Νέα κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων

Οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2) είναι μια νέα και πολλά υποσχόμενη κατηγορία φαρμάκων στη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Ο SGLT2 εκφράζεται στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια και είναι υπεύθυνος για το μεγαλύτερο μέρος της επαναρρόφησης διηθημένης γλυκόζης από τον σωληναριακό αυλό. Αναστέλλοντας τη δράση του SGLT2, οι ουσίες αυτές αυξάνουντην αποβολή της γλυκόζης μέσω των ούρων, μειώνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μέσω ενός μηχανισμού ανεξάρτητου από την ινσουλίνη. Στην ΕΕ, τρεις αναστολείς SGLT2 είναι επί του παρόντος εγκεκριμένοι ως μονοθεραπεία και ως συνδυασμός σταθερής δόσης με μετφορμίνη: η καναγλιφλοζίνη, η δαπαγλιφλοζίνη και η εμπαγλιφλοζίνη.

Καρδιαγγειακές και νεφρικές επιδράσεις

Οι αναστολείς αυτοί δεν προσφέρονται, προς το παρόν, ως αρχική θεραπεία στο ΣΔ τύπου 2. Τον πρωταγωνιστικό ρόλο, πλην ελαχίστων εξαιρέσεων, έχει ακόμα η μετφορμίνη. Μια πλειάδα επιστημονικών μελετών τα τελευταία χρόνια (EMPAREG, CANVAS, DECLARE studies) έχουν αναδείξει τη συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων, ιδανική σε ασθενείς με καρδιοαγγειακό ιστορικό. Συκγεκριμένα, η εμπαγλιφλοζίνη, και καναγλιφλοζίνη έχουν αποδειχτεί να μειώνουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και εμφανή καρδιαγγειακή νόσο. Η δαπαγλιφλοζίνη  δεν έχει δείξει κάτι παρόμοιο, αλλα παρομοίως με την εμπαγλιφλοζίνη και την καναγλΙφλοζίνη, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια.

Επίσης, έχουν αναδειχτείνέες μελέτες όπου προβάλλεται ο σημαντικός ρόλος της κατηγορίας αυτής στην προστασία από τις μικροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη και συγκεκριμένα, της διαβητικής νεφροπάθειας.Στις μελέτες CREDENCE, και DAPA-CKD υπάρχει προστασία της νεφρικής λειτουργίας, και σημαντική μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και λευκωματουρίας με τη χορηγηση καναγλιφλοζίνης και δαπαγλιφλοζίνης αντίστοιχα. Όσον αφορά το περιττό βάρος και την παχυσαρκία η οποία είναι συχνά συνυφασμένη μ ετον ΣΔ τυπου 2, οι αναστολείς SGLT2 προσφέρουν σημαντική μείωση του βάρους, και ελάττωση της αρτηριακής υπέρτασης.

Αντενδείξεις και προφυλάξεις

Οι αναστολείς SGLT2 δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς ΣΔ τυπου 2 με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησηe GFR<45ml/min (η καναγλιφλοζίνη έως eGFR=30ml/min), επίσης και σε ασθενείς με ιστορικό διαβητικής κετοξέωσης. Η διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) εμφανίζεται συχνότερα σε ασθνείς με ΣΔ τύπου 1. Η άτυπη παρουσίαση των περιπτώσεων ΔΚΟ σε διαβητικούς ασθενείς υπό θεραπεία με SGLT2, σε συνδυασμό με τα, κατά τα άλλα, μη ειδικά συμπτώματα που παρουσιάζονται σε ασθενείς με ΔΚΟ, μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση και επομένως να οδηγήσει στην ανάπτυξη πιο σοβαρών ή απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων. Συνεπώς, συνιστάται ιδιαiτερη προσοχή στη χρήση των φαρμάκων αυτών, αφού οι τιμές της γλυκόζης στο αίμα είναι μετρίως μόνο αυξημένες ή φυσιολογικές σε αντίθεση με την κλασική εμφάνιση της ΔΚΟ όπου εντοπίζονται αρκετά αυξημένες τιμές σακχάρου.

Ο ρόλος στον ΣΔ τύπου 1

Στην ΕΕ, εν αντιθέσει με τις ΗΠΑ, έχουν εγκριθεί δύο φάρμακα, η δαπαγλιφλοζίνη και σοταγλιφλοζίνη (αναστολέας SGLT1, SLGT2) για θεραπεία σε συνδυασμό με ινσουλίνη σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1.  Αν και έχουν αποδείξει τα φάρμακα αυτά μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαρίνης (Hba1c), του σωματικού βάρους και αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, πάντα διατρέχει ο κίνδυνος εμφάνισης ΔΚΟ.

Παρενέργειες- επιπλοκές

Λόγω του μηχανισμού δράσης τους, οι αναστολείς SGLT2 συχνά οδηγούν σε ουρολοιμώξεις, και μολύνσεις-μυκητιάσεις των γεννητικών οργάνων. Επίσης, έχουν αναφερθεί κρούσματα γάγγραινας του περινέου Fournier. 

• Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια και υπόταση εμφανίζονται όταν υπάρχουν σημεία έντονης αφυδάτωσης (συνήθωςόταν οι ασθενείς είναι σε ταυτόχρονη θεραπεία με διουρητικά)
• Σπανίως, ακρωτηριασμό άκρας πόδας και οστεοπόρωση (μετην καναγλιφλοζίνη).

Το μέλλον των αναστολέων SGLT2 στην καρδιακή ανεπάρκεια

Δύο σημαντικές νεες μελέτες (DAPA-HF, EMPEROR) ρίχνουν φως στην ευεργετική δράση της συγκεκριμένης κατηγορίας φαρμάκων σε ασθενείς με βεβαρημένο ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας. Η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης και εμπαγλιφλοζίνης αντίστοιχασε ασθενείς με κλάσμα εξώθησης<40% έδειξε σημαντική ελάττωση του κινδύνου όξυνσης καρδιακής ανεπάρκειας και νοσηλείας, όπως επίσης και σε μείωση του κινδύνου θανάτου από καρδιαγγειακές αιτίες. Οι συγκεκριμένες ευεργετικές επιδράσεις εμφανίστηκαν τόσο σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, όσο και σε μηδιαβητικούς ασθενείς.

Παρόμοια ευεργετική επίδραση στην καρδιακή ανεπάρκεια έχει συσχετιστεί και με τα λοιπά φάρμακα της κατηγορίας, γεγονό ςτο οποίο ανοίγει το δρόμο για την πιθανή καθιέρωση των αναστολέων SGLT2 ως καρδιαγγειακού φαρμάκου.