Πρόσθια προσπέλαση στην ολική αρθροπλαστική ισχίου: Μύθοι και πραγματικότητα

Δρ. Ροϊδης Θ. Νικόλαος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Επιμελητής Α ΕΣΥ Γ΄Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΚΑΤ.

Στη σύγχρονη ορθοπαιδική βιβλιογραφία υπάρχει ένας πολύ μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων που παρουσιάζουν καλά έως εξαιρετικά αποτελέσματα με τη χρήση της πρόσθιας προσπέλασης στην ολική αρθροπλαστική του ισχίου, σε σχέση με την παραδοσιακή οπίσθια προσπέλαση. Πολλοί ορθοπαιδικοί χειρουργοί υποστηρίζουν τα οφέλη της μιας προσπέλασης συγκριτικά με την άλλη, αλλά υπάρχουν λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα άμεσης σύγκρισης των δύο μεθόδων.

Πρόσφατα δημοσιεύθηκε μια εξαιρετικά ενδιαφέρουσα μελέτη, από ένα από τα πιο έγκριτα Ορθοπαιδικά Κέντρα της Αμερικής, την Mayo Clinic, Rochester, Minnesota (USA), που έρχεται να καλύψει αυτό το κενό και παρουσιάζει ιδιαιτέρως εξόχως ενδιαφέροντα αποτελέσματα. Ο τίτλος της μελέτης αυτής είναι: «Η πρόσθια προσπέλαση σε σύγκριση με την μινι- οπίσθια στην ολική αρθροπλαστική ισχίου με χρήση των ίδιων περιεγχειρητικών πρωτόκολλων. Εκπλήξεις στα πρώιμα κλινικά αποτελέσματα» από τους: Kirsten L. Poehling-Monaghan, Atul F. Kamath, Michael J. Taunton, Mark W. Pagnano, Symposium: 2014 Hip Society Proceedings (CORR Online First - August, 2014).

Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν τα ίδια ακριβώς πρωτόκολλα διαχείρισης μετεγχειρητικού πόνου, καθώς και γρήγορης αποκατάστασης σε δύο ομάδες ασθενών. Η μία ομάδα υποβλήθηκε σε ολική αρθροπλαστική ισχίου με πρόσθια προσπέλαση, ενώ η άλλη με μίνι-οπίσθια. Έγινε σύγκριση μεταξύ των δύο ομάδων ως προς την επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες την 2η μετεγχειρητική ημέρα, μετά την 2η εβδομάδα και μετά τον 2ο μήνα, τον κίνδυνο διεγχειρητικών ή πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών, καθώς και τη σωστή τοποθέτηση των υλικών της αρθροπλαστικής.

Στη διάρκεια ενός χρόνου αξιολογήθηκαν οι πρωτοπαθείς ολικές αρθροπλαστικές ισχίου που έγιναν με τη χρήση των δύο ως άνω μεθόδων (222 ασθενείς, 126 πρόσθια και 96 οπίσθια). Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έγιναν από δύο χειρουργούς εξειδικευμένους στην κάθε τεχνική. Ο πρώτος χειρουργός έκανε αποκλειστικά την πρόσθια προσπέλαση, ενώ ο δεύτερος αποκλειστικά την οπίσθια στην καθημερινή του κλινική πράξη. Οι δύο ομάδες δεν διέφεραν στα δημογραφικά τους στοιχεία. Χρησιμοποιήθηκε το ίδιο πρωτόκολλο γρήγορης μετεγχειρητικής αποκατάστασης χωρίς ιδιαίτερες προφυλάξεις όσον αφορά στις μετεγχειρητικά επιτρεπόμενες θέσεις του ισχίου.

Από τη σύγκριση δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων:

• στη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (2.2 ημ; εύρος, 1–9 ημ.),
• στις διεγχειρητικές ή νοσοκομειακές επιπλοκές,
• στην ενδοφλέβια αναλγησία,
• στην ικανότητα ανόδου σκαλοπατιών,
• στη μέγιστη ικανότητα βάδισης και
• στο ποσοστό των ασθενών που πήραν εξιτήριο κατευθείαν για το σπίτι τους και όχι για κάποιο κέντρο αποκατάστασης [80% (177 από 222)].

Οι ασθενείς με την πρόσθια προσπέλαση είχαν μεγαλύτερο χρόνο χειρουργικής επέμβασης (114 min; εύρος, 60–251 min) σε σχέση με την οπίσθια προσπέλαση (μέσος όρος, 60 min; εύρος, 41–113 min). Η πρόσθια ομάδα είχε μεγαλύτερο οπτικό αναλογικό σκορ πόνου (5.3 πρόσθια; ± 2, vs 3.8 οπίσθια; ± 2).

Στις 2 εβδομάδες οι περισσότεροι ασθενείς από την πρόσθια ομάδα (92% [116 από 126]) χρειάστηκαν βοηθητικές συσκευές βάδισης από ό,τι η οπίσθια ομάδα (68% [62 από 96]).

Στις 8 εβδομάδες η πρόσθια ομάδα παρουσίασε υψηλότερα Harris hip scores (95 versus 89) αλλά με μικρότερο ποσοστό επανόδου σε εργασία και οδήγηση και καμία διαφορά σε χρήση βοηθητικών συσκευών βάδισης, χρήση αναλγητικών, καθημερινές δραστηριότητες και βάδιση 800 μέτρων.

Περισσότερα προβλήματα επούλωσης τραύματος παρατηρήθηκαν στην οπίσθια ομάδα. Η τοποθέτηση των υλικών δεν ήταν διαφορετική μεταξύ των δύο ομάδων.

Συμπερασματικά, δεν παρατηρήθηκε κανένα συστηματικό πλεονέκτημα της πρόσθιας προσπέλασης σε σχέση με την μινι-οπίσθια στην ολική αρθροπλαστική ισχίου. Αντίθετα σε σχέση με αυτά που πιστεύαμε μέχρι τώρα, αλλά και με κάποια έκπληξη, διαπιστώθηκαν

• λιγότερα προβλήματα επούλωσης τραύματος στην πρόσθια ομάδα και
• μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών χωρίς χρήση βοηθητικών συσκευών στις δύο εβδομάδες και επιστροφής σε εργασία και οδήγηση στις 8 εβδομάδες στην οπίσθια ομάδα.

Πιθανώς άλλοι παράγοντες, πλην της χειρουργικής προσπέλασης, να είναι πιο σημαντικοί όσον αφορά στην επίδραση σε ταχεία ανάρρωση μετά από μια ολική αρθροπλαστική ισχίου, όπως π.χ. πρωτόκολλα διαχείρισης μετεγχειρητικού πόνου, επιλογή ασθενών, όγκος χειρουργικής πρακτικής και χειρουργική εμπειρία, προσεκτικός προεγχειρητικός σχεδιασμός και πρωτόκολλα ταχείας μετεγχειρητικής αποκατάστασης.