Νέες διαγνωστικές δοκιμασίες, νευροπροστασία, εμβρυονικά βλαστοκύτταρα και νέες χειρουργικές τεχνικές αποτελούν τις μελλοντικές εξελίξεις όσον αφορά το γλαύκωμα.

Το γλαύκωμα είναι σήμερα η δεύτερη πιο συχνή αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης στον κόσμο. Το γλαύκωμα προκαλεί μια χρόνια προοδευτική και βραδεία εκφύλιση του οπτικού νεύρου του καλωδίου δηλαδή που μεταφέρει την οπτική πληροφορία από τον οφθαλμό προς τον εγκέφαλο.

Η εκφύλιση αυτή του οπτικού νεύρου εξελίσσεται με τόσο βραδύ ρυθμό που πρακτικά οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται την έκπτωση στην όρασή τους παρά μόνο σε πολύ προχωρημένα στάδια.

Το γλαύκωμα μπορεί να διαγνωσθεί με μια εμπεριστατωμένη οφθαλμολογική εξέταση και οι συνέπειές του στην όραση του ασθενούς να ελαχιστοποιηθούν στις περισσότερες περιπτώσεις με την κατάλληλη θεραπεία. Ακόμη όμως και στις αναπτυγμένες χώρες 50% περίπου των ασθενών με γλαύκωμα παραμένουν αδιάγνωστοι.

Το ποσοστό αυτό είναι πολύ υψηλότερο στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς να προσέρχονται για εξέταση ήδη με πολύ προχωρημένες και μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις στο οπτικό νεύρο, με σημαντικά περιορισμένη όραση και με λειτουργικά προβλήματα.

Η αυξημένη πίεση εντός του οφθαλμού (ενδοφθάλμια πίεση) είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για το γλαύκωμα και ο μοναδικός που επιδέχεται θεραπείας σήμερα. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση από μόνη της συνήθως δεν προκαλεί συμπτωματολογία.

Στο 1/3 όμως περίπου των ασθενών με γλαύκωμα ποτέ δεν βρίσκουμε πιέσεις μεγαλύτερες του 21, που θεωρείται το ανώτερο φυσιολογικό όριο για τον πληθυσμό, γεγονός το οποίο υποδηλώνει ότι το οπτικό νεύρο του κάθε ασθενούς έχει διαφορετικές ανοχές σε υψηλές ή σε οριακά υψηλές ενδοφθάλμιες πιέσεις.

Το οπτικό νεύρο αποτελεί μέρος του νευρικού συστήματος και συνεπώς στερείται της ικανότητας αναγέννησης. Ενώ είμαστε αρκετά αποτελεσματικοί και έχουμε αναπτύξει ικανοποιητικές στρατηγικές ώστε να προλάβουμε περαιτέρω επιδείνωση του οπτικού νεύρου μόλις διαπιστώσουμε ότι ο ασθενής πάσχει από γλαύκωμα, δεν είμαστε σε θέση να αναστρέψουμε την βλάβη που έχει ήδη συντελεσθεί.

Ο κύριος στόχος της θεραπείας του γλαυκώματος είναι μια ποσοστιαία ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και δια αυτής η σταθεροποίηση της νόσου.

Πολλοί ασθενείς με γλαύκωμα, συνηθέστερα αυτοί με προχωρημένη νόσο, προσέρχονται στο ιατρείο αναζητώντας πληροφορίες για νέες τεχνολογικές και φαρμακολογικές εξελίξεις στο γλαύκωμα που ενδεχομένως θα φανούν χρήσιμες στην περίπτωσή τους.

Αφορμή αποτελούν δημοσιεύσεις ή αναφορές στα ΜΜΕ που αφορούν επιστημονικά επιτεύγματα, που από μόνα τους δυστυχώς δεν επαρκούν για να μεταβάλλουν τις συνήθεις πρακτικές μας.

Με αφορμή την πρόσφατη ανακοίνωση μεγάλης φαρμακευτικής εταιρείας ότι αναστέλλει την έρευνα που αφορά την ανάπτυξη φαρμάκου για το γλαύκωμα (memantine), το οποίο δρα με μηχανισμό ανεξάρτητο της ελάττωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης συνοψίζουμε τις επιστημονικές καινοτομίες που πιθανώς θα μεταβάλλουν τον τρόπο αντιμετώπισης της σοβαρής αυτής νόσου μέσα στην επόμενη δεκαετία ίσως, προς όφελος των ασθενών μας.

Η σύνοψη αυτή αντανακλά προσωπικές απόψεις, είναι προϊόν μακράς ενασχόλησης τόσο σε κλινικό όσο και σε ερευνητικό επίπεδο με τον συγκεκριμένο αντικείμενο και φιλοδοξεί να καταδείξει πόσο μακριά ή πόσο κοντά είμαστε από το επόμενο μεγάλο βήμα στη διάγνωση και τη θεραπεία του γλαυκώματος.

Πρέπει να τονισθεί ότι καμία από τις παρακάτω επιστημονικές καινοτομίες δεν είναι ακόμα έτοιμη για άμεση κλινική εφαρμογή σε ασθενείς.

Διάγνωση

Η διάγνωση του γλαυκώματος στηρίζεται σε μορφολογικά κριτήρια που αφορούν την κλινική εικόνα του οπτικού νεύρου και σε λειτουργικές δοκιμασίες του οπτικού νεύρου (π.χ. οπτικά πεδία) που ελέγχουν την ευαισθησία του οφθαλμού σε φωτεινά ερεθίσματα.

Στο γλαύκωμα υπάρχει μια προοδευτική απώλεια νευρικού ιστού. Το οπτικό νεύρο αλλάζει με το χρόνο και η όραση σιγά- σιγά εκπίπτει. Τα κριτήρια αυτά είναι δυστυχώς μετρίως ευαίσθητα σε ότι αφορά την τεκμηρίωση μεταβολών που συντελούνται σε βάθος χρόνου.

Με άλλα λόγια θα πρέπει να συντελεστεί μια σημαντική μεταβολή/απώλεια νευρικού ιστού στο οπτικό νεύρο, για να διαπιστώσουμε κλινικά ή να τεκμηριώσουμε εργαστηριακά περαιτέρω επιδείνωση που θα μας υποχρεώσει να εντείνουμε τη θεραπεία.

Επίσης αρκετά συχνά στην κλινική πράξη, ενώ θεραπεύουμε τον ασθενή, δεν είμαστε σε θέση να αξιολογήσουμε άμεσα την αποτελεσματικότητα της θεραπείας που του παρέχουμε, διότι πρέπει να περιμένουμε αρκετούς μήνες για να διαπιστώσουμε αν το οπτικό νεύρο μεταβάλλεται.

Εδώ και λίγα έτη είμαστε σε θέση σε πειραματικό επίπεδο να απεικονίσουμε στον αμφιβληστροειδή, στο εσωτερικό του ματιού, τα νευρικά κύτταρα (γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς) τα οποία σχηματίζουν το οπτικό νεύρο και υφίστανται εκφύλιση /απόπτωση λόγω γλαυκώματος τη δεδομένη χρονική στιγμή (Cordeiro MF et al, Proc Natl Acad Sci U S A.

2004;101(36):13352-6). Αυτό μας επιτρέπει να υπολογίσουμε τον ρυθμό απώλειας νευρικού ιστού σε κάθε πειραματόζωο τη δεδομένη χρονική στιγμή. Ταχύς ρυθμός απώλειας υποδηλώνει επιθετικό γλαύκωμα, ενώ βραδύς ρυθμός αντιπροσωπεύει τη φυσιολογική γήρανση και φθορά που συμβαίνει σε κάθε οργανισμό.

Η μεθοδολογία αυτή εκτός από την άμεση και αντικειμενική διάγνωση της νόσου θα επιτρέψει στο μέλλον και την άμεση αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Αν η ποσοστιαία ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης που επιτυγχάνουμε δεν επαναφέρει το ρυθμό απώλειας νευρικού ιστού στα φυσιολογικά για την ηλικία επίπεδα τότε είναι προφανές ότι η θεραπεία είναι ανεπαρκής.

Νευροπροστασία

Η έννοια της νευροπροστασίας εισήλθε στο προσκήνιο στα τέλη της προηγούμενης δεκαετίας τόσο στο χώρο του γλαυκώματος όσο και σε άλλες χρόνιες νευροεκφυλιστικές ασθένειες όπως η νόσος Alzheimer.

Η κεντρική ιδέα ήταν και είναι να καταστήσουμε τα νευρικά κύτταρα πιο ανθεκτικά στις βλαπτικές επιδράσεις του περιβάλλοντος με μεθόδους φαρμακολογικές ή γονιδιακές. Τα νευρικά κύτταρα του οπτικού νεύρου χάνονται στο γλαύκωμα με μια αυστηρά βιοχημικά ελεγχόμενη διαδικασία κυτταρικού θανάτου που ονομάζεται απόπτωση.

Αν εμείς αναστείλουμε το μηχανισμό αυτό της απόπτωσης τότε θα επιτύχουμε μακρύτερη επιβίωση των νευρικών κυττάρων κατά τρόπο ανεξάρτητο από την ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης στην οποία στοχεύει η παραδοσιακή θεραπευτική προσέγγιση στο γλαύκωμα.

Αναφερθήκαμε παραπάνω στην πρώτη κλινική δοκιμή σε ανθρώπους με την νευρο-προστατευτική φαρμακευτική ουσία memantine. Δυστυχώς, μετά από κλινικές δοκιμές 7 περίπου ετών και επενδύσεις μερικών δεκάδων εκατομμυρίων δολαρίων, τα αποτελέσματα δεν ήταν τα προσδοκώμενα με αποτέλεσμα τη διακοπή του συγκεκριμένου ερευνητικού προγράμματος.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η τελική επιλογή της φαρμακευτικής ουσίας που θα περάσει σε κλινική έρευνα επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες ανάμεσα σε άλλα και οικονομικούς, που πολλές φορές τοποθετούν σε δεύτερη μοίρα τη χρηστική αξία και τις προοπτικές μιας συγκεκριμένης επιστημονικής προσέγγισης.

Για παράδειγμα, πριν μια δεκαετία η ιατρική κοινότητα δεν ήταν έτοιμη να αποδεχτεί μια θεραπεία η οποία θα απαιτούσε τη χορήγηση πολλαπλών ενέσεων μιας φαρμακευτικής ουσίας μέσα στον οφθαλμό. Σήμερα όμωςόμως, με την εξοικείωση που έχουμε αποκτήσει με τις θεραπείες που αφορούν την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας η προσέγγιση αυτή είναι πολύ περισσότερο αποδεκτή.

Από επιστημονικής αποκλειστικά σκοπιάς, αυτή τη στιγμή θεωρώ πιο αξιόλογες στον τομέα της νευροπροστασίας τις προσπάθειες δύο ερευνητικών εργαστηρίων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η πρώτη αφορά την θεραπεία με τη φαρμακευτικής ουσία FK506 ή tacrolimus που αποδεδειγμένα αναστέλλει βιοχημικά τοων μηχανισμό της απόπτωσης στα νευρικά κύτταρα του οπτικού νεύρου.

Η ερευνητική αυτή προσπάθεια της οποίας ηγείται η Dr. Cynthia Grosskreutz, Μ.D., Ph.D. στο Harvard και στην οποία έχει συμμετάσχει και ο υπογράφων επέτρεψε την επιβίωση 100% περισσοτέρων νευρικών κυττάρων σε πειραματόζωα με γλαύκωμα που ελάμβαναν την συγκεκριμένη φαρμακευτική ουσία σε σχέση με τα πειραματόζωα που δεν ελάμβαναν την συγκεκριμένη αγωγή (Huang W et al, Proc Natl Acad Sci U S A.

2005;102(34):12242-7).

Η δεύτερη προσέγγιση της οποίας ηγείται ο Dr. Harry Quigley, M.D. στο Johns Hopkins αφορά την χρησιμοποίηση ενός γενετικά σχεδιασμένου ιού που ενίεται στον οφθαλμό και εισάγει ένα γονίδιο στο γονιδίωμα των γαγγλιακών κυττάρων του οπτικού νεύρου.

Το γονίδιο αυτό παράγει μια πρωτεΐνη (BDNF) ή οποία προστατεύει τα κύτταρα του οπτικού νεύρου από βλαπτικές επιδράσεις. Με τη γονιδιακή αυτή θεραπεία προέκυψε ένας παρόμοιο όφελος για τα πειραματόζωα της τάξης του 60% (Martin KR et al, Invest Ophthalmol Vis Sci.

2003 Oct;44(10):4357-65). Πρέπει να διευκρινισθεί ότι καμία από τις δύο προσεγγίσεις δεν έχει δοκιμασθεί σε ανθρώπους ακόμα.

Bλαστοκύτταρα

Ο ανθρώπινος οργανισμός όπως και όλα τα θηλαστικά είναι ένας πολύπλοκος πολυκύτταρος οργανισμός που προέρχεται ουσιαστικά από ένα κύτταρο, το γονιμοποιημένο ωάριο, το οποίο πολλαπλασιάζεται και διαφοροποιείται προς διάφορες κατευθύνσεις, έτσι ώστε να παράγει εξειδικευμένα κύτταρα (π.χ.

μυϊκά ή νευρικά κύτταρα) που επιτελούν συγκεκριμένες λειτουργίες. Τα εμβρυονικά βλαστοκύτταρα είναι αρχέγονα πολυδύναμα κύτταρα του οργανισμού τα οποία δεχόμενα διάφορες παρεμβάσεις μπορούν να διαφοροποιηθούν προς όποια κατεύθυνση εμείς επιλέξουμε.

Στον αμφιβληστροειδή υπάρχουν κυτταρικοί πληθυσμοί που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν με τον ίδιο τρόπο.

Τα ενήλικα νευρικά κύτταρα οι απολήξεις των οποίων δημιουργούν το οπτικό νεύρο στην πορεία της διαφοροποίησής τους έχουν χάσει την ικανότητα πολλαπλασιασμού και για αυτό το λόγο οι εγκατεστημένες βλάβες λόγω του γλαυκώματος δεν αποκαθίστανται.

Αν όμως ενεργοποιήσουμε εμβρυονικά βλαστοκύτταρα, αυτά μπορούν να πολλαπλασιαστούν και να διαφοροποιηθούν κατάλληλα αναπαράγοντας νευρικό ιστό. Είναι προφανές ότι η έρευναερεύνα στον συγκεκριμένο τομέα ανοίγει νέους ορίζοντες στη θεραπεία του γλαυκώματος, διότι θεωρητικώς τουλάχιστον δίνδεται η δυνατότητα να αποκατασταθεί η όραση που έχει χαθεί.

Ενώ έχουμε πραγματοποιήσει τα πρώτα σημαντικά βήματα προς αυτή την κατεύθυνση και μπορούμε να διεγείρουμε πολυδύναμα βλαστοκύτταρα προς τη μια ή την άλλη κατεύθυνση υπάρχουν ακόμα πολλά τεχνικά ζητήματα τα οποία αναζητούν λύση.

Πρέπει δηλαδή ο αναγεννώμενος κυτταρικός πληθυσμός να ενσωματωθεί στην αρχιτεκτονική δομή του οφθαλμού και να δημιουργήσει τις κατάλληλες συνδέσεις με τα αντίστοιχα εγκεφαλικά κέντρα ώστε να προκύψει λειτουργική όραση από αυτή τη διαδικασία.

Δυστυχώς είμαστε ακόμα αρκετά μακριά από τη δυνατότητα αποκατάστασης των βλαβών που προκαλούνται από νευροεκφυλιστικές νόσους με μεθόδους που εκμεταλλεύονται αυτή τη τεχνολογία.

Νέες Χειρουργικές Τεχνικές

Ενώ η φιλοσοφία μας στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος δεν έχει αλλάξει τα τελευταία 30 -40 έτη, σημαντικά επιμέρους οφέλη έχουν προκύψει για τους ασθενείς σε ότι αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος. Νέες αντί-γλαυκωματικές χειρουργικές τεχνικές φιλοδοξούν να αντικαταστήσουν παλαιότερες προσεγγίσεις με στόχο να καταστήσουν την επέμβαση πιο ασφαλή για τον ασθενή.

Σε σύγκριση με το πρόσφατο παρελθόν χρησιμοποιούμε πολύ συχνότερα και με μεγαλύτερη επιτυχία αντί-γλαυκωματικές βαλβίδες ως απόρροια της πρόσφατης μελέτης TVT, που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτών.

Μεγάλο ενδιαφέρον επίσης συγκεντρώνουν δυο καινοτόμες χειρουργικές τεχνικές η καναλοπλαστική (canaloplasty) και η τραμπεκουλεκτομή εκ των έσω (ab interno trabeculectomy). Αμφότερες χειρουργικές τεχνικές έχουν το πλεονέκτημα ότι επεμβαίνουν στο σύστημα απορροής του οφθαλμού με τρόπο περισσότερο φυσιολογικό σε σχέση με παλαιότερες τεχνικές.

Σε σύντομο χρονικό διάστημα θα έχουμε αποσαφηνίσει τις ενδείξεις και της αντενδείξεις παλαιών και νέων χειρουργικών τεχνικών και θα μπορούμε να προσφέρουμε στον κάθε ασθενή μια εξατομικευμένη επιλογή ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του οφθαλμού του.

Είναι πολλά ακόμα τα επιστημονικά ερωτήματα που ζητούν απάντηση και τα ζητήματα που απαιτούν επίλυση έτσι ώστε να πραγματοποιηθεί το επόμενο μεγάλο βήμα στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος. Από την άλλη πλευρά ζούμε σε μία ιδιαίτερα γόνιμη περίοδο επιστημονικής προόδου και άμιλλας και έχουμε αναπτύξει τα κατάλληλα επιστημονικά ερευνητικά εργαλεία, γεγονός το οποίο μας επιτρέπει την αισιόδοξη πρόβλεψη πως στο εγγύς μέλλον η νόσος αυτή θα σταματήσει να επηρεάζει την όραση και τη ζωή τόσου μεγάλου αριθμού συνανθρώπων μας.

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Πάνω από 280 δισ. δολάρια οι διαδικτυακές πωλήσεις των φαρμακείων το 2029
Ο Χρίστος Λιάπης υπογράφει το βιβλίο του ''Λαβωμένος Ίαμβος''
Συνάντηση πολιτικής ηγεσίας του υπουργείου Υγείας με τον υπουργό Υγείας της Σαουδικής Αραβίας