Η πρώτη θεραπεία θρομβοπενίας σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C

Η έγκριση αφορά ασθενείς στους οποίους ο βαθμός θρομβοπενίας είναι ο κύριος παράγοντας που παρεμποδίζει την έναρξη ή περιορίζει την ικανότητα διατήρησης βέλτιστης θεραπείας με βάση την ιντερφερόνη (IFN).

Σύμφωνα με ανακοίνωση της GlaxoSmithKline, η θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων ≤150Gi/L) μπορεί να παρουσιαστεί σε ασθενείς με λοίμωξη χρόνιας ηπατίτιδας C ως συνέπεια της ηπατικής βλάβης. Πρόκειται επίσης για συχνή παρενέργεια των θεραπειών με βάση την πεγκιντερφερόνη (pIFN).

Το 25% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C έχουν θρομβοπενία, ενώ μέχρι και το 9% των ασθενών πάσχουν από σοβαρή θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων <50Gi/L).

Η θρομβοπενία μπορεί να αναστείλει την έναρξη ή και να εμποδίσει τη διατήρηση βέλτιστων θεραπειών με βάση την pIFN, μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες του ασθενή να πετύχει μια σταθερή ιολογική ανταπόκριση (SVR) – κάτι που αποτελεί πρωταρχικό στόχο της θεραπείας της χρόνιας ηπατίτιδας C.

‘Μέχρι σήμερα, δεν υπήρχε επιλογή για την αντιμετώπιση του χαμηλού αριθμού αιμοπεταλίων σε ασθενείς με λοίμωξη χρόνιας ηπατίτιδας C’, δήλωσε ο Paolo Paoletti, Πρόεδρος του Ογκολογικού τμήματος της GlaxoSmithKline και συνέχισε: ‘Η σημερινή ανακοίνωση είναι σημαντική, καθώς σημαίνει ότι οι επαγγελματίες υγείας μπορούν πλέον να χρησιμοποιήσουν το eltrombopag για να βοηθήσουν τους ασθενείς να ξεκινήσουν και / ή να συνεχίσουν μια θεραπεία με ιντερφερόνη, συμβάλλοντας στην επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος για αυτούς τους ασθενείς, δηλαδή μια σταθερή ιολογική ανταπόκριση’.

Οι κλινικές δοκιμές 

Η άδεια εμπορικής κυκλοφορίας που χορηγήθηκε για το eltrombopag βασίζεται στα αποτελέσματα των ENABLE-1 και -2 (Eltrombopag to INitiate and Maintain Interferon Antiviral Treatment to Benefit Subjects with Hepatitis C related Liver DiseasE), δύο παγκόσμιες, πολυκεντρικές, δύο σκελών μελέτες Φάσης III (n=1.520), που περιελάμβαναν μια ανοιχτή προ-αντι ιική φάση θεραπείας και μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, αντ-ιική φάση θεραπείας. Το 80% των ασθενών έπασχαν από γεφυρωτική ίνωση ή κίρρωση. Στη μελέτη ENABLE-1 χρησιμοποιήθηκε πεγκιντερφερόνη άλφα-2α μαζί με ριμπαβιρίνη ως αντι-ιική θεραπεία και στην ENABLE-2 χρησιμοποιήθηκε πεγκιντερφερόνη άλφα-2β μαζί με ριμπαβιρίνη.

Αποτελεσματικότητα

Οι κλινικές μελέτες Φάσης III έδειξαν ότι το eltrombopag μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση και σταθεροποίηση του αριθμού αιμοπεταλίων σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και σχετιζόμενη θρομβοπενία.
Το eltrombopag έδωσε τη δυνατότητα στο 95% των ασθενών με θρομβοπενία λόγω χρόνιας ηπατίτιδας C να επιτύχουν επαρκή αριθμό αιμοπεταλίων για έναρξη θεραπείας με βάση την pIFN.
Το eltrombopag έδωσε τη δυνατότητα σε περισσότερους ασθενείς να συνεχίσουν τη θεραπεία με βάση την pIFN χωρίς μείωση της δόσης, σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (45% έναντι 27%).
Το eltrombopag έδωσε τη δυνατότητα σχεδόν σε έναν στους πέντε ασθενείς να πετύχουν SVR, ενώ αρχικά ήταν ακατάλληλοι ή λίγοτερο κατάλληλοι υποψήφιοι για θεραπεία με βάση την pIFN, λόγω της θρομβοπενίας.

Ασφάλεια

Οι κλινικές μελέτες Φάσης III έδειξαν αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένων πιθανώς ρήξης ηπατικής αντιρρόπησης και θρομβοεμβολικών επεισοδίων, σε θρομβοπενικούς ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C με προχωρημένη χρόνια ηπατική νόσο, όπως ορίζεται από τα χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης ≤ 35 g/L ή βαθμολογία MELD (μοντέλο για ηπατική νόσο τελικού σταδίου) ≥ 10, κατά τη θεραπεία με το eltrombopag σε συνδυασμό με θεραπεία με βάση την pIFN.

To eltrombopag ενδέχεται να προκαλέσει ηπατοτοξικότητα. To eltrombopag σε συνδυασμό με την pIFN και τη ριμπαβιρίνη, σε ασθενείς με λοίμωξη χρόνιας ηπατίτιδας C, ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο ρήξης ηπατικής αντιρρόπησης.
Αύξηση του αριθμού αιμοπεταλίων με το eltrombopag ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο θρομβωτικών/θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πιο συχνές σε ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία με eltrombopag.

Το eltrombopag

Το eltrombopag, είναι ένας από του στόματος αγωνιστής του υποδοχέα της θρομβοποιητίνης με άδεια κυκλοφορίας σε περισσότερες από 90 χώρες σε όλο τον κόσμο ως θεραπεία για την θρομβοπενία σε ενήλικους ασθενείς με χρόνια αυτοάνοση (ιδιοπαθή) θρομβοπενική πορφύρα (ITP).
Ενδείκνυται για χορήγηση σε ενήλικους ασθενείς ως άπαξ ημερησίως από του στόματος θεραπεία, εγκρίθηκε για τη θρομβοπενία που σχετίζεται με τη χρόνια ηπατίτιδα C από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή στις 19 Σεπτεμβρίου 2013. Έχει εγκριθεί για θρομβοπενία που σχετίζεται με τη χρόνια ηπατίτιδα C στην Αργεντινή, την Αυστραλία, το Μπαγκλαντές, το Πακιστάν, τις Φιλιππίνες και τις ΗΠΑ.

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι πιο σημαντικές σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που καταγράφηκαν στις κλινικές μελέτες για ITP ή θρομβοπενία που σχετίζεται με τη χρόνια ηπατίτιδα C ήταν η ηπατοτοξικότητα, συμπεριλαμβανομένων επεισοδίων ρήξης ηπατικής αντιρρόπησης και τα θρομβωτικά/ θρομβοεμβολικά επεισόδια.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (που παρουσιάστηκαν τουλάχιστον στο 10% των ασθενών) οποιουδήποτε βαθμού, κατά τις κλινικές μελέτες για ITP ή θρομβοπενία που σχετίζεται με τη χρόνια ηπατίτιδα C, περιελάμβαναν: κεφαλαλγία, αναιμία, μειωμένη όρεξη, αϋπνία, βήχα, ναυτία, διάρροια, αλωπεκία, κνησμό, μυαλγία, πυρεξία, κόπωση, γριππώδη συνδρομή, εξασθένιση, ρίγη και περιφερικό οίδημα.

Πληροφορίες ασφαλείας 

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων πιθανής θανατηφόρας ρήξης ηπατικής αντιρρόπησης και θρομβωτικών/θρομβοεμβολικών επεισοδίων, σε θρομβοπενικούς ασθενείς με ηπατίτιδα C και προχωρημένη χρόνια ηπατική νόσο, όπως ορίζεται από τα χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης ≤ 35 g/L ή τη βαθμολογία MELD ≥ 10, όταν χορηγείται θεραπεία με eltrombopag σε συνδυασμό με θεραπεία με βάση την ιντερφερόνη. Η θεραπεία με eltrombopag σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να χορηγείται μόνο από ιατρούς με εκτεταμένη εμπειρία στη διαχείριση της προχωρημένης χρόνιας ηπατίτιδας C, και μόνο όταν οι κίνδυνοι εμφάνισης θρομβοπενίας ή προσωρινής διακοπής της αντι-ιικής θεραπείας απαιτούν παρέμβαση. Εάν η θεραπεία θεωρείται κλινικά ενδεικνυόμενη, τότε απαιτείται στενή παρακολούθηση αυτών των ασθενών.

Κίνδυνος ηπατοτοξικότητας

Η χορήγηση eltrombopag μπορεί να προκαλέσει μη φυσιολογική λειτουργία του ήπατος. Στους πληθυσμούς των κλινικών μελετών ITP και χρόνιας ηπατίτιδας C έχουν αναφερθεί αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων. Οι περισσότεροι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με eltrombopag σε συνδυασμό με πεγκιντερφερόνη/ριμπαβιρίνη θα παρουσιάσουν έμμεση υπερχολερυθριναιμία. Τα ηπατικά ένζυμα πρέπει να μετρώνται πριν την έναρξη της θεραπείας με eltrombopag. Εάν τα ηπατικά ένζυμα δεν σταθεροποιηθούν ή η αύξησή τους συνοδεύεται από επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας, τότε η θεραπεία πρέπει να διακοπεί.

Σε 2 ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε ασθενείς με θρομβοπενία και HCV, αναφέρθηκε πιο συχνά ρήξη ηπατικής αντιρρόπησης (ασκίτης, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κιρσορραγία, αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα) στο σκέλος του eltrombopag (11 %) σε σχέση με το σκέλος του εικονικού φαρμάκου (6 %). Σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης (≤ 35 g/L) ή βαθμολογία MELD ≥ 10 κατά την έναρξη, παρατηρήθηκε τρεις φορές μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης ρήξης ηπατικής αντιρρόπησης καθώς και αύξηση του κινδύνου εμφάνισης θανατηφόρου ανεπιθύμητου συμβάντος σε σύγκριση με τα άτομα με λιγότερο προχωρημένη ηπατοπάθεια.

Ρήξη ηπατικής αντιρρόπησης 

Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και με κίρρωση ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο ηπατικής αντιρρόπησης όταν λαμβάνουν θεραπεία με ιντερφερόνη άλφα. Η ρήξη ηπατικής αντιρρόπησης αναφέρθηκε σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε θρομβοπενικούς ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C που λάμβαναν θεραπεία με eltrombopag σε συνδυασμό με αντι-ιική θεραπεία με βάση την ιντερφερόνη. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν ρήξη ηπατικής αντιρρόπησης, και πιο συγκεκριμένα, ασκίτη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κιρσορραγία και αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα. Η θεραπεία με eltrombopag θα πρέπει να διακόπτεται στην περίπτωση που η αντι-ιική θεραπεία διακοπεί λόγω ρήξης ηπατικής αντιρρόπησης.. Οι ασθενείς με προχωρημένη ηπατοπάθεια κατά την έναρξη της θεραπείας [λευκωματίνη ≤35g/L ή βαθμολογία MELD ≥ 10] πρέπει να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση.

Θρομβωτικές-Θρομβοεμβολικές επιπλοκές

Στη θεραπεία με eltrombopag έχουν παρατηρηθεί φλεβικές και αρτηριακές θρομβωτικές/θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας ήταν το πιο συχνό θρομβοεμβολικό επεισόδιο που αναφέρθηκε σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε θρομβοπενικούς ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C. Οι ασθενείς με προχωρημένη ηπατοπάθεια κατά την έναρξη της θεραπείας διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν θρομβοεμβολικά επεισόδια.