Στηθάγχη και νεότερες θεραπευτικές επιλογές

Στηθάγχη είναι ο θωρακικός πόνος που προκαλείται από ελαττωμένη αιματική παροχή στο μυοκάρδιο, την ισχαιμία. Το αίμα μεταφέρει στο μυοκάρδιο το οξυγόνο (διαμέσου των στεφανιαίων αγγείων) το οποίο είναι απαραίτητο για τη λειτουργία του και για να διατηρείται ζωντανό. Η ελάττωση της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο προκαλεί την ισχαιμία που έχει ως σύμπτωμα τη στηθάγχη. Η εκτεταμένη και σοβαρή ισχαιμία μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του μυοκαρδίου όπως συμβαίνει στο έμφραγμα.

Η ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να οφείλεται σε στεφανιαία νόσο (στενώσεις δηλαδή των στεφανιαίων αγγείων με επακόλουθο τον περιορισμό της διόδου του αίματος στον καρδιακό μυ) που είναι και η συχνότερη αιτία ή σε διαταραχή της μικροκυκλοφορίας του μυοκαρδίου ή σε σπασμό των στεφανιαίων αγγείων.

Οι ασθενείς περιγράφουν συχνά το ενόχλημα-πόνο ως συσφιγκτικό, ως αίσθημα πίεσης στο θώρακα, ως αίσθημα βάρους ή σαν καύσο. Συχνά δε, ο πόνος μπορεί να αντανακλά στην κάτω γνάθο, στους βραχίονες, στο λαιμό και στο επιγάστριο. Η στηθάγχη μπορεί να συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα όπως: ζάλη, δύσπνοια, ναυτία, κόπωση και εφίδρωση. Παρά το ότι η στηθάγχη είναι συχνό σύμπτωμα, πρέπει να διαχωριστεί από άλλα ενοχλήματα με παρόμοια εντόπιση που είναι ωστόσο μη καρδιακής αιτιολογίας.

Χρειάζεται πάντοτε άμεση ιατρική εκτίμηση ώστε να τεθεί η σωστή διάγνωση και να κατευθυνθεί ο ασθενής στην κατάλληλη αντιμετώπιση. Πρέπει να γίνει ο διαχωρισμός της σταθερής στηθάγχης από την ασταθή, που συχνά αποτελεί προάγγελο εμφράγματος και άλλων δυσμενών συμβάντων.

Τύποι στηθάγχης

Η σταθερή στηθάγχη είναι η στηθάγχη που εμφανίζεται κατά τη σωματική δραστηριότητα αυξανόμενης έντασης όπως κατά την άσκηση, το τρέξιμο, το ανέβασμα σκαλιών ή και σε ηπιότερης μορφής άσκηση όπως το περπάτημα. Συνήθως διαρκεί όσο η διάρκεια της άσκησης και υποχωρεί μετά από λίγο με την ανάπαυση ή και συντομότερα με φαρμακευτική αγωγή.

Η ασταθής στηθάγχη είναι επείγουσα κατάσταση που χρήζει άμεσης καρδιολογικής αντιμετώπισης, διότι συχνά αποτελεί προάγγελο εμφράγματος μυοκαρδίου. Μπορεί να συμβεί στην ηρεμία ή και στον ύπνο (προκαλώντας αφύπνιση), ή μπορεί να εμφανιστεί με απότομη αλλαγή της έντασης προηγούμενης στηθάγχης (να εμφανίζεται δηλαδή και στην ήπια δραστηριότητα, ενώ παλαιότερα εμφανιζόταν μόνο στην έντονη). Συνήθως διαρκεί περισσότερο από τη σταθερή στηθάγχη και μπορεί να μην υποχωρήσει με την ανάπαυση ή τα φάρμακα και χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση διότι μπορεί να ακολουθήσει έμφραγμα μυοκαρδίου ή και καρδιακή ανακοπή.

Άλλοι τύποι στηθάγχης είναι η μικροαγγειακή στηθάγχη και η στηθάγχη Prinzmental (αγγειοσυσπαστική).

Η αγγειοσυσπαστική στηθάγχη μπορεί να εμφανιστεί στην ηρεμία ή την πολύ ήπια δραστηριότητα, αυξάνεται προοδευτικά και παραμένει στην υψηλότερη ένταση για περίπου 10-15 λεπτά και στη συνέχεια προοδευτικά αποδράμει. Η αγγειοσυσπαστική στηθάγχη προκαλείται από σπασμό των στεφανιαίων αγγείων και συχνά συμβαίνει κατά την νύχτα ή με την έγερση το πρωί. Συχνά παρουσιάζεται σε νεαρότερης ηλικίας ασθενείς και στις γυναίκες.

Η μικροαγγειακή στηθάγχη προκαλείται από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (των πολύ μικρών αγγείων) που οδηγεί σε ισχαιμία και εμφανίζεται κατά την άσκηση ή λίγο μετά την άσκηση και δύσκολα ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή. Η διάγνωση της μικροαγγειακής στηθάγχης σε ασθενείς με συμπτώματα κατά την άσκηση μπορεί να γίνει με απεικονιστικές λειτουργικές δοκιμασίες (όπως το stress echo, η δοκιμασία κόπωσης ή το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου) αφού έχει αποκλειστεί η στεφανιαία νόσος με στεφανιογραφία. Κατά τη στεφανιογραφία στο αιμοδυναμικό εργαστήριο μπορούν να γίνουν προκλητές δοκιμασίες με ακετυλοχολίνη, ώστε να υπάρχει σωστή διάγνωση και κατάλληλη αντιμετώπιση της αγγειοσυσπαστικής και της μικροαγγειακής στηθάγχης.

Παράγοντες κινδύνου

Κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση στηθάγχης είναι: το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία (υψηλή χοληστερόλη), η κληρονομικότητα για στεφανιαία νόσο, η καθιστική ζωή, η έλλειψη άσκησης, η παχυσαρκία και το stress. Όσους περισσότερους παράγοντες κινδύνου έχει ένα άτομο, τόσο πιο συχνή ιατρική παρακολούθηση πρέπει να έχει και τόσο πιο επιθετική πρέπει να είναι η αντιμετώπισή τους.

Διάγνωση

Η διάγνωση της στηθάγχης γίνεται από τη λεπτομερή λήψη του ιατρικού ιστορικού και την κλινική εξέταση από τον θεράποντα καρδιολόγο υποβοηθούμενη από τις απαραίτητες εξετάσεις που μπορούν να περιλαμβάνουν: ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα, λειτουργικές δοκιμασίες (όπως το stress echo, δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου) και στεφανιογραφία.

Αντιμετώπιση

Αντιμετώπιση της στηθάγχης είναι η συντηρητική και η επεμβατική και εξαρτάται από το είδος τη στηθάγχης. Η συντηρητική περιλαμβάνει την φαμακευτική αγωγή καθώς και τις υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες για τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου:

Διακοπή καπνίσματος
Άσκηση
Υγιεινή διατροφή
Αποφυγή καθιστικής ζωής

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει:

Νιτρώδη
Ασπιρίνη
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου και β-αναστολείς
Στατίνες
Αντιυπερτασικά
Ρανολαζίνη

Η επεμβατική αντιμετώπισηείναι απαραίτητη και επείγουσα στην ασταθή στηθάγχη και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλλά και στη σταθερή στηθάγχη, κυρίως όταν τα φάρμακα αποτυγχάνουν να βελτιώσουν ικανοποιητικά τα συμπτώματα. Η επεμβατική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων και την τοποθέτηση stent ώστε να διανοιχθούν οι σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων που εμποδίζουν την ομαλή παροχή αίματος στο μυοκάρδιο. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η επαναιμάτωση με την αορτο-στεφανιαία παράκαμψη (bypass).

Εικόνα 1. Αγγειοπλαστική με stent (αριστερά) και bypass (δεξιά)

Ανθεκτική στηθάγχη και επέμβαση εμφύτευσης Reducer στεφανιαίου κόλπου

Σε κάποιες περιπτώσεις και παρά τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή ή/και την επέμβαση με αγγειοπλαστική ή bypass, οι ασθενείς υποφέρουν από ανθεκτική στηθάγχη που επιμένει και περιορίζει την ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και την πρόγνωσή τους.

Σε αυτές τις περιπτώσεις έχει ένδειξη μια νέα επέμβαση, η εμφύτευση Reducer εντός του στεφανιαίου κόλπου που έχει αποδειχθεί πως περιορίζει σημαντικά ή εξαλείφει τη στηθάγχη με ποσοστά αποτελεσματικότητας >80%, ενώ περιορίζει δε την ισχαιμία του μυοκαρδίου. Η συσκευή αυτή τοποθετείται εντός του στεφανιαίου κόλπου της καρδιάς και έχει βρεθεί πως περιορίζει την ισχαιμία δημιουργώντας ανακατανομή της αιμάτωσης από τις φυσιολογικές περιοχές στις ισχαιμικές περιοχές, δίνοντας ελπίδα και λύση για τις πιο δύσκολες μορφές στηθάγχης. Τέτοιες περιπτώσεις είναι η ανθεκτική στηθάγχη σε ασθενείς με εκτεταμένη στεφανιαία νόσο και σε ασθενείς με παλαιό bypass, όπως επίσης και οι ασθενείς με στηθάγχη από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας που δεν υπάρχει άλλος τρόπος αντιμετώπισης.

Η επέμβαση αυτή διενεργήθηκε προσφάτως για πρώτη φορά και στην Ελλάδα από την ομάδα μας σε νέα ασθενή με μικροαγγειακή στηθάγχη και δίνει ελπίδα για τις πιο δύσκολες μορφές στηθάγχης, όταν όλα τα άλλα αποτυγχάνουν ή δεν επαρκούν.

Εικόνα 2. Επέμβαση εμφύτευσης Reducer