Στηθάγχη

Συχνό κλινικό σύνδρομο, μία από τις κύριες εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου. Εκτός από την στηθάγχη, η Σ.Ν. μπορεί ακόμα να εκδηλωθεί σαν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ή να είναι παρούσα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις (σιωπηρή ισχαιμία).
Η στηθάγχη διακρίνεται σε σταθερή και ασταθή. Η σταθερή στηθάγχη χαρακτηρίζεται συνήθως από προκάρδιο δυσφορία ή πίεση, η οποία προκαλείται από φυσική προσπάθεια και ανακουφίζεται με την διακοπή της προσπάθειας και ξεκούραση ή με υπογλώσσιο χορήγηση νιτρογλυκερίνης.

Η στηθάγχη οφείλεται συνήθως σε σημαντική απόφραξη μιας από τις στεφανιαίες αρτηρίες λόγω αθηροσκλήρωσης. Σπανίως οφείλεται σε σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών ή εμβολή. Άλλες αιτίες πλην της αθηροσκλήρωσης που μπορούν να προκαλέσουν στηθάγχη είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας, ή η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Η στηθάγχη προκαλείται όταν το καρδιακό έργο και οι απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο (Ο2 ) ξεπερνούν την δυνατότητα των στεφανιαίων να χορηγήσουν οξυγονωμένο αίμα.
Οι παράγοντες που προσδιορίζουν τις ανάγκες τού μυοκαρδίου σε Ο2 είναι η καρδιακή συχνότητα, η τοιχωματική συστολική τάση του μυοκαρδίου που κυρίως εκφράζεται με την αρτηριακή πίεση, και η συσταλτικότητα (δύναμη σύσπασης τού μυοκαρδίου). Η αύξηση ενός έκαστου από αυτούς τους παράγοντες επί παρουσίας στεφανιαίας στενώσεως έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία αύξησης της ροής του οξυγονουμένου αίματος (ισχαιμία), καί οδηγεί στην εμφάνιση της στηθάγχης. Αυτός είναι και ο λόγος εμφάνισης της στηθάγχης κατά την φυσική κόπωση και η ανακούφισής της με την ανάπαυση.
Η στηθάγχη είναι μία μόνο από τις συνέπειες της πλημμελούς παροχής οξυγονουμένου αίματος ή ισχαιμίας. Συγχρόνως και προ της εμφάνισης της στηθάγχης, λαμβάνουν χώρα μία σειρά από βιοχημικές και άλλες λειτουργικές μυοκαρδιακές διαταραχές. Για παράδειγμα παρατηρείται απώλεια ενδοκυτταρικού καλίου και παραγωγή γαλακτικού οξέος. Στη συνέχεια εμφανίζονται ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές και δυσλειτουργία (διαστολική και συστολική) της αριστερής κοιλίας. Συχνά αυτό οδηγεί σε αύξησης της πιέσεως εντός της αριστερής κοιλίας με αποτέλεσμα την εμφάνιση δύσπνοιας. Η στηθάγχη πιστεύεται ότι είναι απ' ευθείας εκδήλωση της συσσώρευσης ισχαιμικών μεταβολικών ουσιών, όπως γαλακτικού οξέως.
Η ιστολογική εξέταση της καρδιάς σε ασθενείς με χρόνια εγκατεστημένη στηθάγχη δείχνει εκτεταμένη στεφανιαία αθηροσκλήρωση και τοπική μυοκαρδιακή ίνωση, καθώς και πιθανότατα, ευρήματα παλαιών εμφραγμάτων.

Η στηθάγχη συνήθως δεν εμφανίζεται σαν αμιγής πόνος. Περισσότερο χαρακτηρίζεται σαν οπισθοστερνική πίεση που μπορεί να κυμαίνεται από ένα ελαφρό αίσθημα δυσφορίας μέχρι έντονο αίσθημα πίεσης ή σύσφιξης. Η συνήθης εντόπισή της είναι η ευρεία οπισθοστερνική περιοχή. Συχνά αντανακλά προς τον λαιμό και κάτω γνάθο καθώς και προς το αριστερό άνω άκρο ή σπανίως το δεξί ή το επιγάστριο. Σπανίως εντοπίζεται μόνο σε περιορισμένη περιοχή του αριστερού ημιθωρακίου, και σπανίως έχει οξύ χαρακτήρα. Έτσι άτομα που εντοπίζουν ακριβώς με το δάχτυλο περιοχή οξέως ή νιγμώδους άλγους στο αριστερό ημιθωράκιο ή την κορυφή της καρδιάς, συνήθως δεν έχουν στηθάγχη.
Η φυσική εξέταση του ασθενούς μεταξύ των στηθαγχικών επεισοδίων δεν δίδει αξιόλογα ευρήματα. Ακόμη και κατά την διάρκεια του στηθαγχικού επεισοδίου τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης είναι λίγα όπως μικρή αύξηση της καρδιακής συχνότητας και αρτηριακής πίεσης. Η στηθάγχη τυπικά προκαλείται από φυσική κόπωση και συνήθως διαρκεί περισσότερο από λίγα λεπτά προτού ανακουφισθεί με την διακοπή της προσπάθειας και ανάπαυση.
Επίσης χαρακτηριστικό της στηθάγχης είναι το γεγονός ότι επαναλαμβάνεται με την επανάληψη της κόπωσης, αν και μερικές φορές μπορεί η άσκηση της μιας ημέρας να μην προκαλέσει στηθάγχη την επομένη. Τα συμπτώματα της στηθάγχης επιτείνονται μετά τα γεύματα και επί ψύχους.
Η στηθάγχη μπορεί να εμφανισθεί κατά την διάρκεια της νύχτας (νυχτερινή στηθάγχη). Μπορεί επίσης να αλλάξει χαρακτήρα με επιδείνωση της συχνότητας εμφάνισης καθώς και εμφάνισης σε ηρεμία (στηθάγχη ηρεμίας). Στην τελευταία περίπτωση η στηθάγχη χαρακτηρίζεται πλέον σαν ασταθής στηθάγχη, κατάσταση σοβαρή που χρήζει νοσοκομειακής νοσηλείας.

Η διάγνωση της στηθάγχης βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό του ασθενούς, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής έχει πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη της στεφανιαίας νόσου. Η διάγνωση ενισχύεται και επιβεβαιώνεται όταν κατά την διάρκεια της στηθαγχικής προσβολής υπάρχουν και αντικειμενικά ευρήματα ισχαιμίας όπως τυπικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές.
Υπενθυμίζεται και πάλι ότι το ηλεκτροκαρδιογράφημα όπως και τυχόν υπερηχοκαρδιογράφημα (τρίπλεξ καρδίας) στα μεταξύ των προσβολών διαστήματα μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικά. Η διάγνωση ενισχύεται όταν χορηγηθεί υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη και ανακουφίσει την στηθάγχη σε 1,5 με 3 λεπτά.
Η συνήθης δοκιμασία για την διάγνωση της Σ.Ν. σε άτομα με ιστορικό στηθάγχης είναι η δοκιμασία της κοπώσεως. Η δοκιμασία κοπώσεως έχει σαν στόχο την αύξηση της καρδιακής συχνότητας και αρτηριακής πιέσεως και την δημιουργία συνθηκών αυξημένης ανάγκης του μυοκαρδίου σε O2 με αποτέλεσμα την ισχαιμία επί παρουσίας σημαντικής απόφραξης μιας από τις στεφανιαίες αρτηρίες.
Η δοκιμασία κοπώσεως γίνεται με βάση συγκεκριμένο πρωτόκολλο άσκησης σε κυλιόμενο τάπητα ή ποδήλατο. Συμπληρώνεται είτε όταν ο ασθενής φθάσει ένα προκαθορισμένο σημείο καρδιακής συχνότητας, είτε με την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως στηθάγχη ή κόπωση. Κατά την διάρκεια της κόπωσης κύριο σημείο ισχαιμίας θεωρείται η κατάσπαση του κύματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Πλην των ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών και άλλα ευρήματα κατά την κόπωση λαμβάνονται υπ΄ όψιν, όπως η αύξηση ή μη της αρτηριακής πίεσης, η εμφάνιση αρρυθμιών κ.α. Η έκφραση ότι η δοκιμασία της κόπωσης είναι θετική σημαίνει την εμφάνιση μιας ή περισσοτέρων εκδηλώσεων ισχαιμίας. Η ευαισθησία, όπως και η ειδικότητα του τεστ εξαρτώνται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και το επίπεδο άσκησης που επετεύχθη. Όσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες νόσου προ του τεστ, τόσο μεγαλύτερη η ευαισθησία του τεστ. Σε γενικές γραμμές η ευαισθησία του τεστ είναι περίπου 65%, ενώ η ειδικότητα περίπου 80% (η ειδικότητα αναφέρεται στην δυνατότητα ανίχνευσης των φυσιολογικών ασθενών). Η ευαισθησία του τεστ είναι μικρότερη στις γυναίκες από τους άνδρες, αλλά η ειδικότητα ίδια. Τέλος θα πρέπει να γίνει επίσης διαχωρισμός της ευαισθησίας του τεστ από την θετική προγνωστική αξία του τεστ δηλαδή του ποσοστού ασθενών με θετική δοκιμασία κοπώσεως που τελικά έχουν νόσο. Το ποσοστό αυτό εξαρτάται από τον ασθενή, και για τον μέσο μεσήλικα άνδρα με άλλους παράγοντες κινδύνου κυμαίνεται στο 80%.
Σε ασθενείς όπου το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν επιτρέπει την ανίχνευση ισχαιμικών αλλαγών, ή ασθενείς που δεν μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητικά επίπεδα άσκησης, καθώς επίσης και ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση επαναιμάτωσης (αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη) προτιμάται μία απεικονιστική τεχνική ανίχνευσης ισχαιμίας, όπως το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλιο, ή η δυναμική ή φαρμακευτική ηχοκαρδιογραφία με δοβουταμίνη. Και οι δύο τεχνικές έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από την απλή δοκιμασία κοπώσεως ( ~80%).

Πολλές καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της στηθάγχης. Οι συχνότερες αφορούν το γαστρεντερικό σύστημα, όπου συμπτώματα έλκους, γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, χοληδόχου κύστης κ.α. μπορούν να μιμηθούν στηθάγχη. Συχνοί είναι οι μυοσκελετικοί πόνοι επίσης, ιδιαίτερα μετά ασυνήθη για τον ασθενή σωματική εργασία.

Η πρόγνωση των ασθενών με σταθερή στηθάγχη εξαρτάται από την συχνότητα και σοβαρότητα των συμπτωμάτων, καθώς επίσης και από την λειτουργία της αριστεράς κοιλίας και την αγγειογραφική έκταση και εντόπιση των στεφανιαίων στενώσεων.
Η τελευταία καθορίζεται με την στεφανιογραφία.

Θα πρέπει να τονισθεί εξ αρχής ότι όλοι οι ασθενείς με στηθάγχη στους οποίους γίνεται η διάγνωση της χρόνιας στεφανιαίας νόσου δεν χρειάζονται απαραίτητα στεφανιογραφία. Αν και η στεφανιογραφία σήμερα είναι ασφαλής και συνοδεύεται από ελάχιστο ποσοστό επιπλοκών, αυτή συνιστάται και πραγματοποιείται στους ασθενείς που χαρακτηρίζονται μέσου ή σοβαρού κινδύνου για οξύ καρδιοαγγειακό επεισόδιο. Αυτό καθορίζεται από τα συμπτώματα και κυρίως τις λειτουργικές δοκιμασίες, όπως η δοκιμασία κοπώσεως. Ασθενείς με συμπτώματα στηθάγχης σε μικρή προσπάθεια, όπως και ασθενείς με πρώιμα θετική δοκιμασία κόπωσης (διάρκεια κάτω των 6 min ), κατάσταση του ST άνω των 2 mm, επιμένουσα κατάσταση του ST άνω των 8 min στην φάση ανάρρωσης, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ή εμφάνιση κακοήθους αρρυθμίας πρέπει να υποβάλλονται σε στεφανιογραφία. Επίσης σε στεφανιογραφία πρέπει να υποβάλλονται άτομα με μεγάλα ελείματα αιμάτωσης στο σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλιο, καθώς και εκτεταμένη περιοχή ακινησίας στην δυναμική ηχοκαρδιογραφία. Ασθενείς όπου η στεφανιογραφία αποκαλύπτει νόσο του στελέχους της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας, ή νόσο 2 ή 3 αγγείων, ιδιαίτερα με συμμετοχή του εγγύς τμήματος του προσθίου κατιόντος κλάδου είναι άτομα υψηλού κινδύνου και χρήζουν επεμβατικής θεραπείας.

Η θεραπεία των ασθενών με σταθερή στηθάγχη καθορίζεται μετά την πλήρη διερεύνηση του ασθενούς και τον καθορισμό του κινδύνου που διαθέτει από την νόσο, με βάση τις λειτουργικές δοκιμασίες και / ή στεφανιογραφία.
Οι στηθαγχικές προσβολές όταν εμφανίζονται αντιμετωπίζονται με υπογλώσσια χρήση νιτρογλυκερίνης και διακοπή της κόπωσης που προκαλεί την στηθάγχη. Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη σε καθιστικύα θέση, για την αποφυγή ζάλης και υπότασης όταν είναι σε όρθια θέση. Εάν παρά την χρήση νιτρογλυκερίνης η στηθάγχη επιμένει, ο ασθενής μπορεί μετά 10 λεπτά να επαναλάβει την χορήγηση υπογλωσσίως. Εάν η στηθάγχη επιμένει πέραν των 20 min πρέπει να κληθεί ο θεράπων ιατρός.
Η χρόνια φαρμακευτική αγωγή επί στηθάγχης έχει σαν στόχο την ελάττωση των αναγκών του μυοκαρδίου σε 02 και συνεπώς την ελάττωση των επεισοδίων στηθάγχης.
Η σπουδαιότερη ομάδα φαρμάκων γι' αυτό είναι η ομάδα των β-αναστολέων. Η χρήση τους οδηγεί σε ελάττωση της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης και της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα να μπορεί ο ασθενής να λειτουργήσει με μικρότερο καρδιακό έργο και συνεπώς στηθάγχη. Οι καρδιοεκλεικτικοί Β1 - αναστολείς συνήθης προτιμούνται. Χρόνια αντιστηθαγχική δράση επιτυγχάνεται επίσης με την χρησιμοποίηση μακράς διάρκειας νιτρωδών φαρμάκων παρόμοιας δράσης με την υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη.
Τα νιτρώδη έχουν αντιστηθαγχική δράση λόγω της ελάττωσης της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και ελάττωση του μυοκαρδιακού τοιχωματικού stress, καθώς επίσης και λόγω της αγγειοδιασταλτικής τους δράσης στα επικαρδιακά στεφανιαία αγγεία. Ο δινιτρικός ή μονονιτρικός ισοσορβίτης είναι τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα σκευάσματα.
Η τρίτη ομάδα αντιστηθαγχικών φαρμάκων περιλαμβάνει τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου στο μυοκάρδιο. Η δράση τους ποικίλει αναλόγως του σκευάσματος αλλά όλα τα σκευάσματα της ομάδος έχουν αγγειοδιασταλτική δράση, και μερικά ελαττώνουν την καρδιακή συχνότητα και συσταλτικότητα του μυοκαρδίου.

Σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο που έχουν στεφανιογραφηθεί, δύο είναι οι ενδείξεις και στόχοι της επεμβατικής θεραπείας είτε με εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης ή αγγειοπλαστική.
Πρώτον η ανακούφιση επιμένουσας στηθάγχης παρά μεγίστη φαρμακευτική αγωγή και δεύτερον η προσπάθεια βελτίωσης της πρόγνωσης του ασθενούς. Το είδος της επέμβασης (εγχείρηση ή αγγειοπλαστική) καθορίζεται από τα ευρήματα της στεφανιογραφίας.
Ασθενείς με νόσο του στελέχους >50% και νόσο 3 αγγείων με ελαττωμένη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας (κλάσμα εξώθησης <45%) πρέπει κατά κανόνα να οδηγούνται σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.
Ασθενείς με νόσο 1-, 2- ή και 3- αγγείων και καλή λειτουργία της αριστεράς κοιλίας μπορούν να αντιμετωπισθούν με αγγειοπλαστική ή και εγχείρηση όταν οι βλάβες δεν είναι κατάλληλες για αγγειοπλαστική. Η συμμετοχή του εγγύς τμήματος του προσθίου κατιόντα επί νόσου 3-αγγείων ή η ύπαρξη ολικής απόφραξης ενός αγγείου οδηγεί περισσότερο προς εγχείρηση.
Η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη υπό θεραπεία και αυτή βαρύνει περισσότερο προς την εγχείρηση και όχι αγγειοπλαστική, αν και η απόφαση αυτή δεν είναι απόλυτη και πρέπει να εξατομικεύεται.
Το μεγαλύτερο κέρδος της χειρουργικής θεραπείας εμφανίζεται όταν χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 1 αρτηριακό μόσχευμα (αριστερή έσω μαστική αρτηρία). Σε νεώτερα άτομα σήμερα γίνεται προσπάθεια να χρησιμοποιηθούν άνω του ενός αρτηριακά μοσχεύματα.
Επίσης, η αγγειοπλαστική όπως εφαρμόζεται σήμερα περιλαμβάνει μία πληθώρα διαδερμικών τεχνικών με κύριο εκπρόσωπο την χρήση ενδοστεφανιαίας μόνιμης προθέσεως γνωστής σαν Stent.
Τέλος η θεραπεία της χρόνιας στηθάγχης περιλαμβάνει και μακροχρόνια προληπτικά μέτρα, όπως η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων όπως η ασπιρίνη (160 mg ημερησίως) και η ελάττωση της χοληστερίνης με στατίνες. Η άσκηση, η διακοπή του καπνίσματος και η γενικότερη αλλαγή της συμπεριφοράς του ασθενούς παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο.