Άρνηση διασωλήνωσης: Το δικαίωμα του ασθενή και η ευθύνη του γιατρού

Πολλές φορές στη διάρκεια της πανδημίας, εντατικολόγοι κλήθηκαν να διαχειριστούν καταστάσεις αδιεξόδου: ο ασθενής χρειαζόταν άμεσα διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, αλλά είτε ο ίδιος είτε οι οικείοι του αρνούνταν την ιατρική παρέμβαση.

Τα όρια που διαχωρίζουν το δικαίωμα του ασθενούς να επιλέξει από την υποχρέωση του ιατρού να παρέμβει δεν είναι πάντα ευδιάκριτα και έτσι αρκετές φορές κλήθηκε εισαγγελέας προκειμένου να δώσει τη λύση.

Δύο καθηγητές του ΑΠΘ, ένας γιατρός και μια νομικός, επιχείρησαν να τα ξεδιαλύνουν από τη δική τους σκοπιά ο καθένας, σε μια πολύ ενδιαφέρουσα επιστημονική εκδήλωση που διοργάνωσε ο Όμιλος Μελέτης Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, με θέμα "Ειδικά Ζητήματα Ευθύνης στην Πανδημία".

Ι. Κιουμής: Πέντε παραδείγματα στην πράξη

Ο ομότιμος καθηγητής Πνευμονολογίας και Λοιμωξιολογίας του ΑΠΘ Ιωάννης Κιουμής, αναφέρθηκε ως γενική αρχή, στη Διακήρυξη του Άμστερνταμ, από το 1994, που δίνει το δικαίωμα στον ασθενή να συγκατατεθεί ή να αρνηθεί κάθε διαγνωστική ή θεραπευτική πράξη, ενώ σε περίπτωση που έχει μερική ή πλήρη διανοητική ανικανότητα το δικαίωμα αυτό ασκεί το πρόσωπο που κατά νόμο ενεργεί για λογαριασμό του.

Επίσης, στη λεγόμενη "Διαθήκη Ζωής", που περιγράφει μια δήλωση βούλησης με την οποία ο ασθενής εκφράζει συναίνεση ή άρνηση να υποβληθεί σε ορισμένες θεραπείες, για την περίπτωση που σε μεταγενέστερο χρόνο καταστεί ανίκανος να αντιληφθεί ή να εκτιμήσει την κατάσταση της υγείας του, ώστε να εκφράσει βούληση.

"Τα τελευταία χρόνια, ο γιατρός σοφός όπως εμφανιζόταν τις τελευταίες εκατονταετίες, αντικαθίσταται σταδιακά από την ιδιότητα του γιατρού τεχνικού", σχολίασε ο κ. Κιουμής, προσθέτοντας πως στην Ελλάδα αυτά τα θέματα δεν έχουν γίνει ακόμα αντικείμενο κοινωνικής διεκδίκησης.

Υποστήριξε πως η απόφαση του ασθενούς πρέπει να λαμβάνεται υπόψη έπειτα από την πληρέστερη δυνατή πληροφόρησή του και υπό την προϋπόθεση πως το άτομο έχει την ικανότητα της αντίληψης, ώστε να λάβει αυτή την απόφαση.

Ο καθηγητής παρέθεσε πέντε κλινικά παραδείγματα, προκειμένου να καταδείξει τα διλήμματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο γιατρός στην πράξη.

• Ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη εισάγεται με σοβαρή λοίμωξη από SARS-CoV-2 και εκτεταμένη πνευμονία. Παρουσία μαρτύρων δηλώνει ότι δεν επιθυμεί να διασωληνωθεί. Όμως την 3η μέρα κρίνεται ότι χρειάζεται διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό.
• Ασθενής με βαριά COVID-19 λοίμωξη, υποξυγοναιμία και υπερκαπνία, είναι διεγερτικός και επιθετικός, αρνείται τις ιατρικές και νοσηλευτικές παρεμβάσεις και απειλεί ότι θα διώξει δικαστικά όποιον αποπειραθεί να αγνοήσει την επιθυμία του.
• Ασθενής 92 ετών, με διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση, διακομίζεται σε κωματώδη κατάσταση εξαιτίας λοίμωξης από τον ιό. Αν δεν διασωληνωθεί θα καταλήξει σύντομα. Παράλληλα, όμως έχει πολύ περιορισμένες πιθανότητες ευνοϊκής έκβασης. Η σύζυγος ζητά να μην διασωληνωθεί, υποστηρίζοντας ότι ο ίδιος δεν θα το επιθυμούσε και επιπλέον με την πεποίθηση ότι δεν πρόκειται να αποτρέψει το μοιραίο
• Ασθενής με παραπληγία σε αναπηρικό αμαξίδιο, εισάγεται με λοίμωξη COVID-19, διατηρεί κριτική σκέψη και είναι πλήρως προσανατολισμένος. Δηλώνει παρουσία μαρτύρων ότι κάτω από τις διαμορφωμένες συνθήκες της υγείας του δεν επιθυμεί τη διασωλήνωση. Μια εβδομάδα μετά εμφανίζει εικόνα εκτεταμένης πνευμονικής εμβολής. Σύζυγος και παιδιά ζητούν διασωλήνωση
• 84χρονος με πλήρη άνοια, κατάκοιτος, με εμφανή απώλεια μυικής μάζας, διακομίζεται εμπύρετος, θετικός στον κορωνοϊό. Υπάρχει μόνο μια κενή κλίνη ΜΕΘ. Την ίδια ώρα, ασθενής με λευκό ιστορικό ηλικίας 55 ετών, που νοσηλεύεται σε κοινό θάλαμο εμφανίζει επιδείνωση και ενδέχεται να χρειαστεί διασωλήνωση τις επόμενες ώρες. Δύο υποψήφιοι, μία η κλίνη που διατίθεται. Αν χρειαστεί επιπλέον κλίνη, ο ασθενής θα πρέπει να διακομιστεί σε άλλη πόλη.

Κ. Φουντεδάκη: Το νομικό πλαίσιο και η ασάφεια

Δίνοντας τις απαντήσεις στα ιατρικά διλήμματα από τη νομική σκοπιά, η καθηγήτρια Αστικού Δικαίου του ΑΠΘ, Κατερίνα Φουντεδάκη, ανέφερε πως το θέμα είναι δύσκολο και τεχνικό, αφού εκτός από την άρνηση συναίνεσης εμπλέκεται και η αδυναμία συναίνεσης, στην περίπτωση που ο ασθενής χάνει την διαύγεια και τις αισθήσεις του. Εκεί, όπως είπε, το νομικό πλαίσιο είναι ασαφές και χρειάζεται ρύθμιση.

Θέτοντας το παράδειγμα ενός ασθενή ενήλικου, που έχει τις αισθήσεις του και δεν βρίσκεται σε διατάραξη των διανοητικών και πνευματικών του λειτουργιών, ξεκαθάρισε πως αυτός δεν μπορεί να υποχρεωθεί σε διασωλήνωση. "Όσα ακούσαμε στις αρχές, που εμφανίστηκαν αυτές οι αρνήσεις, για εισαγγελικές παραγγελίες, έγινε σύντομα αντιληπτό ότι ήταν εσφαλμένα και ορθώς σταμάτησαν", είπε, προσθέτοντας πως για κάθε ιατρική πράξη απαιτείται η συναίνεση του ενημερωμένου ασθενούς, όπως ρητά αναφέρει τόσο ο νόμος όσο και η Ευρωπαϊκή Σύμβαση για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και την Βιοϊατρική (Σύμβαση του Οβιέδο).

Υπό αυτές τις προϋποθέσεις, το κρίσιμο για να νομιμοποιηθεί η ιατρική παρέμβαση δεν είναι το αναγκαίο ή ακόμα και το σωτήριο της πράξης, αλλά η συναίνεση. Αντίστροφα, ο γιατρός απαλλάσσεται από το καθήκον να σώσει τον ασθενή εφαρμόζοντας τους κανόνες της ιατρικής, μόνο όταν υπάρχει νομικά ισχυρή άρνηση της ιατρικής πράξης από τον δικαιούμενο να συναινέσει. Μόνη εξαίρεση που προβλέπεται είναι η απόπειρα ανθρωποκτονίας, η οποία δεν ισχύει στην άρνηση διασωλήνωσης.

Σε μια παραλλαγή του παραδείγματος, ο ασθενής δεν έχει ικανότητα συναίνεσης, είτε λόγω ανηλικότητας είτε λόγω μόνιμης διατάραξης των νοητικών του λειτουργιών, λ.χ. από άνοια. Για τον ανήλικο, τη συναίνεση δίνουν οι γονείς και για τον ηλικιωμένο με άνοια οι οικείοι του. Όμως εδώ η άρνηση μπορεί να παρακαμφθεί, σύμφωνα με τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, όταν πρόκειται για πράξη επείγουσα και σωτήρια για την υγεία και τη ζωή του ασθενή.