Σύνδρομα χρόνιου άλγους: Ο ρόλος της κατάθλιψης

Οι ασθενείς με κατάθλιψη έχουν μεγαλύτερη πιθα­νότητα να αναφέρουν το άλγος τους ως σοβαρού βαθμού σε σχέση με αυτούς χωρίς κατάθλιψη, ακόμη και όταν δεν υπάρχει αντικειμενική ιατρι­κή βάση για τη διαφορά στην ένταση του πόνου. Μια συστηματική ανασκόπηση των δεδομένων συνύπαρξης κατάθλιψης και άλγους, που εξέτασε σχεδόν 60 άρθρα πάνω σε αυτό το θέμα βρήκε ότι ο μέσος επιπολασμός της κατάθλιψης ήταν 65%, ενώ ο μέσος επιπολασμός ταυτόχρονης μείζονος κατάθλιψης σε ασθενείς που είχαν διαγνωστεί ως έχοντες σύνδρομο χρόνιου άλγους ήταν 52% για ασθενείς που είχαν εξεταστεί σε ιατρεία ή προ­γράμματα πόνου, 38% σε ψυχιατρικές δομές και 27% σε δομές πρωτοβάθμιας περί­θαλψης (Von Korff et al, 1992).

Η συνυπάρχουσα καταθλιπτική νόσος ή άλλη ψυχιατρική διαταραχή μπορεί να μεταβά­λει την αντίληψη του άλγους και να αυξήσει την έντασή του, μειώνοντας εν τω μεταξύ την ικανό­τητα ανοχής σε αυτό. Οι Fishbain et al. (1997), έχουν συνοψίσει ως εξής τις βασικές υποθέσεις αναφορι­κά με την αλληλεπίδραση χρόνιου άλγους και κατάθλιψης: (1) η «προγονική υπόθεση», όπου κατάθλιψη προηγείται της εμφάνισης του χρόνιου άλγους, (2) η «υπόθεση συνέπει­ας», όπου η κατάθλιψη είναι συνέπεια του χρόνιου άλγους, (3) η «υπόθεση της ουλής», όπου ένα προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης πριν την έναρξη χρόνιου άλγους προδιαθέτει τον ασθενή στην εμφάνιση νέου καταθλιπτικού επει­σοδίου μετά την έναρξη του χρόνιου πόνου, (4) η «υπόθεση γνωσιακής διαμεσολάβησης», στην οποία ψυχολογικοί παράγοντες όπως φτωχές στρατηγικές αντιμετώπισης, θεωρείται ότι διαμε­σολαβούν στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ χρόνιου άλγους και κατάθλιψης και (5) η «υπόθεση ανε­ξαρτησίας», στην οποία χρόνιο άλγος και κατά­θλιψη μοιράζονται κάποιο κοινό αιτιολογικό μηχανισμό, αλλά παραμένουν ξεχωριστές παθή­σεις χωρίς αιτιολογική αλληλεπίδραση.

Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (ΥΥΕ) θεωρείται ότι εμπλέκεται στο αίσθημα του χρόνιου άλγους. Πιστεύεται ότι το χρόνιο στρες που προκαλείται από το χρόνιο άλγος οδηγεί στην απώλεια της αρνητικής ανάδρασης των γλυκοκορτικοειδών στον άξονα ΥΥΕ, με αποτέλεσμα τη ρύθμιση προς τα κάτω των υποδοχέων των γλυκοκορτικοειδών στον εγκέφαλο και το περιφερικό νευρικό σύστημα. Αυτή η ρύθμιση προς τα κάτω μπορεί να οδηγήσει σε καταθλιπτική διάθεση. Συχνά χρησιμοποιούνται αντικαταθλιπτικά φάρμακα για την αντιμετώπιση των ασθενών με σύνδρομα χρόνιου άλγους με διάφορους βαθμούς επιτυχίας. Αυτοί οι φαρμακολογικοί παράγοντες στοχεύουν στα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών 5- ΗΤ και/ή ΝΕ, οι οποίοι τροποποιούν τα κατιόντα συστήματα άλγους. Ιστορικά, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, περιλαμβάνοντας την αμιτριπτιλίνη, έχουν χρησι­μοποιηθεί ευρέως. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) έχει επίσης αποδειχτεί ότι έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα και πιο πρόσφατα οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (SNRI) έχουν δείξει προοπτική για τη θεραπεία του χρόνιου άλγους εξαιτίας της διπλής δράσης τους τόσο στην 5-ΗΤ, όσο και στη ΝΕ.  

Το οσφυϊκό άλγος είναι μια από τις πιο συχνές ενοχλήσεις των ασθενών που παρουσιάζονται για περίθαλψη και έχει ετήσια συχνότητα 15-20% στους ενήλικες (Loeser & Volinn, 1991). Πρώιμες μελέτες της ψυχοπαθο­λογίας στο οσφυϊκό άλγος βρήκαν ποσοστά διαταραχής μείζονος κατάθλιψης από 34% έως 57% σε ασθενείς με χρόνιο οσφυϊκό άλγος (Kessler et al, 2003). Η μετάβαση από την οξεία στη χρόνια ραχιαλγία φαίνεται να επηρεάζε­ται από ψυχολογικούς παράγοντες όπως δυσφο­ρία, καταθλιπτική διάθεση και σωματοποίηση. Συστηματική ανασκόπηση συμπέρανε ότι η αποτε­λεσματικότητα της αντικαταθλιπτικής θεραπείας περιοριζόταν σε αυτά που αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της ΝΕ (δευτερογενείς τρικυκλικές και τετρακυκλικές αμίνες) και αυτή η δράση ήταν ανεξάρτητη από συνυπάρχουσα διάγνωση κατά­θλιψης, ενώ σε αντίθεση, τα SSRI δεν φαίνονταν να είναι ωφέλιμα για ασθενείς με χρόνια ραχιαλγία (Staiger et al, 2003).

Ο επιπολασμός της κεφαλαλγίας κατά τη διάρκεια της ζωής στο γενικό πληθυσμό είναι 93% για τους άνδρες και 99% για τις γυναίκες (Smith, 2004). Το  14% των ανδρών και 29% των γυναικών παρουσιάζουν κάποια μορφή σημαντικής κεφαλαλγίας κάθε λίγες ημέρες (Dupug et al, 1977). Επιδημιολογικές μελέτες στο γενι­κό πληθυσμό έχουν επιβεβαιώσει υψηλά ποσο­στά συνυπαρχόντων ψυχιατρικών διαταραχών σε ανθρώπους που πάσχουν από κεφαλαλγίες. Η Διεθνής Ταξινόμηση Διαταραχών Κεφα­λαλγίας (ICHD) ταξινομεί σε πρωτοπαθείς κεφα­λαλγίες, δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες και όλες τις άλλες κρανιακές νευραλγίες περιλαμβάνοντας κεντρικό και πρωτοπαθές προσωπικό άλγος και άλλες μη ειδικού τύπου κεφαλαλγίες. Οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος του υπόλοιπου 10% των κεφα­λαλγιών που παρατηρούνται στην κλινική πράξη και περιλαμβάνουν τραύματα κεφαλής ή τραχήλου, κρανιακές ή αυχενικές αγγειακές διαταραχές, μη αγγειακές ενδοκράνιες διαταραχές, κατάχρηση ή στέρηση ουσιών, λοίμωξη και δομικές διαταρα­χές του κρανίου, τραχήλου, οφθαλμών, ώτων, ρινός, παραρρίνιων κόλπων, οδόντων, στοματικής κοιλότητας ή άλλων προσωπικών ή κρανια­κών δομών. Επιπλέον, οι δευτεροπαθείς κεφαλαλ­γίες μπορεί συχνά να είναι η σωματική παρουσία­ση μιας ψυχιατρικής διαταραχής. Η αιτιολογική οδός είναι πιθανώς αμφίδρομη, δηλαδή το άλγος της κεφαλαλ­γίας μπορεί να προκαλέσει ψυχοπαθολογία και/ή το άλγος της κεφαλαλγίας μπορεί να είναι σωματική εκδήλωση ψυχοπαθολογίας. Η κεφα­λαλγία είναι επίσης η πιο συχνή σωματική ενό­χληση ανθρώπων με μείζονα κατάθλιψη. Σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς κεφαλαλγία, οι ασθενείς με κεφαλαλγία διαγιγνώσκονται πιο συχνά με διαταραχή πανικού, διαταραχές προσαρμογής, διαταραχές ύπνου και διαταραχές του άξονα II, όπως οριακή διαταραχή προσωπικότητας (Sheftell & Adas, 2002).  Οι ασθενείς με ημικρανίες έχουν τέσσερις με πέντε φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από αυτούς χωρίς ημικρανίες να εμφανίσουν συναισθηματικές διαταραχές, περιλαμβάνοντας δυσθυμία, μείζονα κατάθλι­ψη, επεισό­δια μανίας και διπολική διαταραχή (Breslau et al, 2003). Η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα.

Υπολο­γίζεται ότι μεταξύ 2 έως 5% του γενικού πληθυ­σμού πάσχει από ινομυαλγία, 90% των οποίων είναι γυναίκες μέσης ηλικίας (Yunus, 2002). Αυτό το σύνδρομο επικαλύπτεται με άλλες λειτουργικές σωματικές διαταραχές, ιδιαίτερα σύνδρομο χρό­νιας κόπωσης και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η τρέχουσα έρευνα προτείνει ότι το στρες παίζει βασικό ρόλο στην εμφάνιση συμπτωμά­των ινομυαλγίας (Van Houdenhove & Egle, 2004). Όταν θεωρείται ως ξεχωρι­στή κλινική διαταραχή, η ινομυαλγία χαρακτηρί­ζεται από την παρουσία διά­χυτου, γενικευμένου άλγους και ευαισθησίας των ευαίσθητων σημείων. Ευρέως αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια απαιτούν ευαίσθητα σημεία σε 11 από τα 18 μυοσκελετικά σημεία που να διαρκούν τουλάχι­στον 3 μήνες (Wolfe, et al, 1990). Τα συστήματα 5- ΗΤ και ΝΕ θεωρείται ότι διαμεσολαβούν σε ενδο­γενείς μηχανισμούς αναλγησίας μέσω των κατιό­ντων οδών αναστολής άλγους στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Επιπλέον, η δυσλειτουργία των κατιόντων οδών αναστολής άλγους διαμέσου των 5-ΗΤ και ΝΕ μπορεί να παίζει ρόλο στην εμφάνι­ση συμπτωμάτων άλγους στην ινομυαλγία (Arnold et al, 2004). Άλλες νέες μελέτες έχουν εστιάσει στην ανώμαλη ανταπόκριση στον άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυδη-Επινεφρίδια (McBeth & Silman, 2001). Η ινο­μυαλγία συχνά συνυπάρχει με μείζονα κατάθλι­ψη και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, περιλαμ­βάνοντας τη διαταραχή από μετατραυματικό στρες. Η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα έχει αποδειχτεί ότι είναι αποτελεσματική. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, SSRI και πιο πρόσφατα συνδυασμένων SNRI. Τα τρικυκλικά αντικατα­θλιπτικά έχουν τα περισσότερα διαθέσιμα δεδομένα (Arnold et al, 2004).  

Οι ασθενείς με Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου συχνά εμφανίζουν χρόνιο κοιλιακό άλγος, μετεωρισμό και διαταρα­χές κενώσεων είτε με δυσκοιλιότητα είτε με διάρ­ροια. Νευροενδοκρινικοί, ανοσολογικοί και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες έχουν επίσης ενοχοποιηθεί. Για παράδειγμα, η εκλυτική ορμόνη κορτικοτροπίνης (CRH) φαίνεται πως είναι σημαντικός διαμεσο­λαβητής της απάντησης στο στρες στο τμήμα «εγκέφαλος-έντερο». Ο τομέας της γαστρεντερολογίας έχει συγκεκρι­μένες συστάσεις που περιλαμβάνουν: (1) εγκατάσταση θεραπευτικής σχέσης ώστε ο γαστρεντερολόγος να ακούει ενεργά τις ανησυχίες του ασθε­νούς, να ανταποκρίνεται με συμπάθεια και όχι με κριτικό τρόπο, (2) εκπαίδευση του ασθενούς για τη διάγνωση, την πρόγνωση και τις εναλλακτικές θεραπείες και (3) αντιμετώπιση ψυχοκοινωνικών στρεσογόνων παραγόντων και παραπομπή σε επαγγελματία ψυχικής υγείας που μπορεί να απευ­θυνθεί σε συμπτώματα διαταραχής διάθεσης ή άγχους, να διερευνήσει για ιστορικό κακοποίησης και τραύματος και να συστήσει κατάλληλη φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία (Drossman, 2004).   

Το Χρόνιο Πυελικό 'Αλγος ευθύνεται για το 10% των γυναικολογι­κών επισκέψεων και το 40% των διαγνωστικών λαπαροσκοπήσεων που διεξάγονται σε γενικά νοσοκομεία (Mathias et al, 1996). Οι γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος είναι συχνά μια ομάδα με δυσφορία και αυτές οι ασθενείς έχουν υψηλά ποσοστά σεξουαλικής και σωματι­κής κακοποίησης, άλλα τραύματα και συμπτώ­ματα κατάθλιψης (Jamieson & Steege, 1997). Οι τρέχουσες θεωρίες προτείνουν ότι το Χρόνιο Πυελικό 'Αλγος είναι μια βιοψυχοκοινωνική διαταραχή στην οποία ψυχολογικά γεγονότα όπως σεξουαλική κακοποίηση και τραύμα αλληλεπιδρούν με δομι­κούς και φυσιολογικούς παράγοντες για να παραγάγουν τα συμπτώματα. Μια ανασκόπηση πάνω από 100 άρθρων για το ΧΠΑ συμπέρανε ότι δεν υπάρχει καμία συναίνεση για τον ορισμό του ΧΠΑ και ότι αυτή η ανεπάρκεια μειώνει την ικανότητα διερεύνησης της αιτιολογίας και βελ­τίωσης της θεραπείας. Στην κλινική πράξη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, άλλα αντικαταθλιπτικά περιλαμβάνοντας τους SSRI και τα αντιεπιληπτικά χρησιμοποιούνται με μέτρια επιτυχία στη θεραπεία αυτής της συχνά ανθεκτικής στη θεραπεία ομάδας ασθενών. Μια ολοκληρωμέ­νη, πολλαπλών ειδικοτήτων προσέγγιση έχει θεω­ρηθεί ότι έχει την καλύτερη πιθανότητα για επιτυ­χία (Stones & Mountfield, 2000).