Ποιες παροχές Υγείας δικαιούνται οι διαβητικοί από τον ΕΟΠΥΥ

Τα δικαιώματα των πασχόντων από Σακχαρώδη Διαβήτη βάσει του ισχύοντος Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ), δημοσιοποιεί η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ, με αφορμή τη σημερινή Παγκόσμια Ημέρα Διαβήτη.

Στον ΕΚΠΥ, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει (ΦΕΚ 4898, τ. Β’/01.11.2018), περιλαμβάνονται τα εξής:

Αποζημίωση και συμμετοχή ασφαλισμένων (άρθρο 4)

Η συμμετοχή των δικαιούχων στις αποζημιούμενες δαπάνες καθορίζεται κατά περίπτωση στον παρόντα Κανονισμό. Οι δικαιούχοι, κατά τη λήψη οποιασδήποτε παροχής υπηρεσιών Υγείας ή νοσηλείας τους σε πάσης φύσεως συμβεβλημένες ιδιωτικές δομές περίθαλψης, δεν υποχρεούνται σε οποιαδήποτε πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση, πέραν όσων προβλέπονται από τον παρόντα κανονισμό.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (άρθρο 5)

Για την πρόληψη και διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη, εξετάσεις γλυκόζης αίματος, γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HBAlc) και δοκιμασία ανοχής γλυκόζης κάθε 5 χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 50 ετών και κάθε 3 χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 50 ετών.

Επίσης, κάθε 2 χρόνια, σε άτομα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, όπως α) συγγενείς α' βαθμού με διαβήτη (κληρονομικότητα), β) άτομα με ΒΜΙ>30, γ)γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, δ) γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης, και ε) ασθενείς που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση και δυσλιπιδαιμία.

Παρακλινικές εξετάσεις (άρθρο 6)

Οι πάσχοντες από […] από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 δεν καταβάλλουν συμμετοχή […].

Οδοντιατρική περίθαλψη (άρθρο 37)

Στους δικαιούχους περίθαλψης του Οργανισμού παρέχονται και αποζημιώνονται υπηρεσίες που περιλαμβάνουν προληπτικές ή θεραπευτικές δράσεις και προσθετικές αποκαταστάσεις, ως ακολούθως: Πρόληψη και θεραπεία περιοδοντικής νόσου στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη.

Αναλώσιμο υγειονομικό υλικό (άρθρο 47)

Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για το υγειονομικό υλικό:

Οι πάσχοντες από όλους τους τύπους σακχαρώδη διαβήτη που ακολουθούν θεραπεία με ινσουλίνη, δισκία ή άλλες ενέσιμες θεραπείες εκτός ινσουλίνης, για την δαπάνη αγοράς ταινιών μέτρησης σακχάρου και ισόποσων σκαριφιστήρων ή ίσης αξίας αναλώσιμων συσκευών στιγμιαίας μέτρησης σακχάρου, σύριγγες ινσουλίνης μιας χρήσης, βελόνες φυσοσυρίγγων, βελόνες χορήγησης ινσουλίνης, αναλώσιμα συσκευών έγχυσης ινσουλίνης όπως καθετήρες έγχυσης ινσουλίνης, δεξαμενές, αισθητήρες μέτρησης, μπαταρίες, όπως επίσης και για κάθε νέο τεχνολογικό προϊόν που ο ΕΟΠΥΥ θα εντάξει στο σύστημα αποζημίωσης, με την διαδικασία που κάθε φορά ισχύει.

Τα αναλώσιμα υλικά διαβήτη, χορηγούνται ως εξής:

• Για τους ινσουλινοεξαρτώμενους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη (διαβήτης τύπου 1), χορηγούνται έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 200 σκαριφιστήρες ανά μήνα ή ίσης αξίας αναλώσιμα συσκευών συνεχούς μέτρησης επιπέδων σακχάρου, έως 50 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος και έως 200 βελόνες ανά μήνα, ένα σύστημα καταγραφής ή ελέγχου του σακχάρου, σύμφωνα με αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση.
• Για τους ινσουλινοθεραπευόμενους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη (διαβήτης τύπου 2), χορηγούνται έως 100 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 100 σκαριφιστήρες ανά μήνα, έως 30 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος και έως 60 βελόνες ανά μήνα, σύμφωνα με αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία ή άλλες ενέσιμες αγωγές εκτός ινσουλίνης, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/δίμηνο και έως 50 σκαριφιστήρες/δίμηνο και έως 60 βελόνες ινσουλίνης ανά δίμηνο, για όσους λαμβάνουν σκευάσματα GLP-1 αναλόγων που δεν φέρουν ενσωματωμένη βελόνα στην προγεμισμένη σύριγγα.
• Σε διαβήτη κύησης, χορηγούνται έως 150 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 150 σκαριφιστήρες/μήνα και ως 150 βελόνες, σύμφωνα με αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που αντιμετωπίζονται με διαιτητική αγωγή, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/τρίμηνο και έως 50 σκαριφιστήρες/τρίμηνο.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που κάνουν χρήση αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, χορηγούνται, ένα σύστημα ελέγχου ή καταγραφής γλυκόζης σύμφωνα με αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση, τα αναλώσιμα καταγραφής γλυκόζης συνδεδεμένα ή μη συνδεδεμένα με την αντλία και σε ποσότητα έως 5/μήνα, έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 200 σκαριφιστήρες τον μήνα, 100 βελόνες για χορήγηση ινσουλίνης με πένα/εξάμηνο (σε περίπτωση εμπλοκής αντλίας ή πρόσθετης δόσης) και έως 50 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.

Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες από τις ανωτέρω ορισθείσες, για όλες τις κατηγορίες σακχαρώδους διαβήτη, θα πρέπει να προσκομίζεται αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, όπου θα αναφέρεται η ανάγκη για την πρόσθετη αιτούμενη ποσότητα, προκειμένου να την αξιολογεί και να αποφασίζει την έγκριση της, το Ανώτατο Υγειονομικό Συβούλιο (ΑΥΣ).

Συσκευές έγχυσης φαρμάκων και διατροφικών διαλυμάτων (άρθρο 48)

Ο Οργανισμός αποζημιώνει κάθε ιατροτεχνολογικό υλικό (συσκευή) με διαδικασία που ορίζεται από τον νόμο και με εγκύκλιο του Οργανισμού, ενημερώνει κάθε πάροχο για τον τρόπο που το υλικό που εμπορεύεται, θα μπορεί να ενταχθεί στα αποζημιουμενα από τον ΕΟΠΥΥ.

α. Η αντλία έγχυσης ινσουλίνης, εγκεκριμένη από τον Οργανισμό με την προαναφερθείσα διαδικασία, αποζημιώνεται στον πάροχο μετά από προσκόμιση ιατρικής γνωμάτευσης από πιστοποιημένο, σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία, διαβητολογικό κέντρο ή διαβητολογικό ιατρείο, Δημοσίου Νοσοκομείου ή Ιδιωτικού τομέα, η οποία φέρει υπογραφή του θεράποντος ιατρού και θεώρηση από ελεγκτές ιατρούς των δημόσιων Νοσοκομείων ή Κ.Υ. απ' όπου εξεδόθη η ιατρική γνωμάτευση, χωρίς συμμετοχή, και έπειτα από έγκριση του ΑΥΣ.

Στη γνωμάτευση αναγράφονται έως τρεις τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης του τελευταίου έτους.

Αντικατάσταση της αντλίας εγκρίνεται σε περίπτωση αποδεδειγμένης φθοράς της από μακρόχρονη χρήση ή μετά παρέλευση 5ετίας και εφόσον πιστοποιείται η δυσλειτουργία της, έπειτα από σύμφωνη γνώμη του Α.Υ.Σ.

Ο Οργανισμός αποζημιώνει την αντλία ινσουλίνης με τιμή που ορίζεται κάθε φορά με απόφαση Δ.Σ. και δημοσιεύεται σε ΦΕΚ.

Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό που αφορά στη λειτουργία της αντλίας έγχυσης ινσουλίνης, περιλαμβάνει τα κάτωθι που αποζημιώνονται ξεχωριστά:

• Καθετήρες έγχυσης ινσουλίνης, έως 15 τεμάχια μηνιαίως.
• Δεξαμενές, έως15 τεμάχια μηνιαίως ανάλογα με τις μονάδες ινσουλίνης.
• Αισθητήρες μέτρησης γλυκόζης, συνδεδεμένοι ή μη συνδεδεμένοι με την αντλία έως 5 τεμάχια μηνιαίως.
• Μπαταρίες για τη λειτουργία της αντλίας έως 4/μηνιαίως, ανάλογα με το μοντέλο της αντλίας.

Θεραπευτικά επιθέματα δερματικών βλαβών (άρθρο 49)

Τα θεραπευτικά επιθέματα χορηγούνται χωρίς συμμετοχή των δικαιούχων, για παθήσεις που χαρακτηρίζονται ως χρόνια νοσήματα και θα αποτυπωθούν σε ειδική απόφαση του διοικητικού συμβουλίου, προκειμένου να ενσωματωθούν στο σύστημα ηλεκτρονικής γνωμάτευσης του Οργανισμού και με σκοπό την ταχεία επούλωση δερματικής βλάβης (εξέλκωση) που μπορεί να οφείλεται σε:

• Διαβητικά έλκη

Ο Οργανισμός αποζημιώνει αναγκαίο αριθμό επιθεμάτων, ανά μήνα, ανά μορφή δερματικού έλκους, για κάθε κωδικό πάθησης (ICD10) που δικαιολογεί την δημιουργία εξέλκωσης όπως
αναλυτικά περιγράφεται κάθε φορά σε απόφαση του Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ έπειτα από εισήγηση της αρμόδιας Διεύθυνσης του Οργανισμού, η οποία δημοσιεύεται σε ΦΕΚ και η οποία θα αποτελεί παράρτημα του παρόντος άρθρου του Κανονισμού.

Ο Ιατρός συστήνει με ιατρική γνωμάτευση που εκδίδεται ηλεκτρονικά, το κατάλληλο επίθεμα αναλόγως της έκτασης και του βάθους της εξέλκωσης (μερικού και ολικού πάχους βλάβη) σε
κάθε περιοχή, καθώς και του επιπέδου εξιδρώματος που παρουσιάζει, αναφέρει τις συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενή και υποχρεωτικά με την γνωμάτευση του ιατρού, συνυποβάλλεται και η φωτογραφία κάθε εξέλκωσης.

Στην ίδια γνωμάτευση πρέπει να γίνεται σύνδεση του προτεινόμενου υλικού με τον κωδικό νόσου (ICD10).

Η γνωμάτευση θεωρείται από ελεγκτή ιατρό της υγειονομικής δομής όπου εκδίδεται.

Οι ιατρικές ειδικότητες που δύνανται να συνταγογραφούν επιθέματα είναι:

Γενικοί χειρουργοί, Αγγειοχειρουργοί, Πλαστικής Χειρουργικής, Ακτινοθεραπευτές για εξελκώσεις μετακτινικής δερματίτιδας, Παθολόγοι-διαβητολόγοι για το διαβητικό πόδι, Ορθοπαιδικοί σε χρόνια κατακεκλιμένους ως συνέπεια ορθοπαιδικής βλάβης, Ιατροί Γενικής Ιατρικής για επανάληψη συνταγών και συνέχιση θεραπείας και Δερματολόγοι, Παιδίατροι για την επιδερμόλυση.

Η θεώρηση της ιατρικής γνωμάτευσης γίνεται εντός δέκα (10) ημερολογιακών ημερών από την έκδοση της στην δομή υγείας όπου εκδόθηκε για τις δημόσιες δομές και για τις ιδιωτικές
δομές, σε ελεγκτή του Κ.Υ. χωρικής αρμοδιότητας του ιατρού που εξέδωσε την γνωμάτευση ή του τόπου κατοικίας του ασθενή. Η εκτέλεση της γίνεται εντός 10 ημερολογιακών ημερών από την θεώρησή της.

Άλλα είδη υγειονομικού υλικού (άρθρο 54)

Στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση ελκών, χορηγούνται, σύμφωνα με γνωμάτευση ειδικού ιατρού, ειδικά υποδήματα (θεραπευτικά υποδήματα διαβητικού) και λοιπά μέσα αποφόρτισης. Τέτοιοι διαβητικοί ασθενείς είναι, οι πάσχοντες από διαβητική πολυνευροπάθεια με απώλεια της αισθητικότητας ή/και περιφερική αγγειοπάθεια με συνοδό ιστορικό εξέλκωσης ή υπάρχουσα εξέλκωση ή ανατομικές δυσμορφίες που οδηγούν σε αυξημένες τοπικά, πιέσεις.

Με εγκύκλιο του Οργανισμού θα καθορίζονται κάθε φορά οι οδηγίες, σχετικές με την καταλληλότητα των ειδικών υποδημάτων διαβητικών που θα ενσωματώνονται και στο σύστημα έκδοσης ιατρικών γνωματεύσεων.

Απαγόρευση πρόσθετης χρέωσης (άρθρο 61)

Οι δικαιούχοι δεν υποχρεούνται στην καταβολή πρόσθετης χρέωσης πέραν της νόμιμης συμμετοχής τους, όπως προβλέπεται στον παρόντα Κανονισμό, για διαγνωστικές εξετάσειες, ιατροτεχνολογικά προϊόντα και υγειονομικό υλικό.