'Οταν ο πελαργός έρχεται νωρίτερα...

Γράφει ο Νικόλαος Δ. Βραχνής, Λέκτορας Μαιευτικής-Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Πρόωρος είναι κάθε τοκετός που λαμβάνει χώρα από την 23η μέχρι και την 37η εβδομάδα κύησης. Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού ανέρχεται σε 4-10 % των συνολικών κυήσεων. Kάθε χρόνο, παγκοσμίως, γεννιούνται πρόωρα πάνω από 13 εκατομμύρια βρέφη,με τα περισσότερα από αυτά στις αναπτυσσόμενες χώρες.

O πρόωρος τοκετός είναι ένα από τα δυσεπίλυτα προβλήματα της μαιευτικής. Ακόμη και αν όλα πηγαίνουν καλά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ένα παιδί μπορεί να γεννηθεί πρόωρα. Παρά την πρόοδο της μαιευτικής επιστήμης τα τελευταία χρόνια, ο πρόωρος τοκετός δεν έχει περιοριστεί αποτελεσματικά, αν και υπάρχουν ορισμένα σημάδια που προειδοποιούν για έναν πρόωρο τοκετό.

Η πλειοψηφία της περιγεννητικής νοσηρότητας ή θνησιμότητας παρατηρείται σε τοκετούς πριν την 32η εβδομάδα κύησης, καθώς και σε νεογνά με βάρος γέννησης <800 gr. Aν ο πρόωρος τοκετός συμβεί μετά τις 32 εβδομάδες κύησης, τότε το νεογέννητο έχει περίπου 90% πιθανότητες να επιβιώσει.

Ένα νεογέννητο που γεννιέται στις 23 εβδομάδες έχει πιθανότητες επιβίωσης 7%.

Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί, σε ποσοστό 75-90%, τη βασική αιτία των νεογνικών θανάτων που δεν οφείλονται σε συγγενείς ανατομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες και γι αυτό πρέπει οι έγκυες που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου να παρακολουθούνται τακτικά.

Σε υποψία αλλαγών στην κύηση που καταδεικνύουν πρόωρο τοκετό, η διάγνωση πρέπει να τίθεται όσο το δυνατόν νωρίτερα για να μπορέσουν να ληφθούν κατάλληλα μέτρα και να μπορέσει να καθυστερήσει κατά το δυνατόν η διαδικασία του τοκετού.

Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί την κύρια αιτία εμφάνισης αναπτυξιακής αναπηρίας στα παιδιά, όπως η εγκεφαλική παράλυση και η πνευματική καθυστέρηση. Άλλα σοβαρά προβλήματα που προκαλεί στο νεογέννητο είναι η εγκεφαλική αιμορραγία, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας(ΣΑΔ) και χρόνια πνευμονικά προβλήματα, η τύφλωση, η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η νεφροπάθεια και η σηψαιμία.

Οι εξελίξεις στην προγεννητική και περιγεννητική φροντίδα έχουν σώσει πολλά νεογέννητα και παιδιά, που σε άλλη περίπτωση θα είχαν χάσει τη ζωή τους ή θα την ξεκινούσαν με σημαντικές αναπηρίες. Αν και καμία θερμοκοιτίδα δεν μπορεί να αντικαταστήσει το περιβάλλον της μήτρας, αρκετά από τα νεογέννητα μετά τη νοσηλεία τους σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών μεγαλώνουν και γίνονται υγιείς ενήλικες.

Τα ακριβή αίτια που προκαλούν τον πρόωρο τοκετό δεν είναι πάντοτε γνωστά. Το ιστορικό πρόωρων τοκετών ή αποβολών στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, τόσο της ίδιας της εγκύου όσο και των συγγενών της, την κατατάσσει σε ομάδα υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό σε επόμενη κύηση.

Υπάρχουν όμως διάφοροι άλλοι παράγοντες, η παρουσία των οποίων σε μια κύηση αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού. Οι παράγοντες αυτοί που κατατάσσουν την κύηση σε υψηλού κινδύνου είναι σχετικοί με:

• πολυμορφισμούς (δομικές αλλαγές) νουκλεοτιδίων. Τα νουκλεοτίδια αποτελούν μέρος της διπλής έλικας της ζωής, του DNA, που αποτελεί το γενετικό κώδικα κάθε ατόμου.
• το αμνιακό υγρό(χοριοαμνιονίτιδα, αυξημένο ή μειωμένο αμνιακό υγρό, πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων).
• τη μητέρα (προεκλαμψία - εκλαμψία, χρήση ναρκωτικών, κ.α.).
• το έμβρυο (δίδυμη κύηση, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενδομήτριος περιορισμός της ανάπτυξης, ενδομήτρια λοίμωξη κ.α.).
• τον πλακούντα (αποκόλληση πλακούντα, αιμορραγία προδρομικού πλακούντα, ανωμαλίες πλακούντα κ.α.).
• τη μήτρα (μεγάλα ινομυώματα, ανεπάρκεια τραχήλου, επεμβάσεις στον τράχηλο κ.α.).
• ιατρογενείς (π.χ. αμνιοπαρακέντηση, άλλες επεμβάσεις στην κύηση)

Ειδικά για τα γονιδιακά αίτια(πολυμορφισμούς νουκλεοτιδίων) η καλή συμπεριφορά της εγκύου όσον αφορά τις διατροφικές της συνήθειες, το κάπνισμα, τη χρήση αλκοόλ, αλλά και την απουσία γενικότερης φλεγμονής (π.χ. κολπίτιδας, περιοδοντίτιδας, ουρολοίμωξης) μπορεί να μειώσει την πιθανότητα πρόωρου τοκετού ακόμη και σε έγκυες με σχετικό ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό.

Η θεραπεία των λοιμώξεων της μήτρας φαίνεται να μην αναστέλλει σε όλες τις έγκυες τον πρόωρο τοκετό, κάτι που υποδεικνύει την ύπαρξη μιας περισσότερο πολλαπλής και σύνθετης διαδικασίας και μηχανισμών που εμπλέκονται στον πρόωρο τοκετό.

Διατροφή

Σχετικά με τη διατροφή, που αποτελεί ξεχωριστό κεφάλαιο στην κύηση, η έγκυος που εμφανίζει υψηλότερη πιθανότητα πρόωρου τοκετού πρέπει να ενθαρρύνεται να τρώει μικρού μεγέθους ψάρια, που σύμφωνα με κάποιες μελέτες μπορεί να μειώνουν τον πρόωρο τοκετό και να περιορίσει την κατανάλωση μεγάλων ψαριών (π.χ.

τόνο, ξιφία, σολομό) καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να περιέχουν υδράργυρο, που είναι τοξικός για την μητέρα και το έμβρυο.

Εξετάσεις

Η παρακολούθηση της κύησης σε ομάδες υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό, εκτός από τα υπερηχογραφήματα ρουτίνας, θα συμπεριλάβει και την επανειλημμένοι υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας, που γίνεται με κολπικό υπερηχογράφημα.

Οι τελευταίες μελέτες έχουν δείξει ότι σε περιπτώσεις κοντού(βραχύ) τραχήλου, η χορήγηση του φαρμάκου προγεστερόνη μειώνει σημαντικά, μέχρι και 40%, το ποσοστό του πολύ πρόωρου τοκετού.

Συμπτώματα

Το κυριότερο σύμπτωμα πρόωρου τοκετού είναι συστολές της μήτρας, οι οποίες είναι περιοδικές, αυξανόμενης έντασης. Οι συστολές αυτές προκαλούν εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Η διάγνωση του πρόωρου τοκετού στην περίπτωση που δεν υπάρχει σαφής και ξεκάθαρη κλινική εικόνα (τακτικές συστολές της μήτρας) είναι δύσκολη.

Μερικές γυναίκες, για παράδειγμα, ενώ πιστεύουν ότι παρουσιάζουν τις φυσιολογικές ανώδυνες συστολές Braxton-­Hicks που εμφανίζονται στην κύηση, στην πραγματικότητα έχουν πρόωρες συστολές της μήτρας, που μπορεί και αυτές να είναι ανώδυνες σε ορισμένες περιπτώσεις.

Απειλούμενος ονομάζεται ο πρόωρος τοκετός, όταν υπάρχουν συστολές της μήτρας, χωρίς όμως να υπάρχει εξάλειψη ή διαστολή του τραχήλου. Η συχνότητα υποτροπής του απειλούμενου πρόωρου τοκετού σε μια επόμενη κύηση είναι περίπου 30%, από τις οποίες οι μισές περίπου θα καταλήξουν σε πρόωρο τοκετό.

Σε απειλούμενο πρόωρο τοκετό χορηγείται κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Όταν πλέον έχει μπει η διάγνωση του πρόωρου τοκετού πρέπει να λαμβάνονται άμεσα τα εξής μέτρα:

• Αναζήτηση και θεραπεία, εφόσον είναι εφικτό, του αιτιολογικού παράγοντα.
• Χορήγηση κορτικοστεροειδών στη μητέρα, ένα ως δύο 24ωρα πριν τον τοκετό, με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων(παραγωγή του επιφανειοδραστικού παράγοντα) του εμβρύου και έτσι την αποφυγή του ΣΑΔ.
• Χορήγηση αντιβιοτικών για κάλυψη υποκλινικής λοίμωξης και πρόληψη της λοίμωξης-σηψαιμίας του νεογνού.
• Κλινοστατισμός.
• Χορήγηση κατάλληλης τοκολυτικής αγωγής [αποκλειστές διαύλων ασβεστίου(νιφεδιπίνη) ή ανταγωνιστές οκυτοκίνης(ατοσιμπάν)]
• Αντιπροσταγλανδινικοί παράγοντες (ινδομεθακίνη)

Η καλύτερη αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού σήμερα συνίσταται στην έγκαιρη - πρώιμη διάγνωση και στην προσπάθειά μας να συνεχιστεί η κύηση με τις παρεμβάσεις που περιγράφηκαν για όσο το δυνατό μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, αυξάνοντας έτσι τις πιθανότητες του νεογέννητου για μια ζωή γεμάτη υγεία.