Αντιαρρυθµικά φάρµακα στην κολπική µαρµαρυγή

Στέλιος Ε. Τζέης, Καρδιολόγος – Αρρυθμιολόγος, Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ενηλίκων ΜΗΤΕΡΑ

Η κολπική µαρµαρυγή είναι η πιο συχνή καρδιακή αρρυθµία από την οποία πάσχει µεγάλο µέρος του γενικού πληθυσµού. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι περίπου 250.000 άτοµα πάσχουν από κολπική µαρµαρυγή. Βασικός πυλώνας στη θεραπευτική της κολπικής µαρµαρυγής είναι η επαρκής αντιπηκτική αγωγή µε στόχο την αποτροπή της βασικής επιπλοκής της, η οποία είναι το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο στόχος επιτυγχάνεται µε τη διαθεσιµότητα των «νεότερων» αντιπηκτικών, που παρέχουν προστασία έναντι θροµβοεµβολικών επιπλοκών χωρίς διατροφικούς περιορισµούς και κυρίως χωρίς ανάγκη για συστηµατικές αιµοληψίες για καθορισµό της φαρµακευτικής δόσης.

Αποφυγή των υποτροπών

Πέραν της αντιπηκτικής προστασίας, δεύτερος βασικός στόχος είναι η ελαχιστοποίηση του αριθµού και της διάρκειας των επεισοδίων της κολπικής µαρµαρυγής, µε στόχο τη διατήρηση του κανονικού «φλεβοκοµβικού» ρυθµού. Η αποφυγή των υποτροπών της κολπικής µαρµαρυγής βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών και µειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκοµείο. Βασικό θεραπευτικό µέσο για την επίτευξη του δεύτερου αυτού στόχου αποτελεί τις τελευταίες δεκαετίες η χορήγηση αντιαρρυθµικών φαρµάκων. Τα ευρύτερα χρησιµοποιούµενα από του στόµατος αντιαρρυθµικά φάρµακα είναι η αµιωδαρόνη, η προπαφαινόνη, η σοταλόλη, η φλεκαϊνίδη και η δρονεδαρόνη. Από τα φάρµακα αυτά, η αµιωδαρόνη παρουσιάζει τη µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα στην ανάταξη και στη διατήρηση του φλεβοκοµβικού ρυθµού. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει και στην κατηγορία των β-αναστολέων, η οποία περιλαµβάνει πληθώρα φαρµάκων που είναι αποτελεσµατικά κυρίως στην ελάττωση της καρδιακής συχνότητας επί των κρίσεων, στοιχείο το οποίο συµβάλλει στην ελάττωση της συµπτωµατολογίας των ασθενών στη διάρκεια της κολπικής µαρµαρυγής, χωρίς όµως να αποτρέπουν υποτροπές της αρρυθµίας.

Πώς γίνεται η επιλογή του φαρµάκου; Η επιλογή του αντιαρρυθµικού φαρµάκου για την αντιµετώπιση ασθενών µε κολπική µαρµαρυγή γίνεται µε πρωταρχικό γνώµονα την ασφάλεια και όχι την αποτελεσµατικότητα. Η προαναφερθείσα αρχή αποτυπώνεται και ως «πρώτα η ασφάλεια – safety first». Το σκεπτικό αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι τα αντιαρρυθµικά φάρµακα που διαθέτουµε στο οπλοστάσιό µας συνοδεύονται και από ανεπιθύµητες ενέργειες, οι οποίες σε σπάνιες περιπτώσεις µπορεί να είναι σοβαρές ή ακόµη και απειλητικές για τη ζωή των ασθενών.

Τα αντιαρρυθµικά φάρµακα, παρόλο που είναι αποτελεσµατικά στην πρόληψη της κολπικής µαρµαρυγής, εκθέτουν τους ασθενείς σε έναν µικρό, αλλά υπολογίσιµο κίνδυνο εµφάνισης απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών ταχυαρρυθµιών, φαινόµενο το οποίο είναι γνωστό ως προαρρυθµία. Η προαρρυθµική δράση των αντιαρρυθµικών φαρµάκων µπορεί να επιταθεί σε περίπτωση συγχορήγησης άλλων φαρµάκων, συνήθως για µη καρδιακές καταστάσεις, όπως αντιβιοτικά, αντικαταθλιπτικά φάρµακα, ή σε περίπτωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

Ένα άλλο βασικό στοιχείο το οποίο συχνά λησµονείται κατά τη συνταγογράφηση αντιαρρυθµικών φαρµάκων σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή είναι ότι η προπαφαινόνη και η φλεκαϊνίδη ∆ΕΝ θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο και ιδιαίτερα σε εκείνους µε παλαιό έµφραγµα µυοκαρδίου, καθώς σε αυτή την κατηγορία ασθενών υπάρχει µεγάλος κίνδυνος προαρρυθµίας. Ιδιαίτερα η αµιωδαρόνη, η οποία ναι µεν είναι το πλέον αποτελεσµατικό αντιαρρυθµικό φάρµακο, αλλά σχετίζεται µε κίνδυνο εµφάνισης πολλών και σηµαντικών εξωκαρδιακών ανεπιθύµητων ενεργειών. ∆ιαπιστώνουµε λοιπόν ότι τα αντιαρρυθµικά φάρµακα ίσως δεν είναι πάντα οι «καλύτεροι φίλοι» για τους ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή.

Επεµβατική αντιµετώπιση

Η επεµβατική αντιµετώπιση (κατάλυση – ablation) ενδείκνυται απόλυτα σε ασθενείς οι οποίοι συνεχίζουν να παρουσιάζουν επεισόδια ενώ βρίσκονται υπό αντιαρρυθµική θεραπεία. Οι Ευρωπαϊκές και Αµερικανικές Κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τη διενέργεια κατάλυσης ακόµη και πριν από τη χορήγηση οποιασδήποτε φαρµακευτικής αντιαρρυθµικής θεραπείας σε επιλεγµένες οµάδες ασθενών, όπως οι νέοι ασθενείς µε αυξηµένο αριθµό επεισοδίων.

Τα αντιαρρυθµικά φάρµακα αποσκοπούν µόνο στην ελάττωση των επεισοδίων της αρρυθµίας και η µοναδική θεραπεία µε την οποία µπορεί να επιτευχθεί εξαφάνιση των επεισοδίων, και συνεπώς σε ορισµένες περιπτώσεις ίαση της αρρυθµίας, είναι η επέµβαση κατάλυσης. Η κατάλυση επιτυγχάνεται µε µια διαδικασία παρόµοια µε τη στεφανιογραφία, είναι ανώδυνη, καθώς ο ασθενής παραµένει σε βαθιά ύπνωση, και απαιτεί νοσηλεία µιας ηµέρας, ενώ σε λίγες ηµέρες επανέρχεται πλήρως σε κάθε είδους δραστηριότητα. Βασικό πλεονέκτηµα είναι ότι µετά την επέµβαση ο ασθενής µπορεί να διακόψει τα αντιαρρυθµικά φάρµακα.