Λοιμώξεις καρδιακών ηλεκτρονικών συσκευών: Πρόληψη και θεραπεία

Τα τελευταία χρόνια, οι εμφυτεύσεις βηματοδοτών και άλλων καρδιακών ηλεκτρονικών συσκευών (Κ.Η.Σ.), όπως πχ εμφυτεύσιμων απινιδωτών, έχουν αυξηθεί σημαντικά, υπερβαίνοντας τις 700.000 ετησίως παγκοσμίως. Στην Ευρώπη, σε μια μελέτη σε 18 χώρες, ο μέσος ρυθμός εμφύτευσης βηματοδοτών υπολογίστηκε σε 938 μονάδες ανά εκατομμύριο κατοίκους, το έτος 2011. Στην ίδια μελέτη, ο ρυθμός εμφύτευσης στην Ελλάδα ήταν σημαντικά χαμηλότερος, στις 629 συσκευές ανά εκατομμύριο κατοίκους. Αποτέλεσμα της εκτεταμένης χρήσης αυτών των υψηλής τεχνολογίας συσκευών είναι η βελτίωση τόσο της πρόγνωσης όσο και της ποιότητας ζωής των ασθενών με αρρυθμίες. Σήμερα η βηματοδότηση αποτελεί μια εξαιρετικά αποτελεσματική, αξιόπιστη και ασφαλή θεραπεία.

Όπως σε όλες τις επεμβάσεις όμως, η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών είναι υπαρκτή, μολονότι στην περίπτωση της βηματοδότησης αυτές είναι σπάνιες. Μεταξύ αυτών, η επιμόλυνση της Κ.Η.Σ. ή του σημείου εμφύτευσης αυτής κάτω από το δέρμα αποτελεί ίσως το σοβαρότερο κίνδυνο με αποτέλεσμα αυξημένη νοσηρότητα, θνησιμότητα και σημαντικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Η επίπτωση της επιμόλυνσης των Κ.Η.Σ. έχει ελαφρά αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, ως αποτέλεσμα της αύξησης του συνολικού αριθμού των εμφυτεύσεων, της ανάπτυξης περισσότερο πολύπλοκων συσκευών, όπως συσκευών θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT), αλλά και της επέκτασης των εμφυτεύσεων σε ηλικιωμένους ή ασθενείς υψηλότερου κινδύνου όπως με καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη και νεφρική ανεπάρκεια. Η συχνότητα επιμόλυνσης μιας Κ.Η.Σ. υπολογίζεται σήμερα σε περίπου 1-2% και είναι χαμηλότερη για τους βηματοδότες (0,5-1% εντός των πρώτων 6-12 μηνών) ενώ είναι αυξημένη σε εμφυτεύσεις εμφυτεύσιμων απινιδωτών (ICD), όπου εκτιμάται στο 1,7% εντός 6 μηνών, ή CRT όπου μπορεί να φτάσει ακόμα και το 9,5% σε διάστημα 2 ετών. Τέλος ο κίνδυνος επιμόλυνσης αυξάνει κατά την αντικατάσταση μιας γεννήτριας βηματοδότη σε σχέση την πρώτη εμφύτευση.

Ο συνηθέστερος παθογενετικός μηχανισμός των λοιμώξεων των Κ.Η.Σ. είναι δια μέσου της εισαγωγής βακτηρίων στο σημείο τοποθέτησης της συσκευής (‘’θήκη’’ βηματοδότη), κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης, παρά τις άσηπτες συνθήκες του χειρουργείου, λόγω της παραβίασης του φραγμού του δέρματος. Οι περισσότερες λοιμώξεις, επομένως, προκαλούνται από βακτηρίδια που αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος του ασθενούς, συνήθως είδη Staphylococcus και λιγότερο συχνά της ομάδας των ‘’Gram-αρνητικών’’ βακτηριδίων. Η λοίμωξη της ‘’θήκης’’ είναι η συνηθέστερη εκδήλωση ωστόσο αυτή δεν μπορεί να θεωρηθεί ‘’τοπικό’’ μόνο φαινόμενο, καθώς στη συνέχεια συνήθως επεκτείνεται σε ολόκληρο το βηματοδοτικό σύστημα, το οποίο αποτελεί πλέον σηπτική εστία μέσω της οποία μπορεί να συμβεί αιματογενής εξάπλωση βακτηρίων και γενικευμένη σηπτική κατάσταση. Μάλιστα, σοβαρό πρόβλημα των λοιμώξεων αυτών είναι το γεγονός ότι τα βακτήρια τα οποία αναπτύσσονται επάνω στο υλικό της συσκευής έχουν την τάση να σχηματίζουν ένα είδος ‘’βιοφίλμ’’ μέσω του οποίου προστατεύονται από τους μηχανισμούς άμυνας του οργανισμού αλλά και τα αντιβιοτικά. Επομένως, η αφαίρεση ολόκληρης της συσκευής είναι απαραίτητη για τη θεραπεία της λοίμωξης. Λιγότερο συχνά, η επιμόλυνση της Κ.Η.Σ. γίνεται αιματογενώς  σε ασθενείς που ήδη υπάρχει μικροβιαιμία λόγω κάποιας άλλης σηπτικής εστίας (πχ ουρολοίμωξη).

Πρόληψη. Η καλύτερη θεραπεία!

Λόγω του γεγονότος ότι οι επιμόλυνση μιας Κ.Η.Σ. αποτελεί σοβαρή, δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή η οποία σχεδόν πάντα απαιτεί πλήρη απομάκρυνση του συστήματος, το σημαντικότερο μέτρο αποτελεί η πρόληψη των λοιμώξεων αυτών:

Πρώτα από όλα, ο καρδιολόγος θα πρέπει να εφαρμόζει προσεκτικά τη θεραπεία εμφύτευσης μιας Κ.Η.Σ. μόνο στους ασθενείς εκείνους που υπάρχει σαφής ένδειξη, λαμβάνοντας υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς και τις συ-νοσηρότητες. Επίσης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα απλούστερα δυνατόν συστήματα και όχι σύνθετες συσκευές εφόσον δεν προκύπτει κάποιο όφελος για τον ασθενή. Ακόμα, θα πρέπει να ρυθμίζονται οι συσκευές σωστά ώστε να αυξάνεται η μακροβιότητα των μπαταριών τους και να μειώνονται έτσι οι αναμενόμενες αντικαταστάσεις των γεννητριών.

Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται προεγχειρητικά στην παρουσία κάποιας ενεργού λοίμωξης η οποία θα πρέπει να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί. Η παρουσία πυρετού προ της εμφύτευσης σχετίζεται με 5,8 φορές υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης. Επιπλέον, οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, οι ουροκαθετήρες και άλλα ξένα σώματα πρέπει να απομακρύνονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από την εμφύτευση.

Κατά την προετοιμασία και αποστείρωση του δέρματος προεγχειρητικά, συνιστάται η χρήση κατάλληλων αντισηπτικών παραγόντων (πχ chlorhexidine-alcohol, povidone-iodine). Η χορήγηση προεγχειρητικά αντιβιοτικών είναι υποχρεωτική κατά την εμφύτευση Η.Κ.Σ. Οι περισσότεροι καρδιολόγοι χρησιμοποιούν μία δόση αντιβιοτικών (κεφαζολίνη ή βανκομυκίνη) ενδοφλεβίως 60-90 λεπτά προ της επέμβασης. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει μείωση της επίπτωσης των λοιμώξεων στο ήμισυ με μία μόνο δόση αντιβιοτικών που χορηγήθηκε ενδοφλεβίως. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, ο κίνδυνος μόλυνσης εντός 6 μηνών μειώθηκε στο 0,64% με τη χρήση μιας δόσης κεφαλοζίνης έναντι 3,28% με εικονικό φάρμακο (placebo).

Τέλος, κατά τη διάρκεια της επέμβασης θα πρέπει να ακολουθείται μια προσεκτική χειρουργική τεχνική για την πρόληψη της βλάβης των ιστών, την εξασφάλιση επαρκούς αιμόστασης και την τοποθέτηση στην κατάλληλη θέση ώστε να υπάρχει η ασφαλής υποδόρια κάλυψη.

Αρκετοί παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης των Κ.Η.Σ., όπως μεγάλη ηλικία, μικρός δείκτης μάζας σώματος, νεφρική ανεπάρκεια και αιμοκάθαρση, καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, θεραπεία με κορτικοστεροειδή κ.α. Η λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, όπως η κλοπιδογρέλη και η ασπιρίνη, αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων κατά 3 φορές. Στην περίπτωση ύπαρξης τέτοιων συνοσηροτήτων θα πρέπει να δίνεται έμφαση στην καλύτερη δυνατή ρύθμιση του ασθενούς προ του χειρουργείου.

Διάγνωση των λοιμώξεων Κ.Η.Σ.

Σε αρκετές περιπτώσεις, η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη. Η λοίμωξη μιας Κ.Η.Σ. συχνότερα εμφανίζεται ως τοπική φλεγμονή, δηλαδή θερμή, ερυθρά, οιδηματώδης και επώδυνη περιοχή στο σημείο εμφύτευσης, πάνω από τη βηματοδοτική θήκη, συνήθως εντός 12 μηνών από την εμφύτευση. Ορισμένες φορές μπορεί να παρουσιαστεί διάβρωση του δέρματος με ή χωρίς εκροή πύου ή οροπυώδους υγρού. Η εμφάνιση διάβρωσης στο δέρμα θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να θεωρείται  ως επιμόλυνση της Κ.Η.Σ. Γενικά, οποιοδήποτε σύμπτωμα από την βηματοδοτική θήκη πρέπει να εγείρει υποψίες για λοίμωξη και ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό κέντρο για αξιολόγηση. Υπάρχουν και περιπτώσεις που ο ασθενής παραπονείται μόνο για ήπιο πόνο χωρίς άλλες ανωμαλίες στο δέρμα πάνω από την Κ.Η.Σ. ή διαπιστώνεται εκτόπιση της συσκευής σε άλλη θέση από την αρχική εμφύτευση, πχ προς τη μασχάλη. Αρκετές φορές ο ασθενής εμφανίζει πυρετό και σε πιο σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να παρουσιάζεται σε γενικευμένη σηπτική κατάσταση ή σηπτικό σοκ.

Σε περίπτωση επιμόλυνσης της Κ.Η.Σ. αιματογενώς σε ασθενή που εμφανίζει μικροβιαιμία, μπορεί να μην εμφανιστούν συμπτώματα φλεγμονής της ‘’θήκης’’, και ο ασθενής να παρουσιαστεί με εικόνα βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας ή γενικευμένης σηπτικής κατάστασης. Σε ασθενείς επομένως που φέρουν Κ.Η.Σ. και αναπτύσσουν συστηματική λοίμωξη χωρίς προφανή εστία, πρέπει να υποπτευόμαστε αιματογενή λοίμωξη και θα πρέπει να λαμβάνονται επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος.

Οι εξετάσεις αίματος συχνά καταδεικνύουν την ύπαρξη λοίμωξης (πχ αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, αυξημένη CRP). Σε περίπτωση υποψίας λοίμωξης Κ.Η.Σ. θα πρέπει να ληφθούν τουλάχιστον δύο ομάδες καλλιεργειών αίματος πριν ξεκινήσει η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά. Η ανάπτυξη βακτηρίων τυπικών για λοιμώξεις Κ.Η.Σ., όπως είδη σταφυλόκοκκων, ισχυροποιούν τη διάγνωση. η διαπίστωση βακτηριαιμίας είναι ενδεικτική λοίμωξης και ένδειξη για απομάκρυνση της συσκευής.

Σε περίπτωση υποψίας λοίμωξης Κ.Η.Σ., ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Το διοισοφάγιο υπερηχογράφημα καρδιάς απεικονίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τα καλώδια του βηματοδότη, τις βαλβίδες της καρδιάς και την παρουσία ανάπτυξης μικροβίων επάνω στα στοιχεία του βηματοδότη ή στις βαλβίδες (εκβλαστήσεις).

Θεραπεία

Σε διαπίστωση λοίμωξης Κ.Η.Σ. απαιτείται το συντομότερο, αφαίρεση ολόκληρου του βηματοδοτικού συστήματος (γεννήτρια και καλώδια) σε συνδυασμό με θεραπεία με αντιβιοτικά. Σε περίπτωση ενδοκαρδίτιδας απαιτείται ενδοφλέβια αντιβίωση διάρκειας 4-6 εβδομάδων, ενώ σε περίπτωση μικροβιαιμίας ή λοίμωξης της βηματοδοτικής θήκης τα αντιβιοτικά σχήματα μπορεί να έχουν μικρότερη διάρκεια, δηλαδή 14 ημέρες και 14-16 ημέρες αντίστοιχα. Για το διάστημα αυτό, σε βηματοδοτο-εξαρτώμενους ασθενείς εμφυτεύονται προσωρινοί ή επικαρδιακοί βηματοδότες. Σε δεύτερο χρόνο, μετά την ολοκλήρωση του αντιβιοτικού σχήματος, μπορεί να πραγματοποιηθεί επανεμφύτευση άλλης συσκευής.

Η έγκαιρη και πλήρης θεραπεία είναι ύψιστης σημασίας για την πρόγνωση, ενώ αντίθετα, η καθυστέρηση στην έναρξη της αγωγής ή η ατελής θεραπεία αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Πρακτικές, όπως για παράδειγμα, η αφαίρεση της γεννήτριας αλλά όχι των καλωδίων, έχουν ως βέβαιο αποτέλεσμα την υποτροπή της λοίμωξης.

Η διαδερμική εκφύτευση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αφαίρεση του βηματοδοτικού συστήματος. Πρόκειται για σοβαρή επέμβαση η οποία ενέχει κάποιο κίνδυνο επιπλοκών, ειδικά σε καλώδια εμφυτευμένα για πολλά χρόνια, όπως αγγειακό ή καρδιακό τραυματισμό και άλλα, ενώ η θνησιμότητα είναι 0,3-0,8%. Παρόλα αυτά, ο λόγος κινδύνου-οφέλους ευνοεί την επέμβαση, η οποία θα πρέπει να εκτελείται σε κέντρα με εμπειρία πάνω στο αντικείμενο αυτό και καρδιοχειρουργική κάλυψη. Η χειρουργική εκφύτευση πραγματοποιείται σε περίπτωση αποτυχημένης διαδερμικής εκφύτευσης, επικαρδιακών ηλεκτροδίων και παρουσίας βαλβιδικής ενδοκαρδίτιδας.