Χοληστερίνη: Οι στατίνες, τα μονοκλωνικά αντισώματα και ο στόχος του εμβολίου

Οι στατίνες παραμένουν η κύρια φαρμακευτική παρέμβαση για τη μείωση της «κακής» (LDL) χοληστερόλης και του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η είσοδος νέων, ενέσιμων φαρμάκων όπως οι αναστολείς του PCSK9 ενζύμου (evolocumab, alirocumab) και το siRNA inclisiran, έχει προσθέσει πιο αποτελεσματικές επιλογές στη "φαρέτρα" των γιατρών, ωστόσο το υψηλό τους κόστος δεν επιτρέπει προς το παρόν την χορήγησή τους στο μεγαλύτερο μέρος των ασθενών.

Το εμβόλιο, που θα χορηγείται άπαξ, εξακολουθεί να αποτελεί μια ελπιδοφόρο λύση για το ορατό μέλλον, με τις κλινικές μελέτες να βρίσκονται σε φάση 1, ενώ η επεξεργασία των γονιδίων είναι ο μεγάλος στόχος για την αντιμετώπιση κληρονομικής αιτιολογίας μορφών, όπως της οικογενούς υπερλιπιδαιμίας.

Οι τελευταίες εξελίξεις στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου και οι επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες για την δυσλιπιδαιμία συζητήθηκαν στο πλαίσιο της 34^ης Διημερίδας της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης, που πραγματοποιήθηκε στη Θεσσαλονίκη.

Ο γενικός γραμματέας της Εταιρείας, καθηγητής Παθολογίας - Υπέρτασης στο ΑΠΘ και διευθυντής της Γ’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής στο νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Βασίλειος Κώτσης (φωτογραφία), μιλάει στο iatronet.gr για το παρόν και το μέλλον των φαρμακευτικών παρεμβάσεων με στόχο τον έλεγχο των λιπιδίων.

Οι αποτελεσματικές στατίνες

Οι στατίνες εξακολουθούν να είναι η μοναδική αποτελεσματική κατηγορία φαρμάκων για το μεγάλο μέρος του πληθυσμού με αυξημένες τιμές LDL χοληστερόλης, με στόχο τη μείωση του κινδύνου εμφράγματος και εγκεφαλικού, λόγω αθηρωμάτωσης.

"Οι στατίνες σώζουν ζωές, έχουν δώσει δέκα χρόνια επιβίωσης σε ασθενείς που έχουν πρόβλημα στα αγγεία τους, ωστόσο έχουν δύο προβλήματα", αναφέρει ο κ. Κώτσης, συμπληρώνοντας: "Από τη μια υπάρχει πρόβλημα συμμόρφωσης σε ορισμένους ασθενείς, οι οποίοι ξεχνούν να πάρουν το χάπι, με κίνδυνο να ξανακάνουν αθηρωμάτωση αν δεν το χρησιμοποιούν καθημερινά, και από την άλλη μπορεί να έχει κάποιες ήπιες παρενέργειες, με πιο συχνές τις μυαλγίες, που για κάποιους αρρώστους είναι ενοχλητικές και να αποτελέσουν αιτία διακοπής".

Τα νέα ενέσιμα φάρμακα

Τα νέα ενέσιμα φάρμακα που προστέθηκαν τα τελευταία χρόνια αποδεικνύονται ακόμη πιο αποτελεσματικά στη μείωση των επιπέδων της χοληστερίνης, ενώ απαλλάσσουν τον ασθενή από την καθημερινή χορήγηση. Ωστόσο, δίνονται μόνο σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, και κυρίως για δευτερογενή πρόληψη (σε ασθενείς που έχουν ήδη περάσει έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο), με έγκριση του ΕΟΠΠΥ, λόγω πολύ υψηλού κόστους.

"Οι αναστολείς PCSK9, στοχεύουν την συγκεκριμένη πρωτείνη που συζεύγει τη χοληστερόλη στο ήπαρ, εμποδίζοντας την αύξησή της. Είναι μονοκλωνικά αντισώματα, που χορηγούνται ανά 15 μέρες ή και κάθε εξάμηνο, ανάλογα με το είδος του φαρμάκου, και αποδεικνύονται πολύ αποτελεσματικά στη μείωση της χοληστερίνης σε πολύ σημαντικό βαθμό, πάνω από 50%", επισημαίνει ο καθηγητής, προσθέτοντας: "Ένα δεύτερο φάρμακο, το inclisiran, που χρησιμοποιεί τεχνολογία μικρού παρεμβαλλόμενου RNA (siRNA), κρατάει επίσης 6 μήνες".

Για το inclisiran γίνονται μεγάλες κλινικές μελέτες για την δυνατότητα χορήγησή του και για πρωτογενή πρόληψη (για να προλάβουν το πρώτο έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο), στις οποίες συμμετέχει και το Κέντρο Λιπιδίων της Γ' Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής του νοσοκομείου "Παπαγεωργίου".

"Στη δευτερογενή πρόληψη τα νέα φάρμακα έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα. Νομίζω πως θα έχουν παρόμοια αποτελέσματα και στην πρωτογενή, επειδή όταν μειώνεις τόσο πολύ τη χοληστερίνη, ελαττώνεις πάρα πολύ και τις βλάβες στα αγγεία. Όχι μόνο της καρδιάς και του εγκεφάλου, όλα τα αγγεία του σώματος προφυλάσσονται", τονίζει ο κ. Κώτσης, για να προσθέσει: "Λόγω του μεγάλου κόστους των ενέσιμων φαρμάκων, που μπορεί να φτάσει και τα 2.000 ευρώ για το εξάμηνο, αυτά χορηγούνται μόνο σε ασθενείς που έχουν δυσανεξία στις στατίνες, ή έχουν περάσει έμφραγμα ή εγκεφαλικό και χρειαζόμαστε δευτερογενή πρόληψη".

Το εμβόλιο και το editing γονιδίων

Η επόμενη γενιά φαρμακευτικής αντιμετώπισης θα είναι το πολυπόθητο εμβόλιο, που θα γίνεται μόνο μία φορά, σε ασθενείς που έχουν αυξημένες τιμές χοληστερόλης. "Οι μελέτες βρίσκονται σε φάση 1, χρειαζόμαστε μερικά χρόνια ακόμη, αλλά δεν είμαστε πολύ μακριά. Αν πάνε καλά οι μελέτες, ίσως να έχουμε εμβόλιο σε έναν ορίζοντα 10 ετών από σήμερα", εκτιμά ο καθηγητής.

Το μέλλον της αντιμετώπισης σοβαρών δυσλιπιδαιμιών, όπως η οικογενής υπερλιπιδαιμία, που έχει κληρονομικό υπόβαθρο, είναι το editing (επεξεργασία) των γονιδίων. "Θα μπορούμε να επεμβαίνουμε στο γενετικό υλικό με φορείς RNA, ώστε να το διορθώνουμε σε ασθενείς με οικογενή υπερλιπιδαιμία, που οφείλεται σε γονιδιακά αίτια και έχουν πολύ υψηλές τιμές χοληστερόλης, πάνω από 200 και δεν μπορούν να τη ρίξουν", καταλήγει.