Ο ρόλος της Ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του προστάτη

Γράφει ο Μιλτιάδης Τριχάς, Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΙΑΣΩ

Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο πιο διαδεδομένος καρκίνος στους άνδρες. 220.800 νέες περιπτώσεις αναμένονται το 2015, ποσοστό περίπου 26% όλων των καρκίνων στον ανδρικό πληθυσμό στις Η.Π.Α. Oι αναμενόμενοι θάνατοι για το ίδιο χρονικό διάστημα ανέρχονται σε 27. 540.(1) Η χαμηλή σχετική αναλογία των θανάτων σχετίζεται με την καλή σε γενικές γραμμές βιολογία της νόσου, αλλά και με την πρώιμη διάγνωση. Από την άλλη πλευρά η υπερδιάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε υπερθεραπεία, δηλαδή σε δαπανηρές θεραπευτικές προσεγγίσεις με ταυτόχρονη δυσμενή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ο καρκίνος του προστάτη είναι μία ετερογενής νόσος της οποίας η έκβαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι το αρχικό κλινικό στάδιο, η τιμή του PSA και η βιολογική της συμπεριφορά που περιγράφεται από το Gleason Score. Με βάση τα ανωτέρω η νόσος χαρακτηρίζεται ως πολύ χαμηλού, χαμηλού, ενδιάμεσου με ευνοϊκή πρόγνωση, ενδιάμεσου με δυσμενή πρόγνωση, υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου. (2) Η επικινδυνότητα της νόσου καθορίζει και τη θεραπευτική στρατηγική. Στις περιπτώσεις πολύ χαμηλού ή χαμηλού κινδύνου αρκεί η ενεργητική παρακολούθηση του ασθενή. Αντίθετα σε τοπικά προχωρημένη νόσο απαιτείται η τοπική θεραπεία με τη μορφή της χειρουργικής εξαίρεσης ή της ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό αναλόγως των ενδείξεων με ορμονοθεραπεία ή και χημειοθεραπεία.

Τις τελευταίες δεκαετίες οι ακτινοθεραπευτικές τεχνικές εξελίχθησαν ώστε να επιτρέπουν την ασφαλή χορήγηση υψηλότερων δόσεων με τη μορφή της εξωτερικής ακτινοθεραπείας (EBRT). Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D-CRT) χρησιμοποιεί ειδικό λογισμικό για την επεξεργασία εικόνων αξονικής τομογραφίας του ασθενή σε θέση θεραπείας, γεγονός που συμβάλλει στην εξατομίκευση της θεραπείας. Η νέα γενιά τρισδιάστατης ακτινοθεραπείας , η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (IMRT), μειώνει ακόμη περισσότερο την τοξικότητα της θεραπείας και αυξάνει τη δραστικότητά της.(3) Η καθημερινή επαλήθευση της θεραπείας με τη χρήση της καθοδηγούμενης από την απεικόνιση ακτινοθεραπείας (IGRT) είναι απαραίτητη για την ακρίβεια χορήγησης της ακτινοβολίας. 

Οι νέες τεχνικές συνέβαλλαν στην ασφαλή κλιμάκωση της δόσης ακτινοθεραπείας. Τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών αποδεικνύουν πως αύξηση της δόσης κατά 10 Gy σχετίζεται με βελτίωση του βιοχημικού έλεγχου της νόσου.(4) Με βάση τα δεδομένα των μελετών αυτών η κλασσική δόση των 70 Gy δεν θεωρείται επαρκής. Δόσεις στον προστάτη 75.6 – 79.2 Gy με κλασσική κλασματοποίηση θεωρούνται κατάλληλες για ασθενείς με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη. Ασθενείς με ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου νόσο πρέπει να λάβουν δόση 81 Gy. (5) Ήπια υποκλασματοποιημένα σχήματα ακτινοθεραπείας (ημερήσια δόση κλάσματος 2.4-4 Gy για 4-6 εβδομάδες) με IMRT-IGRT τεχνική βρέθηκε σε τυχαιοποιημένες μελέτες ότι είναι και ισοδραστικά αλλά και ισοτοξικά με τα αντίστοιχα σχήματα με κλασσική κλασματοποίηση. (6)

Μία άλλη μορφή Ακτινοθεραπείας κατάλληλης για τον καρκίνο του προστάτη είναι η βραχυθεραπεία. Εφαρμόζεται με την τοποθέτηση ραδιενεργών πηγών εντός του προστάτη αδένα. Υπάρχουν δύο μέθοδοι ενδοϊστικής βραχυθεραπείας: η χαμηλού ρυθμού δόσης (LDR) και η υψηλού ρυθμού δόσης (HDR).

Η χαμηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία πραγματοποιείται με την τοποθέτηση ραδιενεργών εμφυτευμάτων (I-125 ή P-103) εντός του προστάτη αδένα. Με τις νεώτερες τεχνικές είναι δυνατή η ακτινοβόληση του προστάτη με παράλληλη προστασία του ορθού και της ουροδόχου κύστης.
Πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι ότι η διαδικασία διαρκεί μία ημέρα, ο έλεγχος της νόσου σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι αντίστοιχος της ριζικής προστατεκτομής ( πάνω από 90%)(7) και η πιθανότητα ακράτειας ούρων και στυτικής δυσλειτουργίας είναι μικρός.(8) Μειονεκτήματα αποτελούν η αναγκαιότητα της γενικής αναισθησίας και ο κίνδυνος της οξείας επίσχεσης ούρων.

Κύρια ένδειξη ως μονοθεραπεία είναι οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου και επιλεγμένοι ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου. Στην πλειοψηφία των ασθενών ενδιαμέσου κινδύνου μπορεί να χορηγηθεί σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Οι ασθενείς υψηλού κίνδυνου και ασθενείς με πολύ μεγάλο ή πολύ μικρό προστάτη ή έντονα δυσουρικά ενοχλήματα δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για βραχυθεραπεία. (9)

Η υψηλού ρυθμού δόσης βραχυθεραπεία διενεργείται με την εισαγωγή προσωρινών ραδιενεργών εμφυτευμάτων εντός του προστάτη αδένα σε δύο έως τέσσερις συνεδρίες. Κύρια ένδειξη είναι ο συνδυασμός με εξωτερική ακτινοθεραπεία σε ασθενείς ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου, αλλά μπορεί να χορηγηθεί και ως μονοθεραπεία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.(10)

Η στερεοτακτική ακτινοβόληση του προστάτη (SBRT) είναι μία τεχνική με την οποία χορηγείται εστιασμένα υψηλή δόση ακτινοβολίας στον προστάτη σε πέντε ή λιγότερες συνεδρίες. Δεδομένα από μικρές σειρές από εξειδικευμένα κέντρα δείχνουν δραστικότητα και σχετική ασφάλεια της τεχνικής αυτής. Λόγω της έλλειψης κλινικών δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες συστήνεται να εφαρμόζεται σε εξειδικευμένα κέντρα και εντός κλινικών πρωτοκόλλων.(11)

Η απόφαση για την σωστή αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη πρέπει να λαμβάνεται στα πλαίσια του ογκολογικού συμβουλίου στο οποίο συμμετέχουν ουρολόγος, παθολόγος ογκολόγος και ακτινοθεραπευτής ογκολόγος. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όχι μόνο η έκταση και η βιολογία της νόσου, αλλά η ηλικία και η συννοσηρότητα του ασθενή καθώς και προτίμησή του για την θεραπεία στην οποία πρόκειται να υποβληθεί. 

Βιβλιογραφία:

1. Cancer statistics Siegel RL CA Cancer J Clin. 2015 Jan-Feb;65(1):5-29.
2. NCCN Guidelines Version 2.2015
3. Comparative effectiveness of intensity-modulated radiotherapy and conventional conformal radiotherapy in the treatment of prostate cancer after radical prostatectomy Goldin GH. JAMA Intern Med. 2013 Jun 24;173(12):1136-43
4. Escalated-dose versus control-dose conformal radiotherapy for prostate cancer: long-term results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Dearnaley DP. Lancet Oncol. 2014 Apr;15(4):464-73
5. What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer? Eade TN. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):682-9. 
6. Randomized trial of hypofractionated external-beam radiotherapy for prostate cancer. Pollack A. J Clin Oncol. 2013 Nov 1;31(31):3860-8.
7. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer. Merrick GS Urology. 2004 Oct;64(4):754-9
8. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors Sanda MG N Engl J Med. 2008 Mar 20;358(12):1250-61
9. The American Brachytherapy Society recommendations for permanent prostate brachytherapy postimplant dosimetric analysis Nag S Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jan 1;46(1):221-30.
10. The impact of brachytherapy on prostate cancer-specific mortality for definitive radiation therapy of high-grade prostate cancer: a population-based analysis. Shen X Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 15;83(4):1154-9
11. Stereotactic body radiation therapy versus intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer: comparison of toxicity. Yu JB J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1195-201