες. Τις δεκαετίες του 70 και του 80 μονοπωλιακά επικράτησε η επιστημονική άποψη ότι η επαναιμάτωση του μυοκαρδίου με παράκαμψη Bypass των σημαντικών στενώσεων (βουλώματα) που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες και που βρίσκονται στο τοίχωμα των αρτηριών, θα έλυνε το πρόβλημα της στεφανιαίας νόσου.

Δυστυχώς μια σειρά μελετών με επικεφαλής τη χειρουργική μελέτη CASS έδειξαν ότι η χειρουργική επέμβαση δεν αποτελεί πανάκεια αλλά αυστηρά έχει ένδειξη για ορισμένες περιπτώσεις. Όταν η βλάβη βρίσκεται στο στέλεχος ή οι βλάβες βρίσκονται στην αρχή των στεφανιαίων αρτηριών που θεωρούνται ισοδύναμες του στελέχους τότε η εγχείρηση Bypass έχει απόλυτη ένδειξη και αυξάνει την επιβίωση των ασθενών.

Αντίθετα, όταν ο άρρωστος είναι πρακτικά ασυμπτωματικός στην καθημερινή του ζωή, τότε η επέμβαση δεν σχετίζεται άμεσα με τη βελτίωση της επιβίωσής του.

Η φαρμακευτική και γενικότερα η συντηρητική θεραπεία έχει εξίσου καλά αποτελέσματα εκτός εάν συνυπάρχει υπολειτουργία του μυοκαρδίου που να οφείλεται στην ανεπαρκή αιμάτωσή του λόγω των υπαρκτών στενώσεων. Εάν όμως η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σοβαρή τότε τα χειρουργικά αποτελέσματα είναι αμφίβολα.

Σήμερα πια δεν έχει καμιά ένδειξη να χειρουργείται ένας άρρωστος ασυμπτωματικός με βάση μια απλή στεφανιογραφία που να δείχνει ότι απλά υπάρχουν στενωτικές βλάβες ακόμα και στις 3 στεφανιαίες αρτηρίες.

Ο άρρωστος που ανησυχεί, δεν θα πρέπει να ξεχνά ότι τα εμφράγματα προκαλούνται κυρίως από τις ασήμαντες μικρές στενώσεις που δεν αντιμετωπίζονται ούτε με εγχείρηση Bypass ή αγγειοπλαστική (μπαλονάκι).

Οι μικρές βλάβες αντιμετωπίζονται κυρίως με ειδική θεραπεία που τις αδρανοποιεί και ελαχιστοποιεί την πιθανότητα του να ραγούν (σπάσουν) και να φράξουν τελείως την αρτηρία δημιουργώντας έμφραγμα στο μυοκάρδιο.

Ο άρρωστος επίσης πρέπει να γνωρίζει ότι όταν βρίσκεται σε σωστή θεραπεία τότε η πιθανότητα του να εκτροχιαστεί είναι μικρότερη από μεσήλικα εκείνου που είναι ασυμπτωματικός και πιστεύει ότι είναι υγιής.

Σήμερα περισσότερο από κάθε άλλη φορά καθίσταται αναγκαία η αξιολόγηση όλων των παραμέτρων για να ληφθεί η σωστή απόφαση.