Ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου: Αίτια, διάγνωση και θεραπεία

Η ραγάδα του πρωκτού είναι μία γραμμωτή εξέλκωση στο κατώτερο τμήμα του πρωκτικού σωλήνα , που συνήθως εντοπίζεται στην οπίσθια συνένωση της μέσης γραμμής.

Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια ραγάδα. Η διάκριση δεν γίνεται με χρονικά δεδομένα, αλλά από την μακροσκοπική εικόνα της αλλοίωσης. Η οξεία ραγάδα είναι ρήξη υγιούς πρωκτοδέρματος , με σημεία πρόσφατης αιμορραγίας ή αιμορραγεί εύκολα κατά την ψηλάφηση.

Αντίθετα στην χρόνια ραγάδα είναι χαρακτηριστική η ελκωτική μορφή της βλάβης με επηρμένα, οιδηματώδη χείλη και ρυπαρό ελκωτικό κρατήρα ο οποίος συνήθως καταλαμβάνεται από κοκκιώδη ιστό.

Η διάγνωση γίνεται εύκολα με την επισκόπηση του πρωκτικού δακτυλίου με τον απαλό διαχωρισμό της γλουτιαίας σχισμής. Η εντόπιση μπορεί να ποικίλει , είναι συνήθως οπίσθια μέση , ενώ στις γυναίκες μπορεί να παρατηρηθεί και στην πρόσθια μέση γραμμή.

Η προδιάθεση για ανάπτυξη των ραγάδων στη μέση γραμμή , φαίνεται ότι οφείλεται στην πτωχή υποστήριξη αυτών των θέσεων από τον έξω σφιγκτήρα. Συνήθως συνυπάρχει μία στήλη ή πτυχή ‘φρουρός’ εξωτερικά και μια διογκωμένη πρωκτική θηλή ή ακόμη και συνοδοί ινώδεις πολύποδες ή υπερτροφικά θηλώματα εσωτερικά.

Οι ραγάδες που εμφανίζονται σε άτυπες θέσεις θα πρέπει να εγείρουν την πιθανότητα συνοδών νόσων, ιδιαίτερα νόσου Crohn, πυώδους ιδραδενίτιδας ή σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων.

Λόγω του ότι προσβάλει το εξαιρετικά ευαίσθητο και με πλούσια νεύρωση πλακώδες επιθήλιο, η ραγάδα του πρωκτού είναι μια εξαιρετικά επώδυνη κατάσταση.

Κατά την αφόδευση το έλκος διατείνεται και προκαλεί άλγος, που επιμένει για κάποια ώρα μετά την κένωση, και ήπια αιμορραγία. Το άλγος μπορεί να είναι τέτοιο ώστε ο ασθενής να αναστέλλει εκουσίως την κένωση, να επέρχεται δυσκοιλιότητα με σκληρά κόπρανα τα οποία όταν πλέον επέλθει η κένωση, τραυματίζουν εκ νέου την περιοχή μην αφήνοντας την ραγάδα να επουλωθεί.

Το ερεθιστικό και μικροβιοβριθές φορτίο των κοπράνων από την άλλη εγείρει φλεγμονώδεις διαδικασίες και χρόνιο φλεγμονώδη ερεθισμό της περιοχής.

Αιτιολογία-Παθοφυσιολογία

Οι περισσότερες ραγάδες δακτυλίου είναι ιδιοπαθούς αιτιολογίας χωρίς να ανακαλύπτεται υποκείμενη παθολογία. Ένα μικρό ποσοστό οφείλεται σε τραυματισμούς (μαιευτικούς ή χειρουργικούς, π.χ. επέμβαση Longo) ¹, νόσο Crohn ², σύφιλη, HIV, φυματίωση ή φάρμακα (Nicorandil) ³ κ.α.

Κεντρικό σημείο το οποίο είναι κοινό σε όλες τις χρόνιες ραγάδες είναι η υψηλή πίεση ηρεμίας του πρωκτικού καναλιού και η παρουσία υπερβραδέων περισταλτικών κυμάτων στη μανομετρική καταγραφή της δραστηριότητας του έσω σφιγκτήρα.

Είναι γενικότερα παραδεκτό ότι μικροί τραυματισμοί στο επιθήλιο του πρωκτικού καναλιού υπό την επίδραση της τοπικής ισχαιμίας από την υπερτονία του έσω σφιγκτήρα,δεν μπορούν να επουλωθούν και εξελίσσονται σε χρόνιες ραγάδες.

Διάγνωση-Προεγχειρητική αξιολόγηση

Η κλινική συμπτωματολογία των ραγάδων αφορά κυρίως τον πόνο κατά την αφόδευση , ο οποίος συνήθως διαρκεί και 20-30 λεπτά μετά από αυτήν και την αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος στη διάρκεια ή στο τέλος της κένωσης.

Επίσης μπορεί να υπάρχει κνησμός , βλεννώδης εκροή και μικρή απώλεια κοπράνων με διαρκή ερεθισμό του δακτυλίου.

Κατά την επισκόπηση του πρωκτού μπορεί να αναδειχθεί η λύση της συνέχειας του δέρματος και του βλεννογόνου η οποία είναι συνήθως στην 6^η ώρα, στην δακτυλική εξέταση δε είναι αισθητή η υπερτονία του σφιγκτήρα , ενώ είναι επώδυνη και η ψηλάφηση της περιοχής.

Συνήθως λόγω του χρόνιου ερεθισμού σύστοιχα προς την ραγάδα και στο έσω όριό της συνυπάρχουν υπερτροφικά θηλώματα ή ινώδεις πολύποδες τα οποία θα πρέπει να συνεξαιρούνται κατά την χειρουργική επέμβαση για την διόρθωση της ραγάδας ⁴ και τα οποία διαγιγνώσκονται καλύτερα με πρωκτοσκόπηση.

Στο έξω όριό της συνήθως υπάρχει μια δερματική στήλη ή πτύχη ‘φρουρός’, ενώ στη βάση της πιθανόν να διακρίνονται οι λείες μυϊκές ίνες του έσω σφιγκτήρα.

Η μανομετρία του πρωκτού είναι πολύ χρήσιμη στην προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς⁵ και θα μας δείξει συνήθως αυξημένη πίεση ηρεμίας του πρωκτικού σφιγκτήρα και υπερβραδέα κύματα και θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό το θεραπευτικό μας πλάνο.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα του πρωκτού (EAUS) και του ορθού (ERUS), είναι πολύ χρήσιμο για την διαπίστωση προβλημάτων του σφιγκτηριακού μηχανισμού (κακώσεις, ατροφία, ελλείμματα σφιγκτήρων), ιδίως σε γυναίκες που έχουν γεννήσει φυσιολογικά (κακώσεις και του έξω σφιγκτήρα) ή σε ασθενείς γενικότερα με προηγηθείσες επεμβάσεις ορθοπρωκτικής χώρας ⁶ ή κακώσεις της περινεϊκής χώρας.

Το ενδοσκοπικό τρισδιάστατο (3-D U/S) υπερηχογράφημα είναι πολύ χρήσιμο στον εντοπισμό των ορίων την σφιγκτηριακών βλαβών και καθορίζει εύκολα και πολύ παραστατικά εάν οι συζητούμενες αλλοιώσεις αφορούν όλο το μήκους του πρωκτικού καναλιού ή όχι.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα, για τις γυναίκες, μπορεί να δώσει μια πολύ καλή εικόνα των σφιγκτήρων του πρωκτού στην κλειστή φυσιολογική τους θέση και να γίνει πιο αντικειμένικη μέτρηση του πάχους των μυϊκών στοιβάδων, ενώ δεν είναι κατάλληλο για την αξιολόγηση σφιγκτηριακών ελλειμμάτων.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) του πυελικού εδάφους είναι πολύ καλή στην απεικόνιση των σφιγκτήρων με συγκρίσιμα αποτελέσματα με το ενδοσκοπικό U/S , όμως υστερεί στη διάρκεια της εξέτασης (30΄έναντι 5΄ του U/S).

Θεραπεία

Γενικά μέτρα

Πρωταρχικό ρόλο στη συντηρητική αντιμετώπιση της χρόνιας ραγάδας παίζουν κατ΄αρχάς, η ρύθμιση των διαιτητικών συνηθειών του ασθενούς και η καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας και, όπου αυτό δεν είναι εφικτό, μόνο με την διατροφή, η χρησιμοποίηση υπακτικών σκευασμάτων που μαλακώνουν την σύσταση των κοπράνων.

Αυτό θα βοηθήσει στο να σταματήσει ο καθημερινός τραυματισμός που υφίσταται ο δακτύλιος από την δίοδο σκληρών κοπράνων και ο καθημερινός ερεθισμός της περιοχής και η συντήρηση της χρόνιας φλεγμονώδους διεργασίας.

Επίσης η σχολαστική υγιεινή της περιοχής θα προλάβει την ανάπτυξη λοιμώξεων (πρωκτίτιδες , περιεδρικά αποστήματα ή συρίγγια).

Α. Φαρμακευτική θεραπεία ^7,8

Η φαρμακευτική αγωγή στη θεραπεία της ραγάδας του δακτυλίου, στόχο έχει να προκαλέσει παροδική χάλαση των λείων μυϊκών ινών του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, με απώτερο σκοπό τη βελτίωση της αιματικής παροχής στην περιοχή και συνεπώς την βελτίωση των τοπικών συνθηκών που θα προάγουν την επούλωση της χρόνιας ραγάδας.

Τα φάρμακα που έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται είναι :

• Νιτρώδη. Τοπική εφαρμογή νιτρογλυκερίνης (GTN) ⁹ ή δινιτρικού ισοσορβίτη ¹⁰ έχουν βρεθεί να θεραπέυουν την χρόνια ραγάδα σε ποσοστό 89% των ασθενών μετά από θεραπεία 10 εβδομάδων. Ήπιες παρενέργειες αναφέρονται όπως ζάλη ή κεφαλαλγίες,οι οποίες υποχωρούν μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ενώ προσοχή πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με υπόταση ή καρδιολογικά προβλήματα.
• Ανταγωνιστές Ca⁺⁺. Η διλτιαζέμη και η νιφεδιπίνη έχουν δοκιμαστεί με αρκετά καλά αποτελέσματα προκαλώντας χάλαση και μείωση του τόνου ηρεμίας του έσω σφιγκτήρα.
• Τοπικά αναισθητικά. Η χρήση αλοιφών με τοπικό αναισθητικό (λιδοκαϊνη) έχουν χρησιμοποιηθεί κατά κόρον με πτωχά αποτελέσματα. Η μόνη ένδειξη που έχουν πλέον αφορά την μερική ανακούφιση από τον πόνο.
• Αναστολείς 5-φωσφοδιεστεράσης. Τα φάρμακα αυτά δρουν στην αναστολή της διάσπασης του c-GMP σε GMP αυξάνοντας την ενδοκυττάριά του συγκέντρωση στις λείες μυϊκές ίνες προκαλώντας την χάλαση τους. Μελέτες που χρησιμοποίησαν την τοπική χρήση διαλύματος 10% Sildenafil σε ασθενείς με ραγάδα πρωκτού, έδειξαν μείωση της πίεσης ηρεμίας του έσω σφιγκτήρα μέχρι 18% από την αρχική τιμή, στο 94% των ασθενών¹¹.
• Botulinum-A toxin. Η τοξίνη του μικροβίου της Αλλαντιάσεως έχει χρησιμοποιηθεί κατά κόρον στην πλαστική χειρουργική και τελευταία άρχισε να εφαρμόζεται και στην αντιμετώπιση της χρόνιας ραγάδας . Στην μέθοδο αυτή με την ένεση της τοξίνης στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού επιτυγχάνεται μία παρατεταμένη αλλά αναστρέψιμη παράλυση του μυός, η οποία διαρκεί για περίπου δύο με τρεις μήνες, χρόνος ικανός για την επούλωση της ραγάδας.

Η ‘χημική’ αυτή σφιγκτηροτομή, υποστηρίζεται από πολλές μελέτες ότι δίνει αποτελέσματα που πλησιάζουν σε επιτυχία αυτά της χειρουργικής θεραπείας ^12,13,14,15 (70-84%).

Συνήθως χρειάζονται δύο συνεδρίες με έγχυση 20-25 i.u. τοξίνης ανά συνεδρία, ενώ κατ’ άλλους συγγραφείς αναφέρεται και η αγωγή με μία συνεδρία των 50 i.u.

Β. Χειρουργική θεραπεία

• Διαστολές δακτυλίου. Η δακτυλική διαστολή του δακτυλίου κατά Lord είναι μία από τις παλαίοτερες μεθόδους αντιμετώπισης της χρόνιας ραγάδας. Μία παραλλαγή αυτής της μεθόδου είναι η διαστολή του δακτυλίου με μπαλόνι (Hydropneumatic anal dilatation-HAD ^16,17). Και οι δύο μέθοδοι παρουσιάζουν κάποια ποσοστά επιτυχίας, όμως ενδοσκοπικές υπερηχογραφικές μελέτες ασθενών που έχουν υποβληθεί σε διαστολές έχουν δείξει σε σημαντικά ποσοστά κατακερματισμό ή ακανόνιστη λέπτυνση και καταστροφή του έσω σφιγκτήρα, που οδηγεί σε μόνιμη ακράτεια διαφόρων βαθμών.
• Πλάγια έσω σφιγκτηροτομή. Διακρίνεται σε ανοικτή και κλειστή μέθοδο. Κατά την μέθοδο αυτή διαιρείται ο έσω σφιγκτήρας, ενώ η χρόνια ραγάδα προλαβαίνει να επουλωθεί πριν την ολοκλήρωση της επούλωσης του σφιγκτήρα. Η τομή γίνεται στην πλάγια μοίρα, ενώ καλά είναι να μην επεκτείνεται πάνω από το κατώτερο 1/3 του έσω σφιγκτήρα ή όσο επεκτείνεται η ραγάδα για την αποφυγή ακράτειας. Η επικρατούσα μέθοδος είναι η κλειστή, κατά την οποία δεν διατέμνεται ο βλεννογόνος του ορθού ¹⁸, ενώ κάποιοι συγγραφείς αναφέρουν και την ανοικτή όπου διατέμνεται και ο βλεννογόνος και είτε αφήνεται να επουλωθεί κατά δεύτερο σκοπό είτε αποκαθίσταται με συρραφή μόνο του βλεννογόνου ^19,20,21.
• Εκτομή της ραγάδας + Botulinum-A toxin. Η νεαροποίηση της ραγάδας και η διήθηση του έσω σφιγκτήρα με τοξίνη της Αλλαντιάσεως χρησιμοποιείται σαν εναλλακτική μέθοδος , μπορεί να θεραπεύσει μέχρι και 90% των ανθεκτικών σε φαρμακευτική θεραπεία ραγάδων, ενώ μπορεί να εκτελεστεί και με τοπική αναισθησία ^22,23.
• Κινητοποίηση πρωκτοδερματικού κρημνού (Skin advancement flap) και V-Y πρωκτοπλαστική (V-Y anoplasty). Αποτελούν πολύ καλές εναλλακτικές μεθόδους στις περιπτώσεις όπου υπάρχει ουλώδης στένωση της πρωκτικής εξόδου ή σημαντική προηγειθείσα κάκωση με λέπτυνση, ατροφία ή κατακερματισμό των σφιγκτήρων οπότε και είναι απαγορευτική η σφιγκτηροτομή.

Επιπλοκές

Οι πρώιμες επιπλοκές που μπορεί να συμβούν μετά από μία επέμβαση, όπως η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή ή κάποια από τις άλλες χειρουργικές μεθόδους είναι η επίσχεση ούρων, η αιμορραγία και τα αιματώματα, η διαπύηση (δημιουργία αποστημάτων, συριγγίων) οι κακώσεις γειτνιαζόντων οργάνων (ουρήθρα, κόλπος) και η διατομή του έξω σφιγκτήρα.

Όψιμες επιπλοκές αναφέρονται η απονεύρωση λόγω κάκωσης του έσω σφιγκτήρα, η ακράτεια αερίων ή/και κοπράνων ^24,25, η στένωση του δακτυλίου, η καθυστερημένη επούλωση ή υποτροπή της ραγάδας και ο κνησμός και η καυσαλγία του δακτυλίου ²⁶.

Ειδικότερα για την πλάγια έσω σφιγκτηροτομή αναφέρονται σε μελέτες ποσοστά μέχρι και 6% σε ακράτεια αερίων, 8% μικρή ακράτεια υδαρών κοπράνων και μέχρι 1% ακράτεια σε στερεά κόπρανα, 5 έτη μετά την επέμβαση, ενώ 3% των ασθενών ανέφεραν επιδείνωση της ποιότητας της ζωής τους λόγω της ακράτειας ²⁷.

Πρέπει ο χειρουργός λοιπόν να έχει πάντα στο νου του ότι τέτοιες επεμβάσεις που συνήθως υφίστανται νέα, παραγωγικά άτομα, πρέπει να γίνονται μόνον μετά από επανειλημμένες υποτροπές στη φαρμακευτική θεραπεία η οποία είναι η πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση της ραγάδας.

Επιπλέον πρέπει να προηγείται πάντα μία πλήρης μελέτη της περιοχής πρίν το χειρουργείο ώστε να προσδιοριστεί η καταληλότερη επέμβαση και πάντα να προϋπάρχει καλή γνώση της ανατομίας και εγχειρητικός σεβασμός της περιοχής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Brusciano L, Ayabaca SM, Pescatori M, Accarpio GM, Dodi G, Cavallari F, Ravo B, Annibali R.
Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy.
Dis Colon Rectum.

2004 Nov;47(11):1846-51.
2. Andersson P, Olaison G, Hallbook O, Boeryd B, Sjodahl R.
Increased anal resting pressure and rectal sensitivity in Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2003 Dec;46(12):1685-9.
3.

Watson A, Suttie S, Fraser A, O'Kelly T, Loudon M.
Nicorandil associated anal ulceration.
Colorectal Dis. 2004 Nov;6(6):527.
4. Gupta PJ.
Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery?
World J Gastroenterol.

2004 Aug 15;10(16):2412-4.
5. Aytac B, Cakar S.
Anal canal pressure in anal fissure before and after internal sphincterotomy.
Acta Chir Belg. 2003 Oct;103(5):511-2.
6. Schaffzin DM, Wong WD.
Surgeon-performed ultrasound: endorectal ultrasound.

Surg Clin North Am. 2004 Aug;84(4):1127-49, vii.
7. Nelson R.
A systematic review of medical therapy for anal fissure.
Dis Colon Rectum. 2004 Apr;47(4):422-31. Epub 2004 Mar 4.
8.

Van Kemseke C, Belaiche J.
Medical treatment of chronic anal fissure. where do we stand on reversible chemical sphincterotomy?
Acta Gastroenterol Belg. 2004 Jul-Sep;67(3):265-71.
9. Simpson J, Lund JN, Thompson RJ, Kapila L, Scholefield JH.
The use of glyceryl trinitrate (GTN) in the treatment of chronic anal fissure in children.

Med Sci Monit. 2003 Oct;9(10):PI123-6.
10. Parellada C.
Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent isosorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chronic anal fissure: a two-year follow-up.

Dis Colon Rectum. 2004 Apr;47(4):437-43. Epub 2004 Mar 4.
11. Torrabadella L, Salgado G, Burns RW, Berman IR.
Manometric study of topical sildenafil (Viagra) in patients with chronic anal fissure: sildenafil reduces anal resting tone.

Dis Colon Rectum. 2004 May;47(5):733-8. Epub 2004 Apr 13.
12. Godevenos D, Pikoulis E, Pavlakis E, Daskalakis P, Stathoulopoulos A, Gavrielatou E, Leppaniemi A.
The treatment of chronic anal fissure with botulinum toxin.

Acta Chir Belg. 2004 Oct;104(5):577-80.
13. Trzcinski R, Dziki A, Tchorzewski M.
Injections of botulinum A toxin for the treatment of anal fissures.
Eur J Surg. 2002;168(12):720-3.
14.

Giral A, Memisoglu K, Gultekin Y, Imeryuz N, Kalayci C, Ulusoy NB, Tozun N.
Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a non-randomized controlled trial.

BMC Gastroenterol. 2004 Mar 22;4(1):7.
15. Foldyna A, Novak J.
[Botulotoxin A in the treatment of chronic anal fissures]
Rozhl Chir. 2004 Sep;83(9):456-9.
16. Renzi A, Brusciano L, Pescatori M, Izzo D, Napoletano V, Rossetti G, del Genio G, del Genio A.
Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic, and manometric study.

Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):121-6.
17. Boschetto S, Giovannone M, Tosoni M, Barberani F.
Hydropneumatic anal dilation in conservative treatment of chronic anal fissure: clinical outcomes and randomized comparison with topical nitroglycerin.

Tech Coloproctol. 2004 Aug;8(2):89-92; discussion 92-3.
18. Tocchi A, Mazzoni G, Miccini M, Cassini D, Bettelli E, Brozzetti S.
Total lateral sphincterotomy for anal fissure.
Int J Colorectal Dis.

2004 May;19(3):245-9. Epub 2003 Sep 9.
19. Aysan E, Aren A, Ayar E.
A prospective, randomized, controlled trial of primary wound closure after lateral internal sphincterotomy.
Am J Surg. 2004 Feb;187(2):291-4.
20.

Arroyo A, Perez F, Serrano P, Candela F, Calpena R.
Open versus closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anesthesia for chronic anal fissure: prospective randomized study of clinical and manometric longterm results.

J Am Coll Surg. 2004 Sep;199(3):361-7.
21. Wiley M, Day P, Rieger N, Stephens J, Moore J.
Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial.

Dis Colon Rectum. 2004 Jun;47(6):847-52. Epub 2004 May 6.
22. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM, Francis C, Mortensen NJ.
Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure.

Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1947-52.
23. Bussen D, Sailer M, Fuchs KH, Thiede A.
[Tumescent local anesthesia in proctologic surgery]
Chirurg. 2003 Sep;74(9):839-43.
24. Hyman N.
Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment.

Dis Colon Rectum. 2004 Jan;47(1):35-8. Epub 2004 Jan 14.
25. Ammari FF, Bani-Hani KE.
Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition?
Surgeon.

2004 Aug;2(4):225-9.
26. Oh C, Divino CM, Steinhagen RM.
Anal fissure. 20-year experience.
Dis Colon Rectum. 1995 Apr;38(4):378-82.
27. Nyam DC, Pemberton JH.
Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence.

Dis Colon Rectum. 1999 Oct;42(10):1306-10.