Υπέρταση: Όσο χαμηλότερη, τόσο καλύτερη;

Μελέτη SPRINT: Τελικά και για την Υπέρταση «Όσο χαμηλότερη, τόσο καλύτερη»; 

Στις 11 Σεπτεμβρίου 2015, δηλώνοντας πως είχαν «πληροφορίες που θα μπορούσαν να σώσουν ζωές», οι ερευνητές διέκοψαν πρώιμα την μεγάλη κλινική μελέτη SPRINT, η ολοκλήρωση της οποίας αναμενόταν το 2017, καθώς τα αρχικά αποτελέσματα της φαίνεται να είχαν ήδη απαντήσει σε μια ερώτηση που ταλάνιζε επί δεκαετίες τους ιατρούς που διαχειρίζονται την υπέρταση: Πόσο χαμηλά πρέπει να ρίξουν την αρτηριακή πίεση (ΑΠ); Η απάντηση ήταν χαμηλότερα από ότι συστήνουν οι τρέχουσες οδηγίες, που προτείνουν συστολική ΑΠ (ΣΑΠ) <140 mmHg και <150mmHg για τους πιο ηλικιωμένους.

Για πολλά έτη οι γιατροί είχαμε αμφιβολίες για το ποιος είναι ο ιδανικός στόχος ΑΠ για ασθενείς με υπέρταση. Ο σκοπός φυσικά είναι να ελαττώσουμε την ΑΠ, αλλά το μέχρι πόσο και το πόσο επιθετικά παρέμενε μυστήριο. Η πτώση της ΑΠ είχε τιμήματα- κινδύνους και παρενέργειες από τα φάρμακα. Παράλληλα ερωτηματικά παρέμεναν σχετικά με το αν οι περισσότερο ηλικιωμένοι ασθενείς είχαν ανάγκη σχετικά υψηλότερες τιμές ΑΠ για να αρδευτεί ο εγκέφαλος τους.

Τα πρώιμα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), μια κλινικής μελέτης που χρηματοδοτήθηκε από το NIH (National Institutes of Health) των ΗΠΑ, έδειξαν πως η περισσότερο επιθετική αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης, κάτω από τους συνήθεις συνιστώμενους στόχους ΑΠ, ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων και ελαττώνει τον κίνδυνο θανάτου στην ομάδα ενηλίκων 50 ετών και άνω με αρτηριακή υπέρταση και αυξημένο κίνδυνο καρδιακής νόσου ή με νεφρική νόσο. H παρέμβαση στην μελέτη αφορούσε στην προσεκτική ρύθμιση της δοσολογίας και του τύπου των αντιυπερτασικών φαρμάκων, ώστε να επιτυγχάνεται η ΣΑΠ στόχος των 120 mmHg και πέτυχε να ελαττώσει τους κινδύνους καρδιαγγειακών νοσημάτων, όπως εμφραγμάτων μυοκαρδίου και καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς και εγκεφαλικών επεισοδίων κατά σχεδόν 1/3 και τον κίνδυνο θανάτου κατά σχεδόν ¼, συγκρινόμενη με τον στόχο ΣΑΠ των 140 mmHg.

Σύμφωνα με τον G. Gibbons, Διευθυντή του NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute), η μελέτη αυτή παρέχει δυνητικά σωτήριες πληροφορίες που θα είναι χρήσιμες για τους ιατρούς, όταν αυτοί διερευνούν τις καλύτερες επιλογές θεραπείας για τους ασθενείς τους, ειδικά για αυτούς άνω των 50 ετών και με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τα αποτελέσματα της θα πρέπει να δημοσιευτούν και να διακινηθούν γρήγορα, ώστε να συμβάλλουν στην καλύτερη φροντίδα των ασθενών, καθώς και σε πιθανή μελλοντική τροποποίηση των κατευθυντήριων οδηγιών για την διαχείριση της Αρτηριακής Υπέρτασης.

Η μελέτη SPRINT, η οποία ξεκίνησε το 2009, περιέλαβε περισσότερους από 9300 συμμετέχοντες, άνδρες και γυναίκες από περίπου 100 κέντρα των ΗΠΑ και του Πουέρτο Ρίκο, ηλικίας 50 ετών και άνω (χωρίς όριο προς τα άνω, το 28% των συμμετεχόντων στη μελέτη ήταν >75ετών) με αρχική μέση ΣΑΠ>130 mmHg και στοιχεία καρδιαγγειακής νόσου, χρόνιας νεφρικής νόσου, 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο Framingham score ≥15% ή ηλικία ≥75 ετών. Η μελέτη δεν περιέλαβε διαβητικούς, ασθενείς με προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο ή πολυκυστικούς νεφρούς. Είναι η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα μελέτη στο είδος της, που εξετάζει το πώς επηρεάζει τα καρδιαγγειακά και νεφρικά νοσήματα η διατήρηση της ΣΑΠ σε ένα επίπεδο χαμηλότερο του τρέχοντος συνιστώμενου. Κατά το σχεδιασμό της μελέτης οι κατευθυντήριες οδηγίες όριζαν σαν συνιστώμενη ΣΑΠ την χαμηλότερη από 140 mmHg για τους υγιής ενήλικες και την χαμηλότερη από 130 mmHg για τους ασθενείς με Νεφρική Νόσο ή Σακχαρώδη Διαβήτη.

Οι ερευνητές σχεδίασαν τη μελέτη για να προσδιορίσουν τα δυνητικά οφέλη από την επίτευξη ΣΑΠ< 120 mmHg σε υπερτασικούς ενήλικες 50 ετών και άνω, που είχαν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιακής ή νεφρικής νόσου. Μεταξύ του 2010 και 2013 οι ερευνητές τυχαία χώρισαν τους συμμετέχοντες σε δυο ομάδες που διέφεραν ως προς τα επίπεδα στόχους ΣΑΠ. Η πρώτη ομάδα αντιμετωπίστηκε με αντιυπερτασική αγωγή προς επίτευξη στόχους ΣΑΠ <140 mmHg. Oι ασθενείς έλαβαν κατά μέσο όρο δυο διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων. Η δεύτερη ομάδα- της εντατικής ρύθμισης- αντιμετωπίστηκε με στόχο ΣΑΠ<120 και οι ασθενείς έλαβαν κατά μέσο όρο 3 φάρμακα. Το ΝΙΗ διέκοψε τη μελέτη νωρίτερα από τον αρχικά προγραμματισμένο χρόνο, θεωρώντας τα μέχρι τώρα αποτελέσματα κρίσιμης σημασίας για τη δημόσια υγεία. Αναμένεται η δημοσίευση τους σε επιστημονικό περιοδικό τους επόμενους μήνες, ώστε να τεθούν στην κρίση της επιστημονικής κοινότητας.

Η μελέτη SPRINT δυνατόν να αποτελέσει μια μελέτη ορόσημο στο χώρο της Υπέρτασης και τα δεδομένα της μελέτης πιθανότατα τελικά θα οδηγήσουν στην αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών για την Υπέρταση. Ίσως και στην Υπέρταση, αντίθετα με τις μέχρι τώρα αντιλήψεις, ισχύει ότι και στη χοληστερόλη, «όσο χαμηλότερη, τόσο καλύτερη». Αν αυτό επαληθευθεί, ο ήδη ελαττωμένος κίνδυνος θανάτου από καρδιακά επεισόδια και εγκεφαλικά, αν και ακόμα και τώρα τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου, θα ελαττωθεί περεταίρω, γλυτώνοντας έναν σημαντικό αριθμό θανάτων.

Το αποτέλεσμα της μελέτης είναι σε συμφωνία με την θέση της American Heart Association που αναγνωρίζει ως ιδανική τιμή ΣΑΠ τα 120 mmHg (AHA, Life’s Simple). Βέβαια δεν είναι ακριβώς το ίδιο πράγμα να έχει κάποιος φυσικά την ιδανική ΣΑΠ των 120 mmHg και να κατεβάζεις σε κάποιον την ΣΑΠ του τόσο χαμηλά, τεχνητά με πολλαπλή φαρμακευτική αγωγή.

Στον αντίποδα της αισιοδοξίας των ερευνητών της μελέτης SPRINT, βρίσκονται οι ανησυχίες πολλών ειδικών. Οι ενστάσεις τους εστιάζονται στο ότι τα αποτελέσματα της μελέτης αφορούν συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού και δεν θα πρέπει να γενικευτούν, στην αναντιστοιχία των αποτελεσμάτων της μελέτης με αυτά παλιότερων μελετών (ACCORD) και στον δυνητικό κίνδυνο για τους ασθενείς από την πολυφαρμακία για την επίτευξη των χαμηλών στόχων ΣΑΠ.

Η στόχευση σε τόσο χαμηλές τιμές ΣΑΠ, <120 mmHg, ισοδυναμεί συχνά με χορήγηση πολλών φαρμάκων σε ισχυρές δόσεις. Οι παρενέργειες των φαρμάκων δυνατόν να ακυρώσουν το όποιο όφελος. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς δυνατόν να είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στους κινδύνους μιας πολύ χαμηλής τιμής ΑΠ, καθώς στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στις αλληλεπιδράσεις των πολλαπλών φαρμακευτικών αγωγών που ήδη λαμβάνουν στα πλαίσια της πολύ/ συν- νοσηρότητας που χαρακτηρίζει την Τρίτη ηλικία. Μια πολύ χαμηλή πίεση δυνατόν να οδηγεί σε υπάρδευση του εγκεφάλου τους, ζάλη και πτώσεις. Μόλις πριν 2 έτη το NHLBI, στις συστάσεις του είχε κινηθεί προς την ακριβώς αντίθετη κατεύθυνση. Πρότεινε στόχο ΣΑΠ <140mmHg και <150mmHg για τους άνω των 60 ετών, υποστηρίζοντας πως για την ΑΠ δεν υπήρχαν πειστικά δεδομένα για όσο χαμηλότερη, τόσο καλύτερη (JNC-8).

Η μελέτη SPRINT επιπλέον αφορά μια συγκεκριμένη ομάδα πληθυσμού, ηλικίας >50 ετών και με ήδη αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τα δυνητικά οφέλη της επιθετικής αντιμετώπισης της υπέρτασης, που διαφαίνονται στα αποτελέσματα της μελέτης, δυνατόν να αφορούν μόνο την ομάδα αυτή και να μην μπορούν να διαχυθούν σε ασθενείς χαμηλότερου κινδύνου από αυτούς της μελέτης.

Τέλος σημαντικό ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι το γιατί τα αποτελέσματα της SPRINT διαφέρουν από αυτά προηγούμενης μελέτης, της ACCORD (NEJM 2010), που έθετε ένα παρόμοιο ερώτημα με την SPRINT. H ACCORD, με σχεδόν τον μισό αριθμό συμμετεχόντων σε σχέση με την SPRINT, είχε δείξει πως σε ασθενείς με υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αυτοί που πέτυχαν ΣΑΠ <120 mmHg σε σχέση με αυτούς που πέτυχαν <140 mmHg δεν παρουσίασαν χαμηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων. Αντίθετα οι ασθενείς αυτοί παρουσίασαν 2,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν σοβαρές παρενέργειες από τα φάρμακα, όπως ανώμαλο καρδιακό ρυθμό.

Είναι προφανές πως οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να επιδείξουν μια επιφυλακτικότητα και μην προστρέξουν να εντάξουν τα πρώιμα συμπεράσματα της SPRINT στην κλινική τους πρακτική στη διαχείριση της υπέρτασης. Κρίνεται σκόπιμο να αναμένουν την επιστημονική δημοσίευση των αποτελεσμάτων της μελέτης, καθώς και την κριτική τους αξιολόγηση από τους ειδικούς και τους διεθνείς οργανισμούς. Ο αντίκτυπος της μελέτης SPRINT βέβαια στις μελλοντικές κατευθυντήριες οδηγίες αναμένεται να είναι μεγάλος και πιθανότατα θα αποτελέσει μια μελέτη ορόσημο στο χώρο της Υπέρτασης.