Πώς αντιμετωπίζεται το πεπτικό έλκος;

Γεράσιμος Μάντζαρης, MD, PhD, AGAF, Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογίας, Νοσοκομείο ''Ευαγγελισμός''.

Ως νόσο του πεπτικού έλκους θεωρούμε κάθε βαθειά σχάση του τοιχώματος του στομάχου και του βολβού του δωδεκαδακτύλου (σε αντίθεση με τις επιπολής διαβρώσεις, που αφορούν σε σχάσεις του βλεννογόνου, δηλαδή του εσωτερικού επενδύματος του τοιχώματος του στομάχου και του βολβού).

Τα αίτια της νόσου του πεπτικού έλκους είναι δύο κυρίως, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ασπιρίνη και τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα-ΜΣΑΦ) και ο συνδυασμός τους. Τα άλλα αίτια είναι λίγα και σπάνια και δεν αξίζει τον κόπο να αναφερθούν. Τα έλκη του οισοφάγου δεν συμπεριλαμβάνονται στην οντότητα που ονομάζουμε νόσο του πεπτικού έλκους, αλλά στην οισοφαγίτιδα. Επίσης, ο καρκίνος και τα λεμφώματα του στομάχου μπορεί να εμφανιστούν με τη μορφή έλκους αλλά δεν εμπίπτουν στο φάσμα της νόσου του πεπτικού έλκους.

Τα συμπτώματα της νόσου ποικίλλουν, αλλά το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος στο επιγάστριο (μέση άνω κοιλιά ή και προς την δεξιά ή την αριστερά άνω κοιλιά). Το δωδεκαδακτυλικό έλκος προκαλεί χαρακτηριστικά πόνο που εμφανίζεται 2-3 ώρες μετά τη λήψη τροφής, είναι πόνος πείνας που υφίεται παροδικά με λήψη τροφής και αφυπνίζει τον ασθενή τη νύχτα.

Μερικοί ασθενείς λόγω της υπερφαγίας μπορεί να πάρουν βάρος. Το έλκος του στομάχου αντίθετα, συνήθως προκαλείται από τη λήψη τροφής και ο ασθενής μπορεί να χάσει αρκετό βάρος επειδή φοβάται να λάβει τροφή. Μερικοί ασθενείς έχουν έντονα συμπτώματα συνεχώς, ενώ σε άλλους εμφανίζονται περιοδικά. Πολλοί όμως ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα, ενώ άλλοι έχουν ήπια συμπτώματα όπως πρώιμο κορεσμό («χορταίνω γιατρέ μου με τις πρώτες μπουκιές»), ναυτία, «πίεση» στο στομάχι και σπανιότερα τάση για έμετο, αναγωγές ή και εμέτους. Πιο σπάνια το έλκος μπορεί να εκδηλωθεί με τις επιπλοκές του: αιμορραγία [ως μαύρα κόπρανα (μέλαινα) ή αιματέμεση (εμετός με αίμα), ή αιματοχεζία (αίμα σε διαρροϊκά κόπρανα)] ή απόφραξη (ρουκετοειδείς έμετοι από στένωση του πυλωρού από το έλκος) ή ως οξεία κοιλία με shock (σε περίπτωση διάτρησης του έλκους), κοκ. Σε μερικά άτομα όμως, ιδίως ηλικιωμένους και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, τα συμπτώματα είναι πολύ ήπια (αμβληχρά) και δεν εμβάλλουν σε ανησυχία τον ασθενή.

Θεραπεία

Η θεραπεία του πεπτικού έλκους κατευθύνεται προς την αιτία του. Αν οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, νηστικός δύο φορές την ημέρα σε συνδυασμό με 2 ή 3 αντιβιοτικά ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα που θα επιλεγεί για 10 ή 14 ημέρες. Τελευταία χορηγούνται 3 αντιβιοτικά με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ταυτόχρονα για 10 τουλάχιστον ημέρες, γιατί η αποτελεσματικότητα είναι μεγαλύτερη από σχήματα με 3 αντιβιοτικά που όμως χορηγούνται διαδοχικά (ένα τις πρώτες 5 ημέρες και 2 τις επόμενες 5 ημέρες), αν και τα δεύτερα είναι πιο καλά ανεκτά από τον ασθενή.

Υπάρχουν και κλασικά σχήματα με αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε συνδυασμό με άλατα υποκιτρικού βισμουθίου και 2 αντιβιοτικά που χορηγούνται για 14 ημέρες. Γενικά τα σχήματα αυτά είναι αποτελεσματικά σε πάνω από τα τρία τέταρτα των ασθενών αρκεί να επιλεγεί ως πρώτο το πλέον αποτελεσματικό.

Τόσο στο έλκος του στομάχου όσο και του βολβού χρειάζεται εκτός από την εκρίζωση του μικροβίου να χορηγηθούν και αντιεκκριτικά φάρμακα για επιπλέον χρονικό διάστημα των 10 ή 14 ημερών. Ο έλεγχος της εκρίζωσης γίνεται σε 4-6 εβδομάδες από την ολοκλήρωση της θεραπείας με δοκιμασία αναπνοής ουρίας, αρκεί ο ασθενής να μην έχει λάβει αυτό το διάστημα αντιβιοτικά και αντιεκκριτικά φάρμακα. Για το έλκος του στομάχου θα πρέπει να εκτελεστεί νέα ενδοσκόπηση ώστε να βεβαιωθούμε όχι μόνο ότι εκριζώθηκε το ελικοβακτηρίδιο αλλά κι αν επουλώθηκε το έλκος και να ελέγξουμε τον βαθμό και την έκταση της υπολειμματικής γαστρίτιδας που καθορίζει την περαιτέρω παρακολούθηση και θεραπεία του ασθενούς.

Ασθενείς που πρέπει να πάρουν ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ θα πρέπει να λάβουν αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για να προφυλαχτούν από την ανάπτυξη έλκους ή διαβρώσεων και τον κίνδυνο για αιμορραγία που εγκυμονούν. Αν κάποιος ασθενής πρέπει να λάβει για μακρύ διάστημα ΜΣΑΦ (πχ για ρευματοπάθεια) και ιδίως ασπιρίνη (πχ για καρδιακό σύμβαμα) και έχει ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θα πρέπει να προηγηθεί η εκρίζωση του μικροβίου γιατί έτσι μειώνεται ο κίνδυνος γαστρορραγίας. Παράλληλα, θα πρέπει να λαμβάνει και προφύλαξη με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων όσο διαρκεί η θεραπεία του.

Ασθενείς που κάνουν έλκος από ΜΣΑΦ επειδή δεν είχαν πάρει προφυλακτική θεραπεία και δεν έχουν ελικοβακτηρίδιο θα πρέπει να λάβουν διπλάσια της συνήθους δόσης αναστολέων της αντλίας πρωτονίων για 4-8 εβδομάδες. Αν χρειάζεται να λάβουν ΜΣΑΦ συνεχώς θα πρέπει να χορηγηθεί ένα λιγότερο βλαπτικό ΜΣΑΦ. Η επούλωση του έλκους πρέπει να παρακολουθείται ενδοσκοπικά και αν είναι έλκος στομάχου να λαμβάνονται πάντα και βιοψίες για να επιβεβαιωθεί η καλοήθειά του. Ασθενείς με έλκος από ΜΣΑΦ και λοίμωξη από Ε. πυλωρού θα πρέπει να λάβουν και θεραπεία εκρίζωσης του μικροβίου και συνεχιζόμενη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων όσο συνεχίζουν να λαμβάνουν τα ΜΣΑΦ.