Γλαύκωμα: Όταν μειώνεται το εύρος του οπτικού πεδίου

Γράφει ο Ανδρέας Δ. Πετούνης, Διευθυντής Οφθαλμολογικού Τμήματος Γ. Ν. Πατησίων

Το Γλαύκωμα είναι μία σχετικά συνηθισμένη αλλά πολύ σοβαρή οφθαλμική πάθηση που αποτελεί διεθνώς μία από τις πρώτες αιτίες τύφλωσης ή οπτικής αναπηρίας.

Το Γλαύκωμα περιλαμβάνει μια ομάδα οφθαλμικών παθήσεων που έχουν σαν κοινό χαρακτηριστικό τη βλάβη του οπτικού νεύρου και την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ). Η βλάβη του οπτικού νεύρου οδηγεί σταδιακά σε απώλεια του οπτικού πεδίου και αν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση.

Εάν διαγνωστεί σε πρόωρη φάση, η αντιμετώπισή του είναι ανώδυνη, απλή και ανέξοδη.

Συχνότητα εμφάνισης Γλαυκώματος

• 1% μέχρι 40 ετών
• 2% μέχρι 60 ετών
• 3.5% μέχρι 70 ετών
• 4.5% >> των 80 ετών

Μεγάλη ελληνική επιδημιολογική μελέτη που έγινε στη Θεσσαλονίκη έδειξε ότι το 5,5% των ατόμων άνω των 60 ετών πάσχει από γλαύκωμα. Από αυτούς το 50% είναι αδιάγνωστοι.

[Topouzis F, Coleman AL, Harris A, Koskosas A, Founti P, Gong G, Yu F, Anastasopoulos E, Pappas T, Wilson MR. Factors associated with undiagnosed open-angle glaucoma: the thessaloniki eye study. Am J Ophthalmol. 2008;.]

Ενδοφθάλμια Πίεση (ΕΟΠ)

Το πρόσθιο ημιμόριο του οφθαλμού περιέχει ένα υγρό που μοιάζει με νερό, το υδατοειδές υγρό. Το υδατοειδές υγρό παράγεται και αποχετεύεται συνεχώς δημιουργώντας μια πίεση στο εσωτερικό του ματιού. Οι φυσιολογικές τιμές της ενδοφθάλμιας πίεσης διαφέρουν από άτομο σε άτομο αλλά κυμαίνονται μέσα σε κάποιες φυσιολογικές τιμές (συνήθως κάτω από 20mmHg) και κατά τη διάρκεια του 24ωρου.

Όταν η παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού παρεμποδίζεται, η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται πιέζοντας τα τοιχώματα του οφθαλμού. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μπορεί σταδιακά να προκαλέσει βλάβες στο οπτικό νεύρο, οδηγώντας σε απώλεια όρασης.

Αυτό που είναι γνωστό για την ΕΟΠ είναι ότι αποτελεί τον σημαντικότερο ίσως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη Γλαυκώματος και είναι ο μόνος αντιμετωπίσιμος παράγοντας κινδύνου.

Τύποι Γλαυκώματος

 Πρωτοπαθές Γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (Χρόνιο απλό γλαύκωμα)

Αποτελεί τον συχνότερο τύπο Γλαυκώματος (80%-90%) και συνήθως συνοδεύεται από αυξημένη ΕΟΠ. Δεν έχει κανένα σύμπτωμα μέχρι τα πολύ προχωρημένα του στάδια και ανακαλύπτεται συνήθως τυχαία. Χαρακτηριστικό είναι ότι το 50% των περιστατικών είναι αδιάγνωστο.

Άλλοι τύποι πρωτοπαθούς Γλαυκώματος

• Χρωστικό Γλαύκωμα
• Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωμα
• Γλαύκωμα χαμηλής πίεσης
• Συγγενές – παιδικό Γλαύκωμα
• Οξύ Γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Δευτεροπαθή Γλαυκώματα

Είναι Γλαυκώματα που οφείλονται συνήθως σε άλλες οφθαλμικές παθήσεις.

• Νεοαγγειακό
• Φλεγμονώδες
• Μετατραυματικό
• Κορτιζονικό
• Αιμορραγικό
• Οξύ Γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Είναι ο μόνος τύπος Γλαυκώματος που δίνει πολύ έντονα συμπτώματα και γι’ αυτό θεωρείται καλοηθέστερο, γιατί ο ασθενής αναζητά άμεσα ιατρική βοήθεια.

Οφείλεται σε απότομη απόφραξη της γωνίας του προσθίου θαλάμου σε άτομα με ανατομική προδιάθεση, ηλικίας συνήθως άνω των 50 ετών.

Οφθαλμική υπερτονία

Δεν είναι Γλαύκωμα. Σημαίνει ότι η ενδοφθάλμια πίεση είναι αυξημένη χωρίς να υπάρχουν βλάβες στο οπτικό νεύρο. Ένα ποσοστό των ατόμων με υπερτονία, ιδίως αν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου, μπορεί να εξελιχθούν σε Γλαυκωματικούς.

Παράγοντες Κινδύνου

Εκτός από την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, άλλοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση Γλαυκώματος είναι:

• Ηλικία
• Κληρονομικότητα
• Μυωπία
• Ψευδοαποφολίδωση
• Μαύρη φυλή
• Καρδιαγγειακά νοσήματα
• Διαβήτης, θυρεοειδοπάθειες
• Χρήση κολλυρίων με κορτιζόνη
• Χρωστική στον κερατοειδή και στη γωνία προσθίου θαλάμου
• Μεγάλες ημερήσιες διακυμάνσεις της ενδοφθάλμιας πίεσης
• Μεγάλες διαφορές ΕΟΠ μεταξύ των δύο ματιών
• Μικρό πάχος κερατοειδούς

Όσο περισσότεροι παράγοντες κινδύνου υπάρχουν σε έναν ασθενή και όσο περισσότερα ύποπτα κλινικά ευρήματα ανιχνεύονται, τόσο μεγαλύτερη είναι η υποψία ύπαρξης /ανάπτυξης Γλαυκώματος.

Συμπτώματα

Το χρόνιο απλό Γλαύκωμα είναι μια πλήρως ασυμπτωματική πάθηση μέχρι να φτάσει σε πολύ προχωρημένα στάδια.

Διάγνωση

Οι βασικές εξετάσεις για τη διάγνωση και παρακολούθηση του Γλαυκώματος περιλαμβάνουν:

• Μέτρηση της ΕΟΠ (τονομέτρηση)
• Εξέταση της μορφολογίας του οπτικού νεύρου (οφθαλμοσκόπηση)
• Εξέταση της λειτουργικότητας του οπτικού νεύρου (οπτικά πεδία)

Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να επαναλαμβάνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα για να καθοριστεί ο βαθμός επιδείνωσης του Γλαυκώματος.

Άλλες εξετάσεις: Νεότερες απεικονιστικές μέθοδοι (GDX, OCT, HRT)

Αδιάγνωστο Γλαύκωμα

Λόγω της έλλειψης συμπτωμάτων, το 50% των Γλαυκωματικών ασθενών δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα, παρά μόνο στα προχωρημένα στάδια της νόσου.

Η ενημέρωση του πληθυσμού, η τακτική πλήρης οφθαλμολογική εξέταση, ιδίως σε άτομα με παράγοντες κινδύνου μπορεί να μειώσει δραματικά το ποσοστό αυτό.

Η πρώιμη διάγνωση σε συνδυασμό με τη σωστή αντιμετώπιση είναι οι βασικοί παράγοντες της επιβράδυνσης ή και αναστολής της εξέλιξης του Γλαυκώματος. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο άτομα ηλικίας άνω των 45 ετών να εξετάζονται προληπτικά κάθε 1-2 χρόνια.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση Γλαυκώματος

• Φαρμακευτική αγωγή (κολλύρια)
• Χειρουργικές επεμβάσεις
• LASER

Όλες οι ‘θεραπευτικές’ παρεμβάσεις αφορούν μόνο τη μείωση της ΕΟΠ.

Η ΕΟΠ πρέπει να ρυθμιστεί σε ένα τέτοιο επίπεδο που να επιβραδύνει ή να αναστέλλει την εξέλιξη του Γλαυκώματος (πίεση ‘στόχος’).

Η πρώτη θεραπεία είναι φαρμακευτική (1 κολλύριο). Όταν το Γλαύκωμα επιδεινώνεται τότε προστίθενται και άλλα κολλύρια.

Όταν η φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί ή δημιουργεί σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, τότε προσφεύγουμε στις διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις. Τα LASERs δεν έχουν παρουσιάσει σημαντικά θεραπευτικά αποτελέσματα και γι’ αυτό χρησιμοποιούνται επιλεκτικά σε εξειδικευμένες περιπτώσεις.

Οι ασθενείς με οφθαλμική υπερτονία συνήθως δεν παίρνουν αγωγή αλλά παρακολουθούνται στενά. Ο οφθαλμίατρος κρίνει αν πρέπει κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς να λάβουν αγωγή ανάλογα με την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου ή ευρημάτων που δείχνουν εξέλιξη της υπερτονίας σε Γλαύκωμα.

Θεραπεύουμε τον κάθε ασθενή εξατομικευμένα λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη φυσική πορεία της νόσου, το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς και τη δυνατότητα τροποποίησης της θεραπευτικής του αντιμετώπισης, αλλά πάντοτε με γνώμονα την ποιότητα ζωής του.

Προβλήματα-Προκλήσεις στην αντιμετώπιση των Γλαυκωματικών Ασθενών

Συμμόρφωση

Ένα μεγάλο πρόβλημα στην αντιμετώπιση του Γλαυκώματος είναι η έλλειψη συμμόρφωσης των ασθενών στην αγωγή τους, που φθάνει μέχρι και το 60%.

Πιθανοί λόγοι για την ελλιπή συμμόρφωση:

• Ασυμπτωματική νόσος
• Το κλινικό όφελος δεν είναι αντιληπτό από τον ασθενή
• Δυσκολία στην ενστάλαξη σταγόνων- εξάρτηση από περιβάλλον
• Αμέλεια- Δραστηριότητες ατόμου
• Ανεπιθύμητες ενέργειες
• Έλλειψη ενημέρωσης
• Προσωπικότητα ασθενούς

Το πρόβλημα ‘συμμόρφωση’ είναι μεγάλο και έχει βρεθεί ότι 10% - 20% της επιδείνωσης του Γλαυκώματος οφείλεται στην κακή συμμόρφωση.

Η σωστή ενημέρωση των ασθενών και η ανάπτυξη επικοινωνίας και εμπιστοσύνης μεταξύ γιατρού και ασθενούς βελτιώνει τη συμμόρφωση.

Ποιότητα ζωής

Το Γλαύκωμα, ανάλογα με τη βαρύτητά του, επιδρά πολυεπίπεδα στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

• Μείωση δραστηριοτήτων λόγω περιορισμού του οπτικού πεδίου
• Φόβος για τύφλωση
• Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων
• Εξάρτηση από το περιβάλλον

Αυτοί είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες που υποβαθμίζουν την ποιότητα ζωής των Γλαυκωματικών.

Η αντιμετώπιση του Γλαυκώματος από τον οφθαλμίατρο οφείλει να στοχεύει κυρίως στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Θεραπεύουμε τον κάθε ασθενή εξατομικευμένα λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη φυσική πορεία της νόσου, το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς και τη δυνατότητα τροποποίησης της θεραπευτικής του αντιμετώπισης, αλλά πάντοτε με γνώμονα την ποιότητα ζωής του.