Διαβήτης και εγκυμοσύνη

Τα κακά νέα, λένε οι μελέτες και οι μέχρι τώρα υπάρχουσες στατιστικές, είναι πως οι γυναίκες με διαβήτη έχουν αυξημένο κίνδυνο αποβολών, ιδίως στο 1ο τρίμηνο της κυήσεως, όσο και συγγενών ανωμαλιών κατά τη γέννηση, με πιο αυξημένα ποσοστά για νεογνά πολύ χαμηλού βάρους ή πολύ αυξημένου βάρους αλλά και προβλήματα κατά τη διάρκεια αυτού καθεαυτού του τοκετού.

Γι αυτό άλλωστε και πολλοί γυναικολόγοι προτιμούν την καισαρική ως μέθοδο τοκετού, αν και, εκτός πολύ συγκεκριμένων ενδείξεων, δεν προσφέρει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα σε σχέση με τον φυσιολογικό τοκετό.

Τα καλά νέα είναι ότι μια καλή προγεννητική προετοιμασία πριν από τη σύλληψη και μια σωστή φροντίδα που θα περιλαμβάνει απαραίτητα και μια πολύ καλή ρύθμιση του σακχάρου, τουλάχιστον 2 με 3 μήνες πριν τη σχεδιαζόμενη προσπάθεια σύλληψης, μπορεί να ελαττώσει όλα τα προβλήματα και να προλάβει τις επιπλοκές.

Πριν από όλα, το συντομότερο δυνατόν, θα πρέπει να συμβουλεύσουμε τη γυναίκα ότι σε σχέση με την κύηση, η άριστη ρύθμιση του σακχάρου σε τιμές πολύ κοντά προς τις φυσιολογικές και όσο το δυνατόν νωρίτερα από τη σύλληψη, αλλά και κατά τη διάρκεια της κυήσεως, ιδίως για το 1ο τρίμηνο (στατιστικά οι πιο πολλές αποβολές και οι συγγενείς ανωμαλίες συμβαίνουν τότε), είναι αυτά που θα την προστατέψουν από τα περισσότερα προβλήματα.

Καλό θα ήταν, επίσης, να συστήσουμε στη γυναίκα να προσπαθήσει να μη μείνει έγκυος πριν πετύχει και σταθεροποιήσει μια πολύ καλή ρύθμιση σακχάρου όλο το 24ωρο προ και μετά τα γεύματα.

Τα πρώτα βήματα....

Ένα καλό ιστορικό, ιδίως αν υπάρχουν προηγούμενες κυήσεις ή αποβολές, υπέρταση (ο κίνδυνος προεκλαμψίας είναι πολύ μεγαλύτερος για τις διαβητικές εγκύους), κάπνισμα, ή εικόνα συμβατή με μεταβολικό σύνδρομο.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ο θυρεοειδής και τακτικό έλεγχο ιδίως στις γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία, γιατί συχνά απορυθμίζεται κατά την διάρκεια της κυήσεως.

Θα πρέπει να γνωρίζουμε τη διάρκεια του διαβήτη, τι θεραπείες ακολούθησε μέχρι τώρα και τι φάρμακα λαμβάνει, και φυσικά πρόσφατο εργαστηριακό έλεγχο.

Πολύ σημαντικό είναι η γλυκοζιλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1C) που οι οδηγίες της Αμερικάνικης Διαβητολογικής εταιρείας (ADA) θέλουν <7%, αλλά το ιδανικό είναι όσο πιο κοντά στο 6,2% (που αντιστοιχεί στο ανώτατο φυσιολογικό όριο) μια που εκφράζει μια καλή εικόνα της ρυθμίσεως του σακχάρου για το τελευταίο τρίμηνο με το 50% των τιμών της να επηρεάζεται από τον τελευταίο μήνα.

Προσοχή χρειάζεται επίσης για πιθανές υπογλυκαιμίες και σε γυναίκες που θεραπεύονται και έχουν πολύ χαμηλή γλυκοζιλιωμένη αιμοσφαιρίνη. Επίσης απαραίτητη είναι η μικρολευκωματίνη που μπορεί να μετρηθεί είτε σε ούρα 24ωρου, είτε σε πρωινό δείγμα ούρων (ευκολότερο, αρκετά αξιόπιστο και προτιμάται αν υπάρχει εξειδικευμένο εργαστήριο).

Απαραίτητη είναι επίσης η επίσκεψη σε πεπειραμένο οφθαλμίατρο που να ασχολείται με τον διαβήτη και ο τακτικός έλεγχος του βυθού του οφθαλμού, μια που η κύηση μπορεί να επηρεάσει την όραση.

Τέλος, ένα ΗΚΓ και μια καρδιολογική εκτίμηση από καρδιολόγο με εμπειρία στον διαβήτη, ιδίως για γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας και με εικόνα πιθανού μεταβολικού συνδρόμου ή υπέρτασης, καθώς και μια αδρή νευρολογική εκτίμηση (μπορεί να γίνει και από τον πεπειραμένο διαβητολόγο) για σημάδια αυτόνομης περιφερικής νευροπάθειας.

Τι γίνεται με τα φάρμακα...;

Για τα πιο πολλά, χωρίς να έχουν ενδείξεις επικινδυνότητας δεν υπάρχουν ακόμα όλες οι αναγκαίες μελέτες για να τα θεωρήσουμε ασφαλή !

Ο κλινικός γιατρός πρέπει να ελέγξει όλα τα φάρμακα που λαμβάνει κάθε γυναίκα που προσπαθεί να μείνει έγκυος και ο γενικός κανόνας είναι να τα διακόψει.

Να τη μετάξει στην ινσουλίνη αν είναι διαβητική τύπου 2, ή να χρησιμοποιήσει ινσουλίνη που έχει επίσημη έγκριση για κύηση, αν είναι τύπου 1 (π.χ. όχι ακόμα ins. Lantus, αν και φαίνεται ασφαλής, ή ins. Levemir που δεν έχει δοκιμασθεί ακόμη κ.λ.π.

).

Ένα μεγάλο ερώτημα που δεν έχει ακόμα τουλάχιστον επιστημονικά τεκμηριωθεί είναι ο χρόνος που θα πρέπει να περάσουμε μια διαβητική τύπου 2 γυναίκα στην ινσουλίνη, δηλαδή πριν ή μετά τη σύλληψη. Μέχρι σήμερα η επικρατούσα άποψη είναι όσο το δυνατόν γρηγορότερα μαζί με την απόφασή της να κάνει παιδί, αν και δεν είναι εύκολη απόφαση μια γυναίκα, ιδίως αν είναι καλά ρυθμισμένη να ξεκινήσει ενέσεις ινσουλίνης.

Παρόλα αυτά, αν και ακόμα δεν υπάρχουν επίσημες οδηγίες, οι γυναίκες που λαμβάνουν Glucophage (Μετφορμίνη) λόγω πολυκυστικών ωοθηκών μπορούν να το συνεχίσουν τουλάχιστον ως τη σύλληψη και όλες οι μελέτες που υπάρχουν δείχνουν ότι είναι απολύτως ασφαλές για την εγκυμοσύνη.

Για τον τύπο 1 κάποιες από τις χρησιμοποιούμενες ινσουλίνες δεν έχουν ακόμη επίσημα αποδειχθεί ασφαλείς για την κύηση και θα πρέπει να συζητήσουμε με τον γιατρό μας τις πιθανές εναλλακτικές λύσεις.

Επιπλοκές που σχετίζονται με τον διαβήτη και την κύηση

Υπάρχουν επιπλοκές του διαβήτη που σχετίζονται με προβλήματα που θα εμφανιστούν κατά την κύηση.

Προϋπάρχουσα νεφροπάθεια ή υπέρταση μπορεί να επιδεινωθούν με την κύηση και η καλύτερη συμβουλή εκτός από την άναλο δίαιτα είναι ιδίως πριν από την κύηση η απώλεια βάρους μαζί με μέτρια αλλά συστηματική άσκηση.

Λίγα φάρμακα θεωρούνται ασφαλή κατά την κύηση για την υπέρταση και ο κίνδυνος αποβολής ή πρόωρου τοκετού είναι μεγαλύτερος όταν συνυπάρχουν υπέρταση και νεφροπάθεια.

Ο πολύ καλός γλυκαιμικός έλεγχος πριν και κατά την κύηση είναι απαραίτητος για την ελαχιστοποίηση όλων των σοβαρών επιπλοκών.

Ο κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών είναι επίσης μεγαλύτερος και μόνο η πολύ στενή παρακολούθηση και καλή ρύθμιση του σακχάρου φαίνεται να τον ελαττώνει.

Προεκλαμψία είναι η πολύ υψηλή και ανθεκτική υπέρταση που εμφανίζεται λίγο πριν τον τοκετό.

Είναι πολύ πιο συχνή στις διαβητικές εγκύους και μπορεί να είναι αρκετά επικίνδυνη για τη μητέρα αλλά και για το έμβρυο, υποχωρεί τελείως όμως αμέσως μετά τον τοκετό. Χαμηλό βάρος, χαμηλή ποσότητα αλατιού, μέτρια σωματική άσκηση, καλή ρύθμιση του σακχάρου, συμπληρώματα μαγνησίου, και πιθανά βιταμίνης Β6 και φυλλικού οξέως μπορεί να βοηθούν στην πρόληψή της.

Προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσος ίσως αποτελεί αντένδειξη για πιθανή κύηση, ενώ προϋπάρχουσες διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να προκαλέσουν γαστροπάρεση και αυξημένους εμετούς, ιδίως κατά το 1ο τρίμηνο της κυήσεως.

Μελλοντικές μητέρες με διαβήτη

Οι γυναίκες με διαβήτη θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η κύηση είναι μια θαυμάσια αλλά τελείως διαφορετική κατάσταση και οι ανάγκες τους σε ινσουλίνη μπορεί να αλλάξουν τελείως.

Ο διαβήτης επιπλέκει 3-5%των κυήσεων και είναι ο κύριος παράγων αυξημένης θνητότητας και θνησιμότητας για τη μητέρα και το παιδί. Μόνο η άριστη ρύθμιση του σακχάρου σε τιμές όσο το δυνατόν πλησιέστερες στα φυσιολογικά μπορεί να ελαττώσει αυτές τις επιπτώσεις κοντά στο 0.

Οι γυναίκες με διαβήτη ινσουλινοθεραπευόμενο, πρέπει λοιπόν να παρακολουθούν με τακτικές μετρήσεις τόσο τα προγευματικά όσο και τα μεταγευματικά σάκχαρα και να έχουν εκπαιδευθεί ώστε να μπορούν να αυξομειώνουν τις δόσεις της ινσουλίνης ανάλογα με τα γεύματα, αλλά και να γνωρίζουν να κάνουν τις απαραίτητες επιπλέον ενέργειες ώστε να διορθώνουν τιμές σακχάρου εκτός ορίων.

Στον τύπο 2, μετρήσεις σακχάρου είναι απαραίτητες το πρωί νηστικοί, 1-2 ώρες μετά τα γεύματα και ίσως προ του ύπνου. Φυσικά αυτό θα πρέπει να γίνεται πολύ πιο νωρίς από τη σύλληψη και να συνδυάζεται με σωστή διατροφή και σωματική άσκηση.

Δυστυχώς, διαθέσιμες μελέτες αναφέρουν ότι οι γυναίκες με διαβήτη, που προγραμματίζουν σωστά μια κύηση δεν ξεπερνούν το 41%.

Χρειάζεται λοιπόν ευαισθητοποίηση και περισσότερη εκπαίδευση γιατρών και κοινωνίας, γιατί θα πρέπει να αυξηθεί η πρόσβαση όλων, αλλά ιδίως των νέων γυναικών σε φορείς υγείας που θα τις υποστηρίξουν και θα τους δώσουν την κατάλληλη εκπαίδευση και οδηγίες για να χαρούν μια ασφαλή και χωρίς προβλήματα κύηση.