Φυσιολογική παιδική πόσθη και φίμωση

Αν εξαιρέσουμε τους θρησκευτικούς λόγους ,οι πιο συνήθεις ενδείξεις για περιτομή στην σύγχρονη χειρουργική πρακτική πιστεύεται ότι είναι η φίμωση, το φαινόμενο ballooning κατά την ούρηση και οι βαλανοποσθίτιδες. Παρά την αποδοχή από πολλούς αυτών των ενδείξεων, αν μελετήσουμε προσεκτικά την εμβρυολογία, τη διάπλαση και την παθολογία της ακροποσθίας θα καταλάβουμε ότι οι ενδείξεις αυτές έχουν αμφίβολη αξία.

Στον πέμπτο μήνα της ενδομήτριας ζωής ο σχηματισμός του δέρματος που ονομάζουμε πόσθη είναι πλήρης και καλύπτει τελείως τη βάλανο με την οποία και συμφύεται. Πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο καλύπτει την βάλανο και την ακροποσθία.

Κάτω από την επίδραση ανδρογόνων σχηματίζονται μικρά κενά διαστήματα μεταξύ της πόσθης και της βαλάνου. Αυτά τα κενά αυξάνουν σε μέγεθος και ενώνονται το ένα με το άλλο, διαχωρίζοντας τελείως την πόσθη από τη βάλανο. Αυτή η διαδικασία του διαχωρισμού με αποφολίδωση είναι συνήθως ατελής κατά τη γέννηση και συνεχίζεται μέσα στην παιδική ζωή.

Κατά την γέννηση η πόσθη τραβιέται προς τα κάτω αποκαλύπτοντας τη βάλανο μόνο σε ένα ποσοστό 4% των παιδιών. Στα μισά νεογέννητα αγόρια δεν μπορεί κανείς να δει ούτε το στόμιο της ουρήθρας. Έως την ηλικία των 6 μηνών η πόσθη τραβιέται τελείως προς τα κάτω σε ένα ποσοστό 20% των αγοριών.

Μέχρι την ηλικία των 3 ετών 10% των αγοριών έχουν ακόμη πόσθη η οποία δεν μπορεί να τραβηχτεί προς τα κάτω. Βέβαια σχεδόν σε όλα τα αγόρια μέχρι την ηλικία των 17 ετών η πόσθη έχει ανοίξει κανονικά.

Αν ορίσουμε σαν φίμωση μονάχα την αδυναμία να τραβήξει κανείς την πόσθη, προφανώς, όλα τα νεογέννητα αγόρια έχουν φίμωση. Παρ’ όλα αυτά η φίμωση που καθορίζεται μ’ αυτόν τον τρόπο είναι συνήθως μία φυσιολογική οντότητα και δεν έχει καμία παθολογική συνέπεια.

Πρόκειται λοιπόν για τη φυσιολογική νεογνική φίμωση, που δεν χρειάζεται οποιαδήποτε επέμβαση.

Ένα συνηθισμένο λάθος στην απόπειρα να εξετάσει κανείς το πέος είναι να τραβήξει την πόσθη προς τη βάση του πέους. Τότε συνήθως βλέπει ένα άνοιγμα σαν κεφαλή καρφίτσας που μπορεί να οδηγήσει λανθασμένα στη διάγνωση μιας αληθινά παθολογικής φίμωσης.

Παρόλα αυτά εάν η πόσθη τραβηχτεί περιφερικά προς τα μας τότε μπορεί κανείς να δει ότι ο δακτύλιος της ακροποσθίας είναι αρκετά φαρδύς και με κανένα τρόπο δεν εμποδίζει την ούρηση.

Αληθινή παθολογική φίμωση είναι πολύ σπάνια πριν την ηλικία των 5 ετών. Η παθολογοανατομική βάση της είναι η Balanitis Xerotica Obliterans, αντίστοιχη του ατροφικού λειχήνα που προσβάλλει άλλες περιοχές δέρματος. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από οίδημα, λεμφοκυτταρική διήθηση, εκφύλιση και ατροφία της βασικής στοιβάδας και οδηγεί σε ίνωση του δακτυλίου της ακροποσθίας και πραγματική στένωση.

Πιθανή αιτία των παραπάνω είναι οι συνεχείς βαλανοποσθίτιδες. Διεθνώς, 1% των αγοριών πάσχει από αληθινή φίμωση για την οποία η περιτομή έχει απόλυτη ένδειξη.

Παρ’όλα αυτά η βαλανοποσθίτιδα από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη περιτομής γιατί είναι συνήθως ήπια, αυτοπεριοριζόμενη και λίγα παιδιά πάσχουν από παραπάνω από ένα επεισόδια. Για την αντιμετώπισή της είναι αρκετή η συντηρητική θεραπεία της με αντιβιοτικά.

Έπειτα το φαινόμενο ballooning κατά την ούρηση μπορεί να είναι ένα εντυπωσιακό κλινικό σημείο όμως και αυτό εξαφανίζεται αυτόματα μόλις η βάλανος αρχίσει να αποκαλύπτεται με την ηλικία.

Η σπανιότητα της παθολογικής φίμωσης στην ηλικία κάτω των 5 ετών πρέπει να επισημανθεί, μιας και οι περισσότερες αχρείαστες περιτομές εκτελούνται σ’αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Από τη μελέτη της διάπλασης της πόσθης μπορούμε να καταλάβουμε επίσης ότι και οι συμφύσεις, δηλαδή τα σημεία που η βάλανος και η πόσθη είναι ακόμη κολλημένες είναι μία φυσιολογική διεργασία και πρέπει κανείς να τις αφήνει τελείως μόνες τους.

Ο βίαιος διαχωρισμός, συνήθως χωρίς αναισθησία, οδηγεί σε πόνο, αιμορραγία, και ακόμη σε παραφίμωση. Αυτή η βίαιη πράξη είναι τελείως αχρείαστη, διότι ο αυτόματος διαχωρισμός συμβαίνει φυσιολογικά ούτως ή άλλως μόνος του.

Τέλος πρέπει να δώσουμε έμφαση στο γεγονός ότι καμία ειδική φροντίδα δεν χρειάζεται για το πέος ενός αγοριού. Είναι τελείως αχρείαστη η έλξη της πόσθης σαν ρουτίνα για να βοηθήσει την αποκάλυψη της βαλάνου ή να διευκολύνει τον φυσιολογικό διαχωρισμό.

Αφού η πόσθη έχει χωρίσει μόνη της από τη βάλανο, το αγόρι πρέπει να ενθαρρύνεται να καθαρίζει αυτή την περιοχή όπως και όταν πλένεται πίσω από τα αυτιά του.

Σήμερα οι χειρουργοί ολοένα και περισσότερο πιστεύουν ότι η νεογνική περιτομή και η περιτομή παιδιών που δεν υπάγονται στην κατηγορία της παθολογικής φίμωσης, παραβιάζει τα δικαιώματα των παιδιών, είναι βάρβαρη, μεσαιωνική και ακρωτηριαστική πρακτική.

Το παραπάνω άρθρο είναι ελεύθερη μετάφραση του αντίστοιχου άρθρου των Gordon A, Collin J.¹ διανθισμένο με προσωπική εμπειρία και χειρουργικά πρωτόκολλα από το Ηνωμένο Βασίλειο.

Πηγές:
1. Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200-2. 2.Rickwood AMK, Hemaltha V, Batcup G, Spitz L.
3.Ratz JL. Carbon dioxide laser treatment of balanitis xerotica obliterans. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 925-28.
4. Bale RM, Lochhead A, Martin HC Gollow I. Balanitis xerotica obliterans in children. Pediatr Pathol 1987; 7: 617-27.
5. Escala JM, and Rickwood AMK. Balanitis. Br J Urol 1988; 63: 196-7.
6. Fergusson DM, Lawton JM, Shannon FT.Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1988; 81: 537-41. 7. Stenram A, Malmfors G, Okmian G. Circumcision for phimosis: indications and results. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 321-3.
8. Winberg J, Bollgren I. Gothefors L. Herthelius M. Tullus K. The prepuce: a mistake of nature? Lancet 1989; i:598-9.
9. Rickwood AMK, and Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann Coll Surg Engl 1989; 71: 275-7.
10. Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred for circumcision? BMJ 1993. 306: 28.
11. Clemmensen OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of prepuces from patients with phimosis. Am J. Dermatopathol 1989; 10: 104-8.