Νεότερες εξελίξεις στον καρκίνο του θυρεοειδούς

Ο καρκίνος του Θυρεοειδούς (ΚΘ) είναι ο πιο συχνός ενδοκρινικός όγκος και ο πιο γρήγορα αυξανόμενος καρκίνος. Η αύξησή του ανέρχεται στο 5-6% ετησίως ενώ βρίσκεται στην 9^η θέση συχνότητας απ’ όλους τους καρκίνους.

Η αύξηση οφείλεται σε ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων αλλά και σε μία καλύτερη τεχνολογικά διαγνωστική προσέγγιση, με την χρήση υπέρηχων υψηλής ευκρίνειας, καθώς και την συνεχή ενημέρωση των ιατρών και του κοινού αναφορικά με τους όζους του θυρεοειδούς τις τελευταίες 2 δεκαετίες.

Ο πιο συχνός τύπος ΚΘ είναι ο θηλώδης που παρουσιάζει και τη μεγαλύτερη αύξηση σε πολλά έθνη, και είναι ιάσιμος σε ποσοστό 90%. Παρατηρείται αύξηση των μικρών εστιακών όγκων αλλά και των μεγαλύτερων από 2 εκ. και ακόμα από 5 εκ.

Οι τύποι και οι γονιδιακές μεταλλάξεις που εμπλέκονται στην παθογένεια του ΚΘ παρουσιάζονται στον πίνακα 1.

Μια γνωστή αιτία για την ανάπτυξη του ΚΘ είναι η εξωτερική ακτινοβολία, ιδιαίτερα σε παιδιά και νέους έως 20 ετών, στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Αντίθετα η ακτινοβολία από διαγνωστικές εξετάσεις των δοντιών, όπως και οι ανιχνευτές ασφαλείας των αεροδρομίων, είναι εξαιρετικά χαμηλή και δεν προκαλούν ΚΘ όπως έχει πρόσφατα υποστηριχθεί από την Αμερικανική Θυρεοειδική Εταιρία (ΑΤΑ).

Τελευταία η παχυσαρκία αλλά και η διαβίωση σε περι-ηφαιστειακές περιοχές έχουν συνδυασθεί με αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης ΚΘ (θηλώδη). Η υπερκατανάλωση διατροφικού ιωδίου έχει συνδεθεί με τον θηλώδη καρκίνο, αντίθετα η έλλειψη ιωδίου έχει σχετισθεί με τον θυλακιώδη τύπο.

Επίσης η έλλειψη σεληνίου, ενός ιχνοστοιχείου απαραίτητου για την εύρυθμη λειτουργία του θυρεοειδούς έχει επίσης αναφερθεί στην παθογένεια του καρκίνου του θυρεοειδούς.

Η γενική πρόγνωση της νόσου είναι εξαιρετική, με ποσοστό επιβίωσης στην πενταετία να ανέρχεται στο 95%, επηρεάζεται όμως από την σταδιοποίηση, από τον τύπο και υπότυπο της νόσου, και από την ηλικία του ασθενούς στη διάγνωση.

Ετσι υπότυποι του θηλώδους καρκίνου με υψηλά ή κυλινδρικά κύτταρα στην ιστολογική διάγνωση, ή ο ευρέως διηθητικός υπότυπος του θυλακιώδους καρκίνου συνδέονται με χειρότερη πρόγνωση. Τέλος η παρουσία της μετάλλαξης ΒRAF(V600E) έχει πρόσφατα υποδειχθεί αρνητικός προγνωστικός παράγων ακόμα και για χαμηλού ρίσκου ασθενείς (Elisei R και συν.

JCEM 2012).

Η κλασσική αγωγή του ΚΘ συνίσταται στην ολική θυρεοειδεκτομή και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (¹³¹Ι) λίγους μήνες μετά την εγχείρηση, για τον καυτηριασμό του υπολοίπου ιστού, και στην αγωγή καταστολής της TSH με θυροξίνη.

Πίνακας 1. Τύποι του καρκίνου του θυρεοειδούς και σχετιζόμενες γονιδιακές αναδιαρθρώσεις και μεταλλάξεις.

Ο ΚΘ παρουσιάζει και τις περισσότερες εξελίξεις στο θεραπευτικό και μεταθεραπευτικό επίπεδο. Αυτό ήταν μάλιστα και το θέμα ενός πρόσφατα οργανωμένου συνεδρίου στην Αθήνα που είχε μεγάλη συμμετοχή και ενδιαφέρον. Επίκεντρο του συνεδρίου ήταν τα πολύ πρόσφατα αποτελέσματα δυο πολυκεντρικών μελετών τα οποία προφανώς θα επηρεάσουν την κλινική μας πρακτική όσον αφορά την θεραπευτική προσέγγιση χαμηλού κινδύνου ασθενών με ΚΘ.

Η μια μελέτη, από το Ηνωμένο Βασίλειο (Mallick U και συν. Νew Engl J Med 2012) σε 421 ασθενείς, απέδειξε ότι η χορήγηση χαμηλής δοσολογίας ¹³¹I (30 mCi; 1.1 GBq), σε συνδυασμό με ανασυνδυασμένη TSH (rTSH), έχει την ίδια αποτελεσματικότητα στον καυτηριασμό της υπολειπόμενης νόσου σε σύγκριση με την χορήγηση της «κλασσικής» δοσολογίας ¹³¹Ι (100 mCi; 3.7 GBq).

Ασθενείς που έλαβαν την μεγαλύτερη δόση παρέμειναν τουλάχιστον 3 ημέρες στην κλινική, ενώ 33% είχαν παρενέργειες σε σύγκριση με μόνο το 21% των ασθενών που τους χορηγήθηκε μικρότερη δόση.

Η δεύτερη μελέτη προέρχεται από την Γαλλία (Schlumberger M και συν. New Engl J Med 2012) όπου σε 684 ασθενείς απεδείχθη ότι χαμηλή δόση (30 MCi; 1.1 GBq) ραδιενεργού ιωδίου, μετά από προετοιμασία με rTSH, αρκεί για την εξάλειψη του υπολοίπου ιστού και την άριστη διαχείριση χαμηλού ρίσκου ασθενών με ΚΘ.

Άλλες εξελίξεις αναφορικά με τον ΚΘ είναι τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα μελετών με αναστολείς των πολλαπλών κινάζων της τυροζίνης (ΤΚΙς) (πχ. Σοραφενίμπη, Βαντετανίμπη) σε ασθενείς με ανθεκτικό στο ιώδιο ΚΘ. Αυτοί αποτελούν το 5-10% των ασθενών με διαφοροποιημένο ΚΘ αλλά μια τέτοια κατάσταση είχε ουσιαστικά μόνο παρηγορητική αγωγή και οι ασθενείς σύντομα κατέληγαν.

Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων αναστέλλει τη μεταβίβαση των μηνυμάτων από τον υποδοχέα της επιφάνειας του κυττάρου στον πυρήνα για την ενεργοποίηση της μεταστατικής διαδικασίας και τον πολλαπλασιασμό. Είναι μια στοχευμένη αγωγή που συχνά σταθεροποιεί την νόσο και επιβραδύνει την εξέλιξη.

Ο συνδυασμός διαφόρων ΤΚΙς ίσως σύντομα αποδειχθεί καλύτερος από τη μονοθεραπεία σε μια προσπάθεια να παρατείνουμε την ζωή πολλών ασθενών αλλά κα να βελτιώσουμε την ποιότητα ζωής των.