4,5 εκατ. διαγνωστικές εξετάσεις για βιταμίνες μέσα σε ένα επτάμηνο [πίνακας]

Γράψιμο από την αρχή χρειάζεται η λίστα αποζημίωσης των διαγνωστικών εξετάσεων προκειμένου να ενισχυθεί άμεσα ο σχετικός προϋπολογισμός τους- και το βασικότερο να υπάρχει πραγματική κάλυψη... αληθινών αναγκών, ισχυρίζονται ιδιώτες πάροχοι από την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.  

Παράδοξο αλλά πέρα ως πέρα αληθινό γεγονός, που επιβεβαιώνει ένα από τα λάθη της λίστας αποζημίωσης, είναι ότι την περίοδο από τον 1ο έως και τον 7ο μήνα του 2022 πραγματοποιήθηκαν σχεδόν 4,5 εκατομμύρια διαγνωστικές εξετάσεις για βιταμίνες (Oλική 25 (ΟΗ) Βιταμίνη D-Bιταμίνη Β12). Οι δύο αυτές εξετάσεις ευθύνονται  για την επιβάρυνση του προϋπολογισμού των διαγνωστικών εξετάσεων ύψους 280 εκατ. Ευρώ –αφορά την περίοδο από τον πρώτο μήνα έως και τον έβδομο μήνα του 2022 και 64 εκατ. εξετάσεις- κατά 12,5 % σε σχέση με τη συνολική ζήτηση εξετάσεων. Μιλάμε δηλαδή για ένα κονδύλι της τάξεως των 36,4 εκατ. ευρώ περίπου μόνο για έλεγχο βιταμινών. 

Στον ίδιο πίνακα που ακολουθεί, στην τελευταία θέση κατατάσσεται η Αλκαλική Φωσφατάση Αίματος, που αντιπροσωπεύει το 0,94% του προϋπολογισμού (2,7 εκατ. ευρώ) με 1.75 εκατομμύρια εξετάσεις. 

Πρόταση των παρόχων είναι να εξαιρεθούν από τη λίστα εξετάσεις που δεν θεωρούνται  επείγουσας ανάγκης από την επιστημονική κοινότητα και να διενεργούνται αποκλειστικά στις  δημόσιες δομές, όπως ισχύουν σε κάποιες κατηγορίες ασθενών.  Την ίδια στιγμή, υπάρχει πρόταση της Εταιρείας των Ενδοκρινολόγων για αφαίρεση ορισμένων εξετάσεων.

Παράλληλα πρέπει να αυξηθεί η τιμή αποζημίωσης εξετάσεων όπου το κόστος διενέργειας είναι μεγαλύτερο από την τελική τιμή αποζημίωσης που εισπράττει το εργαστήριο.
Οπως συμβαίνει στην εξέταση Σπινθηρογράφημα Αιμάτωσης Μυοκαρδίου, Τομογραφικές λήψεις (SPECT) σε ηρεμία και μετά κόπωση (Άσκησης ή Φαρμακευτική) με κωδικό εξέτασης 490000116 όπου έχει ζητηθεί να καταργηθεί η ασφαλιστική τιμή και να εφαρμοστεί η τιμή ΦΕΚ διότι το κόστος της διενέργειας της εξέτασης αυτής (υλικά και αμοιβή καρδιολόγου) είναι μεγαλύτερο από την τελική αμοιβή που εισπράττει το εργαστήριο από τον ασφαλισμένο (συμμετοχή) και τον ΕΟΠΥΥ, μετά rebate και claw back. 

Σύμφωνα με τα στοιχεία του ΕΟΠΥΥ, οι 14 πιο κοστοβόρες πράξεις-εξετάσεις καλύπτουν το 50% της δαπάνης των 50 πιο κοστοβόρων πράξεων-εξετάσεων. 

Όπως αναφέρεται στις προτάσεις που έχει καταθέσει η ομάδα εργασίας της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, στην οποία μετέχουν και παράγοντες του Υπουργείου Υγείας αλλά και του ΕΟΠΥΥ: «την ευθύνη μιας ενδεχόμενης υπέρμετρης συνταγογράφησης προς τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ και για όποιους λόγους την προκαλούν, φέρει ο Οργανισμός είτε γιατί έχει υποεκτιμήσει τις πραγματικές ανάγκες της ζήτησης, είτε γιατί αδυνατεί να σχεδιάσει τον έλεγχο της συνταγογράφησης, είτε γιατί αδυνατεί να υλοποιήσει σε εύλογο χρόνο τον σχεδιασμό της στρατηγικής του, είτε για όλους τους ανωτέρω λόγους ταυτόχρονα. Όμως σε ένα κράτος Δικαίου και μιας σύγχρονης Δημόσιας Διοίκησης δεν μπορεί ο υγιής πάροχος να μην προστατεύεται από την Πολιτεία έναντι είτε της αδυναμίας των υπηρεσιών της είτε την επίορκων συναδέλφων του».

Η ομάδα έχει προτείνει την Κατηγοριοποίηση των εξετάσεων σε έξι ενότητες:

α. Προληπτικές εξετάσεις (άνευ Rebate & claw back)

β. Εξετάσεις προαθλητικού ελέγχου (άνευ Rebate & claw back)

γ. Εξετάσεις Post Covid (άνευ Rebate & claw back)

δ. Εξετάσεις Long Covid (άνευ Rebate & claw back)

ε. Χρόνια νοσήματα

στ. Διαγνωστική Διερεύνηση

Με βάση τις ανωτέρω κατηγορίες, έχει προταθεί η ηλεκτρονική διαχείριση ανά κατηγορία να είναι η κάτωθι:

α. Προληπτικές εξετάσεις

Κάθε ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ, ανάλογα με το φύλο και την ηλικία, δικαιούται ετησίως ένα ενδεικτικό  προληπτικό check- up στη βάση των ευρωπαϊκών προτύπων κανόνων εργασίας.
Προληπτικός έλεγχος, καθώς και εξετάσεις που εντάσσονται σε καθεστώς μειωμένης συμμετοχής  συνταγογραφούνται από τον θεράποντα ιατρό του και καλύπτονται από τον Οργανισμό από ξεχωριστό κωδικό  χωρίς Rebate και claw back.
Ήδη βρίσκεται σε εξέλιξη το “Εθνικό Πρόγραμμα Προληπτικών Εξετάσεων Φ. Γεννηματά” όπου οι πάροχοι  αποζημιώνονται εκτός του Κλειστού Προϋπολογισμού και δεν έχουν clawback και rebate.  

β. Εξετάσεις προαθλητικού ελέγχου

Κάθε παιδί που καλύπτεται ασφαλιστικά από τον Οργανισμό, δικαιούται έναν ετήσιο προληπτικό, προαθλητικό  έλεγχο, για την ασφαλή ένταξή του, τόσο στις αθλητικές δραστηριότητες του σχολείου του, όσο και κάποιας  αθλητικής ομάδας που είναι μέλος της. Αυτό συνταγογραφείται από τον θεράποντα ιατρό του και καλύπτεται από τον Οργανισμό από ξεχωριστό  κωδικό χωρίς Rebate και Claw back. 
Όσον αφορά τον προαθλητικό έλεγχο, πρέπει να εξεταστεί η δυνατότητα ώστε να τεκμηριωθεί η ανάγκη και να βρεθεί η διαδικασία αυτή ώστε μέρος των εξετάσεων αυτών να αποζημιώνονται εκτός Κλειστού  Προϋπολογισμού με χρηματοδότηση από άλλες πηγές (π.χ RRF, ΕΣΠΑ, Επιχειρησιακά Προγράμματα για  Δαπάνες Covid-19).  

γ. Εξετάσεις Post Covid

Κάθε ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ που νοσεί από τον ιό, καλύπτεται για τις Post Covid εξετάσεις, βάσει ενός  πρωτοκόλλου ειδικών εξετάσεων που καλύπτονται από τον Οργανισμό από ξεχωριστό κωδικό χωρίς Rebate  και Claw Back. 
Ομοίως με τον προαθλητικό έλεγχο, για τις εξετάσεις Post-Covid πρέπει να εξεταστεί η δυνατότητα ώστε να  τεκμηριωθεί η ανάγκη και να βρεθεί η διαδικασία αυτή ώστε μέρος των εξετάσεων αυτών να αποζημιώνονται  εκτός Κλειστού Προϋπολογισμού με χρηματοδότηση από άλλες πηγές (π.χ RRF, ΕΣΠΑ, Επιχειρησιακά  Προγράμματα για Δαπάνες Covid-19).  

δ. Εξετάσεις Long Covid

Ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ που έχουν μολυνθεί από τον ιό και παρουσιάζουν συμπτωματολογία Long Covid,  δικαιούνται ειδικό πρωτόκολλο εξετάσεων που καλύπτεται από τον Οργανισμό από ξεχωριστό κωδικό χωρίς  Rebate και Claw Back. Ομοίως με τις προαναφερθείσες εξετάσεις, για τις εξετάσεις Long-Covid πρέπει να εξεταστεί η δυνατότητα ώστε να τεκμηριωθεί η ανάγκη και να βρεθεί η διαδικασία αυτή  ώστε μέρος των εξετάσεων αυτών να αποζημιώνονται εκτός Κλειστού Προϋπολογισμού με χρηματοδότηση  από άλλες πηγές (π.χ RRF, ΕΣΠΑ, Επιχειρησιακά Προγράμματα για Δαπάνες Covid-19).  

ε. Χρόνια Νοσήματα

Για τους Ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ που πάσχουν από χρόνια νοσήματα, με τη συνταγογράφηση του ICD 10 απευθείας συνταγογραφείται το συγκεκριμένο διαγνωστικό πρωτόκολλο και με συχνότητα που έχει  προσδιοριστεί. Ο ιατρός διατηρεί τη δυνατότητα να αφαιρέσει εξετάσεις.

στ. Διαγνωστική Διερεύνηση

Στον θεράποντα ιατρό, παρέχεται η δυνατότητα να επιλέξει μια σειρά εξετάσεων που κρίνει απαραίτητες για  τη διερεύνηση πιθανής νόσου.  Η συνταγογράφηση αυτής της κατηγορίας υπόκειται σε στατιστικό έλεγχο με ειδική ορατή καρτέλα για τον  θεράποντα ιατρό.

Για όλα τα ανωτέρω επισημάνθηκε τόσο από τον ΕΟΠΥΥ όσο και από το Υπουργείο Υγείας ότι  απαιτείται περαιτέρω διευκρίνιση και τεκμηρίωση των εξετάσεων που εμπίπτουν σε κάθε μία από  τις παραπάνω κατηγορίες, καθώς επίσης και αποσαφήνιση των κριτηρίων ένταξής τους, ώστε να  είναι εφικτός ο διαχωρισμός τους στα πληροφοριακά συστήματα της ΗΔΙΚΑ και του ΕΟΠΥΥ και να  προσδιοριστεί με ασφάλεια η σχετική δαπάνη. Επιπλέον, κάθε εξαίρεση από τις διατάξεις του  Rebate και Clawback απαιτεί σχετική νομοθετική ρύθμιση. Ειδικά για τις εξετάσεις που θα  εξαιρούνται από clawback και rebate θα χρειαστεί να προσδιοριστούν ποιες επακριβώς είναι, ποιες  ειδικότητες ιατρών θα τις συνταγογραφούν, η συχνότητα επανάληψής τους και το χρονικό διάστημα  που θα δύνανται να συνταγογραφηθούν (π.χ. πόσο χρονικό διάστημα καλύπτει η διάγνωση post  covid). Σημαντικό αιτούμενο επίσης για τη συγκεκριμένη πρόταση παραμένει ο προσδιορισμός της πηγής και του ύψους χρηματοδότησης.

Από πλευράς παρόχων, επισημαίνεται ότι υπάρχει για τις  προληπτικές εξετάσεις το Πρόγραμμα “Σπύρος Δοξιάδης” και για τις εξετάσεις post/long COVID το ταμείο ανάκαμψης, από το οποίο πρέπει να αντληθούν οι σχετικοί πόροι. 

Το σίγουρο είναι ότι η  συνταγογράφηση πρέπει να διέπεται από κανόνες που θα ελέγχουν αφ’ ενός την άσκοπη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων, αλλά συγχρόνως δεν θα εμποδίζουν τον θεράποντα ιατρό τεκμηριωμένα να τελέσει το κλινικό έργο του.