‘Kήλη των αθλητών’: ‘Eνα όνομα με πολλά πρόσωπα

Μεταξύ των γενικών χειρουργών, υπάρχουν θέματα για τα οποία δεν υπάρχει συμφωνία, με αποτέλεσμα να προκαλείται περισσότερη συζήτηση γύρω από αυτά. Ένα τέτοιο θέμα είναι και η κήλη των αθλητών. Στις συναντήσεις τους αναφέρεται συχνά ως η ‘λεγόμενη’ κήλη των αθλητών, σαν να αμφισβητείται η ίδια της η ύπαρξη.

‘Είναι παρεξηγημένη, δύσκολη να διαγνωστεί, και δύσκολο να θεραπευτεί,’ λέει ο Guy Voeller, MD, καθηγητής χειρουργικής στο πανεπιστημιακό Κέντρο Φυσικής Υγείας του Τενεσή στο Μέμφις, κατά την πιο πρόσφατη συνάντηση της Αμερικανικής Ένωσης Κήλης (AHS).

Ακόμη, πρόσθεσε, ‘Δεν υπάρχει αμφιβολία πως υπάρχει. Όλοι το βλέπουμε, όλοι το αντιμετωπίζουμε.’

‘Η μυστηριώδης κήλη των αθλητών,’ πρόσθεσε ο Johannes Jeekel, MD, PhD, καθηγητής χειρουργικής στο Ιατρικό Κέντρο Erasmus του Rotterdam, στην Ολλανδία, ‘είναι ένα όνομα με πολλά πρόσωπα.’ Ένας από τους κορυφαίους Αμερικανούς χειρουργούς στον τομέα του, ο William Myers, MD, έχει πει πως έχει καταγράψει όχι λιγότερες από 18 διαφορετικές εκδοχές του τραυματισμού αυτού.

Ως αποτέλεσμα, οι χειρουργοί δεν μπορούν να συμφωνήσουν σε ένα συγκεκριμένο όνομα. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ποικιλοτρόπως ως κήλη των αθλητών, αθλητική κήλη, ηβική οστείτιδα, hockey groin, Gilmore's groin, gracilis syndrome, σύνδρομο διαταραχής στη βουβωνική χώρα, σύνδρομο ηβικού βουβωνικού άλγους και ίσως με μεγαλύτερη ακρίβεια, και διφορούμενα, athletic pubalgia.

‘Η αθλητική κήλη είναι μια αποτυχημένη επιλογή ονόματος που θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε ένα αποδυναμωμένο, εκφυλισμένο, οπίσθιο τοίχωμα,’ ωστόσο, οι χειρουργοί εφαρμόζουν τον όρο ‘κήλη των αθλητών’ σε μια σειρά καταστάσεων και συμπτωμάτων στη βουβωνική χώρα για αθλητές υψηλού επιπέδου.

‘Ο όρος 'κήλη των αθλητών' πρέπει να απορριφθεί,’ λέει ο David Lloyd, MBBS, MD, χειρουργός στο Leicester, του Ηνωμένου Βασιλείου, όπου συχνά αντιμετωπίζει Ευρωπαίους αθλητές, και συγκρίνει την κατάσταση με το tennis elbow.

‘Θα πρέπει να χρησιμοποιούμε τον όρο άλγος στη βουβωνική χώρα του αθλητή ή πίεση στη βουβωνική χώρα του αθλητή’.

Οι περισσότεροι άνθρωποι (αθλητές) δεν έχουν κήλη κατά την κλινική εξέταση. Είναι αλήθεια όμως ότι μερικοί λεπτοί αθλητές ίσως έχουν ένα μικρό εξόγκωμα στο οπίσθιο βουβωνικό τοίχωμα, αλλά αυτό μπορεί να βρεθεί και σε πολλούς λεπτούς άνδρες που δεν έχουν πόνο στη βουβωνική χώρα.

‘Όλοι όσοι μιλούν για την κήλη των αθλητών λένε πως δεν είναι κήλη, αλλά στο τέλος, όλοι το αντιμετωπίζουν σαν μία κήλη.

‘Στο τέλος, η μόνη αλήθεια είναι ότι είναι ένας έντονος πόνος στη βουβωνική χώρα.’

Οι Αιτίες

Όλα έχουν να κάνουν με τη διάγνωση και αν δεν έχεις μια διάγνωση, τότε δεν μπορείς να έχεις μια θεραπεία. Και υπάρχουν πολλές διαφορετικές διαγνώσεις.

Η πολυπλοκότητα της βουβωνικής χώρας και ο αριθμός των δυνάμεων που ασκούνται στη περιοχή , αυξάνουν μόνο τη σύγχυση.

Το πρόβλημα είναι η πολύπλοκη ανατομία της συγκεκριμένης περιοχής.

Είναι τόσα τα σημεία απ' όπου μπορεί να προέρχεται ο πόνος – σύνδεσμος, τένοντας, νεύρο, μύες και το ηβικό οστό – και αυτή η συμπλεγματική περιοχή είναι δύσκολο να αναλυθεί.

Σε γενικό επίπεδο, είναι χρήσιμο να σκεφτούμε τη βουβωνική χώρα σαν μια ενιαία περιοχή που πρέπει να αντέχει τεράστια επίπεδα συμπίεσης και ροπής στρέψης, ιδιαίτερα στην περίπτωση των αθλητών πρώτης κατηγορίας. Ένα μεγάλο μέρος αθλητών υψηλής απόδοσης μπορεί να υποφέρουν από πόνους στη βουβωνική χώρα, το οποίο έχει συνολική συχνότητα εμφάνισης 0,5 έως και 6% μεταξύ τους.

Τα ποσοστά είναι τρεις έως και πέντε φορές υψηλότερα για τους επαγγελματίες αθλητές ποδοσφαίρου, χόκεϋ, όπου το παιχνίδι απαιτεί πολλές στροφές και απότομες εναλλαγές της κατεύθυνσης.

Πολλοί χειρουργοί που αντιμετωπίζουν αθλητές πρώτης κατηγορίας συμφωνούν ότι η κύρια αιτία αυτού του συνδρόμου είναι μια ανισορροπία μεταξύ των δυνάμεων που λειτουργούν στο ηβικό οστούν.

Η θεωρία μας είναι πως η πλειοψηφία των αθλητών έχει μια τεράστια ροπή στρέψης στην εν λόγω περιοχή, στο μέσο του σώματός τους και αυτή η δύναμη έρχεται από την κοιλιά και τους μύες των ποδιών προς την περιοχή του πρόσθιου τμήματος της λεκάνης.

Νομίζω ότι το κύριο σημείο που προκαλεί αυτή τη συμπτωματολογία της βουβωνικής χώρας είναι μια ανισορροπία των μυών μεταξύ του πρόσθιου τοιχώματος, όπως ο ορθός, ο έξω λοξός και οι προσαγωγοί μύες και των μυών του οπισθίου τοιχώματος και της οσφυϊκής χώρας.

Ο κύριος μηχανισμός για τους περισσότερους από αυτούς τους τραυματισμούς περιλαμβάνουν υπερέκταση της κοιλιακής χώρας ή έκταση με στροφή του μηρού. Πρέπει να σκεφτόμαστε τραυματισμούς που προκαλούν κάποιου τύπου ανισορροπία στο σώμα ενός αθλητή, όπως πολλαπλές βλάβες του ιστού, συχνά συμμετρικά γύρω από το ηβικό οστούν, οξείς πυελικούς τραυματισμούς και τραυματισμούς του πρόσθιου χιαστού.

Πιθανόν όλα αυτά να έχουν σαν αποτέλεσμα ανισορροπία του σώματος, μετά από κόπωση και προσωρινή απώλεια του κέντρου ισορροπίας του σώματος. Ο τρόπος με τον οποίο σκεφτόμαστε καθένα από αυτά τα σύνδρομα είναι για να αναγνωρίσουμε ποιος μυς ή ομάδα μυών έχει αποδυναμωθεί και ποια έχει ενδυναμωθεί.

Αλλά σε αυτό το σημείο παύει να υπάρχει ομοφωνία . Το ερώτημα είναι: πώς ακριβώς αυτή η ‘ανισορροπία δυνάμεων’ εκδηλώνεται παθοφυσιολογικά.

Οι περισσότεροι χειρουργοί που συναντούν τέτοιες περιπτώσεις γνωρίζουν ότι υπάρχει μια σειρά από παθοφυσιολογικές παραλλαγές που μπορούν να συμβούν ως αποτέλεσμα αυτής της μυικής ανισορροπίας. Μερικά από τα πιο κοινά χειρουργικά ευρήματα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα : ορθός κοιλιακός μυς ή ο τένοντας σκισμένος (εκφυλισμένος) στο ηβικό οστό, έσω λοξός κοιλιακός μυς σκισμένος στο ηβικό φύμα, ένα αποδυναμωμένο ή εκφυλισμένο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού καναλιού, παγίδευση του λαγονουπογάστριου και του μηροβουβωνικού νεύρου, διάρρηξη μεταξύ συνδεδεμένων τενόντων και βουβωνικών συνδέσμων και περιστασιακά μια βουβωνοκήλη, μεταξύ άλλων.

‘Αυτό το σύνδρομο της μυικής ανισορροπίας στη βουβωνική χώρα, η λεγόμενη κήλη των αθλητών, είναι μια αδυναμία στο οπίσθιο τοίχωμα και αυτή θα είναι η πηγή των πόνων στη βουβωνική χώρα’ είπε ο Dr. Morales-Conde.

Ο Dr. Meyeres έχει γράψει πως: ‘Ο πιο κοινός μηχανισμός τραυματισμού είναι μια ρήξη ή μια σειρά μικρορήξεων του ορθού κοιλιακού μυός ή ενός τένοντα καθώς εισέρχεται στην ηβική χώρα.

Όσον αφορά τη θεωρία που βασίζεται ουσιαστικά στη συμπίεση των νεύρων, πολλοί χειρουργοί συμφωνούν πως δεν μπορεί να είναι πόνος νεύρων. Και αυτό γιατί σκεπτόμενος πως είναι παγίδευση νεύρων, θα έπρεπε να υπάρχει παραισθησία και μυρμήγκιασμα, καθώς και πόνος.

Οι αθλητές με sportsman's groin δεν παραπονιούνται για νευραλγία και παραισθητικό πόνο.

Η αποδυνάμωση και φλεγμονή του βουβωνικού συνδέσμου ίσως είναι η πρωταρχική αιτία του πόνου. Όταν εξετάζουμε λαπαροσκοπικά τους συνδέσμους γύρω από το ηβικό φύμα, συχνά βλέπουμε να υπάρχει ένας σύνδεσμος με κανονική εμφάνιση, αλλά κάτω από αυτόν τον σύνδεσμο υπάρχει μερική ρήξη και αποδυνάμωση του κολποειδούς συνδέσμου, ακριβώς στο σημείο όπου διασταυρώνονται το ηβικό φύμα με το pectineal ligament.

Η δύναμη που μεταδίδεται μέσω του βουβωνικού συνδέσμου τώρα συγκεντρώνεται σε ένα μικρό κομμάτι του εναπομείναντος συνδέσμου στο ηβικό φύμα.

Αν και η ακριβής αιτία του πόνου στους ασθενείς είναι ασαφής, πολύ συχνά όταν ερωτηθούν πού ακριβώς αισθάνονται τον πόνο, πολλοί ασθενείς αμέσως και κατευθείαν δείχνουν το σημείο στο ηβικό φύμα, με αποτέλεσμα, οποιαδήποτε χειρουργική θεραπεία πρέπει να απελευθερώσει τις δυνάμεις που ασκούνται στην περιοχή αυτή.

‘Όλοι αυτοί οι τραυματισμοί είναι ένα και μόνο σύνδρομο - όλοι σχετίζονται με την πίεση στο ηβικό οστό, η οποία πρέπει να ανακουφιστεί με τον ένα ή τον άλλο τρόπο,’ είπε ο Dr. Garvey.

Η Αγωγή – Θεραπεία

Εξαιρετική προσοχή πρέπει να δίνεται όταν ένας χειρουργός πιστεύει πως αντιμετωπίζει μια κήλη των αθλητών. Ξεκινώντας, η συντηρητική διαχείριση, όπως η ανάπαυλα, οι διατάσεις και η φυσικοθεραπεία πρέπει να δοκιμαστούν για τουλάχιστον τρεις και κατά προτίμηση έξι μήνες πριν αποφασιστεί η εγχείρηση.

Ασκήσεις core strengthening έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία από γιατρούς ομάδων σε μερικές περιπτώσεις. Αλλά πολλοί ασθενείς, αν διαγνωστούν επακριβώς, θα απαιτήσουν την χειρουργική επέμβαση.

Οι αθλητές πρώτης κατηγορίας θέλουν να γυρίσουν γρήγορα πίσω στο παιχνίδι. Θέλουν μια γρήγορη λύση γι’ αυτό το επίμονο πρόβλημα που μπορεί να καταστρέψει και την πιο λαμπρή καριέρα.

Ο Dr. Fitzgibbons, που εργάζεται στην Όμαχα, έδρα δύο NCAA Division 1 κολεγίων, λέει πως έχει αντιμετωπίσει αθλητές κολεγίου που κινδυνεύουν να χάσουν τις υποτροφίες τους λόγω του πόνου στη βουβωνική χώρα και χρειάζονται μια λύση άμεσα.

Όταν οριστεί μια επέμβαση απαραίτητη, συχνά χρησιμοποιούνται τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας και δυναμική υπερήχων για την απεικόνιση της βουβωνικής χώρας. Υπάρχουν τουλάχιστον επτά επεμβάσεις ανοιχτού τύπου και τρεις λαπαροσκοπικές προσεγγίσεις που έχουν τεθεί σε εφαρμογή σύμφωνα με την ιατρική βιβλιογραφία.

Ο μεγάλος αριθμός επεμβάσεων που προτείνονται δικαιολογεί τη σύγχυση γύρω από την κύρια αιτία του πόνου.

Τελικά, ο Dr. Lloyd, όπου εργάζεται στο Leicester του Ηνωμένου Βασιλείου, ανέπτυξε μια διαδικασία απελευθέρωσης συνδέσμων βασισμένη στην ιδέα του πως μεγάλο μέρος του πόνου στη βουβωνική χώρα στους αθλητές πρώτης κατηγορίας προέρχεται από το σημείο από όπου οι βουβωνικοί, κολποειδείς και pectineal σύνδεσμοι ενώνονται στο ηβικό φύμα.

Στη διαδικασία, την οποία εφαρμόζει ο Dr. Lloyd λαπαροσκοπικά , ο βουβωνικός σύνδεσμος χωρίζεται από το ηβικό φύμα και όλη η βουβωνική χώρα ενισχύεται με ένα μαλακό πλέγμα.

Η λαπαροσκοπική εξωπεριτοναική αποκατάσταση με τοποθέτηση πλέγματος ( T. E. P),  πραγματοποιείται μέσα από 3 τομές των 5 χιλιοστών στο δέρμα, χωρίς διατομή περιτονιών, απονευρώσεων ή μυών, και κατά συνέπεια υπάρχει ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου και άμεση επιστροφή στους αγωνιστικούς χώρους (ταχύτατη ανάρρωση).

Βασικά η λαπαροκοπική αποκατάσταση, αναδεικνύει την ανατομία του έσω και έξω βουβωνικού στομίου, επιθεωρεί άριστα και σε ποσοστό 100% την πορεία του περιτοναϊκού σάκου και αναδεικνύει ΠΑΝΤΑ την ύπαρξη λανθάνουσας - αρχόμενης ή και πραγματικής κήλης είτε ‘ευθείας’ είτε ‘λοξής’! Η επιδιόρθωση γίνεται με ‘ανάταξη-επανατοποθέτηση’ του περιτοναϊκού σάκου στη σωστή του ανατομική θέση, στην επιδιόρθωση του έσω στομίου και την παράλληλη επιδιόρθωση της κήλης αλλά και ΕΝΙΣΧΥΣΗ του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος-συστήματος των ορθών κοιλιακών μυών με την τοποθέτηση πλέγματος.

Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι όταν το πρόβλημα είναι αμφωτερόπλευρο η λαπαροσκοπική αποκατάσταση γίνεται δια των ιδίων οπών και για της δύο πλευρές.

Το σημαντικότερο όμως, είναι το γεγονός ότι η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο περιορίζεται σε λίγες μόνον ώρες, έως το πολύ μία μέρα. Ο χειρουργημένος μπορεί να περπατήσει και να καθίσει την ίδια μέρα, ενώ η επιστροφή στις καθημερινές του δραστηριότητες όπως είναι το μπάνιο, το ανέβασμα μιας σκάλας, η οδήγηση, το σήκωμα βάρους έως 5 κιλά, ακόμα και οι σεξουαλικές δραστηριότητες, αποκαθίστανται μέσα σε διάστημα 3 έως 5 ημερών.

Η λαπαροσκοπική επέμβαση, εγγυάται ένα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα μια και δεν υπάρχει ουλή, ενώ από ιατρικής πλευράς, επισημαίνεται η μη δημιουργία φλεγμονών αλλά ούτε και μετεγχειρητικών λοιμώξεων.

Η μέθοδος αυτή, πέραν των πλεονεκτημάτων που έχει, δίνει τη δυνατότητα στο 95% των χειρουργημένων αθλητών να επανέρχονται μετά από 4-6 εβδομάδες στις κανονικές αθλητικές τους δραστηριότητες σε αντίθεση με τις περιπτώσεις ανοιχτής επέμβασης, που οι ασθενείς χρειάζονται 3-4 μήνες.