Ενδοκρινικά νοσήματα και οστεοπόρωση

Σαν οστεοπόρωση ορίζεται η ελάττωση της ποσότητας του οστού και η διαταραχή της μκροαρχιτεκτονικής του σε τέτοιο βαθμό, ώστε να είναι επιρρεπές στην πρόκληση κατάγματος - μετά από ελάχιστη βία.

Η οστεοπόρωση δηλαδή, είναι η κατάσταση στην οποία τα οστά γίνονται λεπτότερα και ασθενέστερα. Σε όλη τη διάρκεια της ζωής τα οστά συνεχώς ανακατασκευάζονται. Στους υγιείς ανθρώπους, μέχρι την ηλικία των 30 ετών υπερέχει n οστική παραγωγή, ενώ στη συνέχεια υπερέχει η οστική απορρόφηση και επομένως χάνεται περισσότερο οστούν σε σχέση με αυτό που παράγεται.

Η οστική απώλεια συμβαίνει με μεγαλύτερη ταχύτητα τα πρώτα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση και για το λόγο αυτό η οστεοπόρωση θεωρείται νόσος των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Οκτώ στις δέκα περιπτώσεις οστεοπόρωσης αφορούν γυναίκες.

Είναι βέβαια γνωστό ότι, ο κίνδυνος εμφάνισης οστεοπόρωσης στις γυναίκες αυξάνει με την ηλικία και η εμμηνόπαυση είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης.

Αλλά ενώ είναι πιθανότερο να εμφανισθεί οστεοπόρωση μετά την εμμηνόπαυση, δεν είναι σπάνια η προεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση ή η οστική απώλεια που συμβαίνει πριν την εμμηνόπαυση, και μπορεί να καταλήξει σε επώδυνα κατάγματα.

Περίπου το 15% των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών έχει οστική μάζα (BMD) μικρότερη από μια σταθερή απόκλιση από την οστική μάζα που θα έπρεπε να έχουν σε σχέση με άτομα νεαρής ηλικίας και στο 0,6% η οστική μάζα είναι χαμηλότερη κατά 2,5 σταθερές αποκλίσεις.

Η οστεοπόρωση αναφέρεται στη λέπτυνση των οστών ή σε μείωση της πυκνότητάς τους. Καθώς τα οστά γίνονται λεπτότερα, σπάζουν ευκολότερα. Σε εκατομμύρια ηλικιωμένων ανθρώπων, κυρίως γυναίκες, καθημερινές δραστηριότητες όπως το βάδισμα, η όρθια θέση ή το φτάρνισμα μπορεί να αποτελέσουν αφορμή να υποστεί κάταγμα κάποιο οστούν.

Η προεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, η οστεοπόρωση δηλαδή που συμβαίνει πριν την εμμηνόπαυση, αποτελεί πραγματικό κίνδυνο για πολλές γυναίκες. Σε μία μελέτη έχει βρεθεί ότι το 2% των γυναικών κολεγιακής ηλικίας έχει ήδη οστεοπόρωση, ενώ στο 15% υπάρχει σημαντική απώλεια της οστικής μάζας.

Η κατάσταση αυτή ονομάζεται οστεοπενία ή πρώιμη οστική απώλεια.

Η οστεοπόρωση μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής.

Η πρωτοπαθής οστεοπόρωση είναι συχνότερη, εμφανίζεται σαν αποτέλεσμα της εμμηνόπαυσης ή του γήρατος και ευθύνεται για το 80% των περιπτώσεων οστεοπόρωσης στις γυναίκες.

Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση είναι λιγότερο συχνή, αλλά διαπιστώνεται συχνότερα στους άνδρες, στους οποίους και ευθύνεται για το 40% έως 60% όλων των περιπτώσεων οστεοπόρωσης, καθώς επίσης και στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Τα τελευταία χρόνια διαγιγνώσκονται ολοένα και περισσότερες περιπτώσεις δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης.

Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση μπορεί να προκύψει σαν αποτέλεσμα κακών συνθηκών διαβίωσης, από συστηματικά νοσήματα, ενδοκρινικά νοσήματα, σαν παρενέργεια από τη λήψη φαρμάκων και τέλος από διάφορες άλλες καταστάσεις.

Ενδοκρινικά νοσήματα - υπερθυρεοειδισμός

Δευτεροπαθή οστεοπόρωση μπορεί να εμφανίσουν ασθενείς με ενδοκρινικά νοσήματα, τόσο ιδιοπαθή όσο και ιατρογενή. Μεταξύ των συνηθέστερων αιτιών που προκαλούν οστεοπόρωση είναι ο υπερθυρεοειδισμός, ο οποίος προκαλεί αύξηση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής.

Συνέπεια του αυξημένου ρυθμού ανακατασκευής είναι η μείωση της οστικής μάζας, κυρίως στο δοκιδώδες τμήμα του οστού που βρίσκεται κυρίως στη σπονδυλική στήλη. Σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες, οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό εμφανίζουν αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου.

Η συχνότητα του ενδογενούς υπερθυρεοειδισμού στις γυναίκες είναι 2,7% και αυξάνει με την ηλικία, ενώ είναι λιγότερο συχνή στους άνδρες. Στις περισσότερες μελέτες διαπιστώνεται μειωμένη οστική μάζα και αυξημένος κίνδυνος κατάγματος στους ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό.

Η επίδραση της χορήγησης θυρεοειδικής ορμόνης (θυροξίνης) εξωγενώς εξαρτάται από την υποκείμενη κατάσταση για την οποία και χορηγείται. Οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν θυροξίνη σαν θεραπεία καταστολής για την αντιμετώπιση καρκίνου του θυρεοειδή, εμφανίζουν μεταβολές της οστικής μάζας παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στους ασθενείς με ενδογενή υπερθυρεοειδισμό.

Αντίθετα οι ασθενείς με υποθυρεοειδισμό που λαμβάνουν θυροξίνη, σαν θεραπεία υποκατάστασης, δεν εμφανίζουν μείωση της οστικής μάζας ή αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, εκτός αν η χορηγούμενη δόση είναι μεγάλη και αν λαμβάνεται η δόση αυτή από τον ασθενή για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, είναι η τρίτη συχνότερα διαπιστούμενη ενδοκρινοπάθεια και οφείλεται στην αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Τα αυξημένα επίπεδα της παραθορμόνης προκαλούν αύξηση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής και οστική απώλεια στο φλοιώδες τμήμα του σκελετού (π.χ.

κερκίδα - ισχίο). Η νόσος εκδηλώνεται κυρίως στις γυναίκες, η σχέση γυναίκες προς άνδρες είναι 3:1, και εμφανίζεται μετά την πέμπτη δεκαετία της ζωής.

Τα αυξημένα επίπεδα της παραθορμόνης μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα και από τους νεφρούς σαν νεφρολιθίαση ή ψαμμίαση.

Σακχαρώδης διαβήτης

Η σχέση μεταξύ σακχαρώδη διαβήτη και οστεοπόρωσης παραμένει αμφιλεγόμενη. Αν και οι μεταβολικές διαταραχές του διαβήτη είναι πιθανόν να επηρεάσουν τον οστικό μεταβολισμό, τη δομή των οστών και την οστική μάζα, δεν είναι επακριβώς διευκρινισμένο το εάν αυτές οι μεταβολές ευθύνονται για την παρατηρούμενη αύξηση του κινδύνου κατάγματος σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2.

Επιπρόσθετα με τις μεταβολές στον οστικό μεταβολισμό, υπάρχουν και διάφοροι άλλοι παράγοντες οι οποίοι μπορεί να συμμετέχουν και να είναι εξίσου σημαντικοί όπως:

• Ο βαθμός της οστικής απώλειας μπορεί να διαφέρει ανάμεσα στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2.
• Ο οστικός μεταβολισμός μπορεί να επηρεάζεται από τις όψιμες επιπλοκές του διαβήτη π.χ. διαβητική νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια.
• Ο κίνδυνος κατάγματος μπορεί να αυξάνεται από τις πτώσεις που αυξάνονται στους διαβητικούς ασθενείς λόγω των οπτικών διαταραχών, της νευροπάθειας ή των καρδιοεγκεφαλικών προβλημάτων.
• Εντοπισμένη οστική απώλεια που οφείλεται σε διαβητική νευροπάθεια μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος στα κάτω άκρα και συγκεκριμένα στον άκρο πόδα.
• Τέλος φάρμακα που λαμβάνουν οι διαβητικοί μπορεί να επηρεάζουν τον κίνδυνο κατάγματος.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1

Μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι η ινσουλίνη διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των οστεοβλαστών, των κυττάρων που ευθύνονται για την παραγωγή οστού, καθώς επίσης και τη σύνθεση του κολλαγόνου. Επίσης, μελέτες σε διαβητικά ποντίκια έδειξαν μειωμένα επίπεδα στους δείκτες που εκφράζουν την οστική παραγωγή, ενώ η χορήγηση της ινσουλίνης αποκατέστησε αυτές τις διαταραχές.

Αλλά και από μελέτες σε ανθρώπους διαπιστώθηκαν μειωμένα επίπεδα οστεοκαλσίνης σε ασθενείς με ΣΔ1, γεγονός που φανερώνει μειωμένη οστεοπαραγωγική δραστηριότητα. Η επίδραση του διαβήτη στο σκελετό διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του διαβήτη, δηλαδή εάν πρόκειται για τύπου 1 ή τύπου 2 διαβήτη.

Στους διαβητικούς ασθενείς με ΣΔ1, που έχουν δηλαδή έλλειψη ινσουλίνης, γυναίκες και άνδρες, οι μετρήσεις της οστικής μάζας έδειξαν οστεοπενία ή οστεοπόρωση στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη. Η διάρκεια της νόσου φαίνεται ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τη μείωση της οστικής μάζας.

Γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 εμφάνιζαν κατά 13 περίπου φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν κάταγμα σε σχέση με τις γυναίκες που δεν πάσχουν από διαβήτη. Στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε νεαρή ηλικία, όταν ακόμη διαμορφώνεται η οστική μάζα, και κατά συνέπεια η μειωμένη οστική μάζα μπορεί να αποτελεί επιπλοκή του διαβήτη.

Επιπλέον στους διαβητικούς ασθενείς που εμφανίζουν διαβητικές επιπλοκές, όπως διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια ή νεφροπάθεια διαπιστώθηκαν χαμηλότερες τιμές οστικής μάζας.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Τα ευρήματα που αφορούν τους διαβητικούς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ποικίλλουν και παλαιότερα υπήρχε η άποψη ότι οι διαβητικοί αυτού του τύπου ήταν προστατευμένοι από την οστεοπόρωση. Τα δεδομένα αυτά προέρχονταν από παλαιότερες μελέτες που στηρίζονταν μόνο στη μέτρηση της οστικής μάζας.

Το εντυπωσιακό στους ασθενείς αυτούς είναι ότι εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για οστεοπορωτικό κάταγμα, ίσως λόγω των υπόλοιπων παραγόντων κινδύνου που συνυπάρχουν όπως π.χ. περιφερική νευροπάθεια, υπογλυκαιμικές-υπεργλυκαιμικές κρίσεις και οπτικές διαταραχές.

Τέλος, η ποιότητα του οστού μπορεί να επηρεάζεται λόγω της μικροαγγειοπάθειας που εμφανίζουν οι διαβητικοί ασθενείς.

Σύνδρομο Cushing

Αποτελεί σχετικά σπάνια νόσο της οποίας η ετήσια συχνότητα στον πληθυσμό είναι 1-2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Η συνήθης ηλικία εμφάνισης είναι τα 20-40 χρόνια και είναι περίπου οκτώ φορές συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες.

Το σύνδρομο Cushing οφείλεται σε υπερέκκριση γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια, είτε λόγω υπερέκκρισης φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH) από την υπόφυση είτε από κάποιο αδένωμα των επινεφριδίων. Το αδένωμα της υποφύσεως αποτελεί το 65-70% των αιτίων υπερκορτιζολαιμίας (σύνδρομο Cushing).

Άλλα αίτια υπερκορτιζολαιμίας αποτελούν η έκκριση ACTH από άλλους ενδοκρινείς όγκους (15%) και όγκους (συνήθως καλοήθεις) των επινεφριδίων.

Αποτέλεσμα της έκκρισης/υπερέκκρισης ACTH είναι η διαρκής και αυξημένη υπερέκκριση κορτιζόλης από τα επινεφρίδια, με συνέπεια την ανάπτυξη πληθώρας συμπτωμάτων και χαρακτηριστικών κλινικών σημείων. Η κορτιζόλη επηρεάζει τον οστικό μεταβολισμό μέσω πολλών και ποικίλων μηχανισμών, όπως αύξηση της ευαισθησίας των οστών στη δράση της παραθορμόνης, μείωση της παραγωγής των στεροειδών του φύλου (οιστρογόνα - τεστοστερόνη), μείωση της απορρόφησης του ασβεστίου από το νεφρό και τέλος μείωση του αριθμού και της λειτουργικής δραστηριότητας των οστεοβλαστών.

Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες, ενώ όταν αφορά άνδρες εκδηλώνεται σε νεότερη ηλικία με εντονότερη κλινική εικόνα και συγκεκριμένα οστεοπόρωση. Το κάταγμα μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου και στα δύο φύλα και όπως δείχνουν μελέτες το 30% έως 50% των ασθενών με σύνδρομο Cushing εμφανίζουν κατάγματα.

Υπερπρολακτιναιμία

Τα επίπεδα προλακτίνης είναι κανονικά υψηλά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Τα αυξημένα επίπεδα προλακτίνης μπορεί να οφείλονται σε αδένωμα της υπόφυσης που εκκρίνει προλακτίνη ή από ένα αναστολέα της ντοπαμίνης (ορμόνη που αναστέλλει την έκκριση της προλακτίνης).

Επίσης, μερικές φορές, αυξημένα επίπεδα προλακτίνης συνυπάρχουν με υποθυρεοειδισμό ή πολυκυστικές ωοθήκες. Είναι δύσκολη η διάγνωση της υπερπρολακτιναιμίας στους άνδρες, διότι η μείωση αντοχής και λίμπιντο -τα ορμονικά αποτελέσματα των βελτιωμένων επιπέδων προλακτίνης- γίνεται αργά.

Στις γυναίκες, η απουσία εμμήνου ρύσεως ή/και η γαλακτόρροια από τον μαστό επιτρέπουν την έγκαιρη διάγνωση. Τα συμπτώματα είναι γαλακτόρροια, μειωμένη αντοχή και λίμπιντο στους άνδρες, ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια στις γυναίκες, πονοκέφαλος, οπτικές διαταραχές.

Η υπερπρολακτιναιμία και η μεγαλακρία μπορεί να προκαλούν διαταραχή της υποφυσιακής λειτουργίας και κατά συνέπεια υπογοναδισμό. Μειωμένη οστική μάζα, είναι σύνηθες εύρημα σε άτομα που εμφανίζουν υπερπρολακτιναιμία. Η αντιμετώπιση της υπερπρολακτιναιμίας βελτιώνει την οστική μάζα και μπορεί να αναστρέψει και να αποκαταστήσει την οστική απώλεια.

Μεγαλακρία

Η μεγαλακρία είναι το αποτέλεσμα υπερέκκρισης αυξητικής ορμόνης (GH) από κάποιο αδένωμα της υπόφυσης. Παρουσιάζονται 4-6 νέες υποθέσεις ανά εκατομμύριο ετησίως. Η εμφάνιση πριν από την εφηβεία είναι σπάνια και είναι η αιτία του γιγαντισμού.

Η μεγαλακρία εμφανίζεται συχνότερα στους ενηλίκους 30-50 ετών. Τα υψηλά επίπεδα της αυξητικής ορμόνης (GH) προκαλούν αλλαγές στην εμφάνιση, κεφαλαλγία, ιδρώτα και κόπωση. Η υπερέκκριση της GH έχει επιπτώσεις σε διάφορα συστήματα του σώματος και συνδέεται με διπλάσια θνησιμότητα.

Στη μεγαλακρία αυξάνεται το μέγεθος των οστών και κυρίως το φλοιώδες οστούν, όχι όμως το δοκιδώδες . Δεν είναι γνωστή η αιτία που προκαλεί αυτή τη διαφορετική δράση στα δύο είδη του οστού. Η αυξητική ορμόνη μπορεί να αυξάνει τη μάζα τόσο του φλοιώδους όσο και του δοκιδώδους οστού, αλλά η επίδραση στο δοκιδώδες οστούν μπορεί να μειώνεται λόγω της συνυπάρχουσας έλλειψης των γοναδοτροφινών και του υπογοναδισμού.

Υπογοναδισμός

Ο πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής υπογοναδισμός προκαλεί οστεοπόρωση σε άνδρες και γυναίκες. Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπογοναδισμού γίνεται εύκολα στις γυναίκες λόγω των διαταραχών που προκαλούνται στην έμμηνο ρύση. Σε νεαρούς άνδρες διαγιγνώσκεται εύκολα ο υπογοναδισμός λόγω των χαρακτηριστικών σημείων και συμπτωμάτων, ενώ στους άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας είναι πολλές φορές δυσκολότερο να διαγνωσθεί ο δευτεροπαθής υπογοναδισμός.

Είναι γνωστό ότι οι ορμόνες του φύλου, δηλαδή τα οιστρογόνα και η τεστοστερόνη, μειώνονται με την ηλικία φυσιολογικά, αλλά και σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να μειωθεί η έκκριση των ορμονών αυτών σε άτομα μικρότερης ηλικίας, με αποτέλεσμα να εμφανισθεί δευτεροπαθής οστεοπόρωση.

Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση συνήθως είναι ιατρογενής και οφείλεται σε παρεμβάσεις που στοχεύουν στην καταστολή των ορμονών του φύλου, όπως συμβαίνει στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη ή του μαστού.

Η μείωση των ανδρογόνων, που μπορεί να οφείλεται στη χειρουργική αφαίρεση των όρχεων ή να είναι φαρμακευτική, εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη. Η μείωση όμως των ανδρογόνων και συγκεκριμένα της τεστοστερόνης, έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής.

Έχει βρεθεί ότι το 48% των ανδρών, που παρακολουθούνταν για 9 χρόνια μετά την ορχεκτομή, εμφάνισε τουλάχιστον ένα οστεοπορωτικό κάταγμα. Η λήψη φαρμάκων που αγωνίζονται τη δράση των γοναδοτροφινών έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων της τεστοστερόνης και της οιστραδιόλης στο αίμα.

Βρέθηκε ότι 41 μήνες μετά θεραπεία, 6,5% έως 17,5% από αυτούς τους ασθενείς είχε χαμηλότερη οστική μάζα σε σχέση με τους φυσιολογικούς. Φαίνεται ότι χρειάζεται ένα διάστημα τουλάχιστον 48 μηνών, μετά τη μείωση των ανδρογόνων για να εμφανίσουν, οι άνδρες με καρκίνο του προστάτη, οστεοπενία στη σπονδυλική στήλη.

Τέλος, η συχνότητα εμφάνισης οστεοπορωτικών καταγμάτων στους άνδρες που λαμβάνουν αγωγή με αγωνιστές των γοναδοτροφινών φθάνει περίπου στο 5%.

Στις γυναίκες με καρκίνο του μαστού η χορήγηση αντιοιστρογόνων, και συγκεκριμένα ταμοξιφένης μπορεί να επηρεάζει την οστική μάζα ποικιλοτρόπως, καθώς εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας και συγκεκριμένα από το εάν η γυναίκα βρίσκεται σε εμμηνόπαυση ή είναι στην αναπαραγωγική ηλικία.

Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν ταμοξιφένη διαπιστώνεται σημαντική μείωση της οστικής μάζας σε σχέση με συνομήλικές τους που είναι φυσιολογικές. Οι μεταβολές της οστικής μάζας στη σπονδυλική στήλη διαπιστώθηκαν από τον πρώτο κιόλας χρόνο της θεραπείας, με μία απώλεια που υπολογίζεται στο 1,5% ανά έτος.

Οστική απώλεια διαπιστώθηκε και στο ισχίο, αλλά παρατηρούνταν αργότερα, περίπου μετά τρία χρόνια από την έναρξη της αγωγής.

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η ταμοξιφένη συμπεριφέρεται σαν ασθενές οιστρογόνο, και για το λόγo αυτό προκαλεί αύξηση της οστικής μάζας, τόσο στη σπονδυλική στήλη όσο και στο ισχίο.

Επομένως, η πρώιμη διάγνωση και παρέμβαση για την αντιμετώπιση όλων των παραπάνω καταστάσεων είναι απαραίτητη και συγχρόνως πολύτιμη για την πρόληψη της περαιτέρω οστικής απώλειας και επομένως των καταγμάτων.

Πηγές:
Φωτεινή Γ. Παπαδοπούλου, Ενδοκρινολόγος, Eπιμελήτρια A’, Eνδοκρινολογικoύ Τμήματος Νοσοκομείου ′ΠΑΝΑΓΙΑ′, Θεσσασαλονίκης και Κωνσταντίνος Σ. Γκάσταρης, Ιατρός.