Υποθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη

Το συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι παρόμοια με εκείνα που παρατηρουνται σε μη έγκυες ασθενείς (κόπωση, δυσανεξία στο ψύχος, δυσκοιλιότητα και αύξηση βάρους). Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί.

Εργαστηριακά ευρήματα

Για να ικανοποιηθούν οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, υπάρχουν αλλαγές στη φυσιολογία του θυρεοειδούς που αντικατοπτρίζονται σε διακυμάνσεις των εξετάσεων θυρεοειδούς. Αυτές οι μεταβολές περιλαμβάνουν αύξηση της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη (Τ4), η οποία έχει ως αποτέλεσμα συγκεντρώσεις ολικής Τ4 και τριιωδοθυρονίνης (Τ3) υψηλότερες από ό, τι στις μη έγκυες γυναίκες. Επιπροσθέτως, τα υψηλά επίπεδα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG), ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της πρώιμης κύησης, έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση των συγκεντρώσεων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) του πρώτου τριμήνου.

Λόγω των αλλαγών στη φυσιολογία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της κανονικής εγκυμοσύνης και επειδή υπάρχουν σημαντικές πληθυσμιακές διαφορές στο ανώτατο όριο αναφοράς TSH, οι εξετάσεις του θυρεοειδούς θα πρέπει να ερμηνεύονται χρησιμοποιώντας δείκτες αναφοράς για την TSH και της ελεύθερης Τ4 ανάλογα με το τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

• Αν το εργαστήριο δεν παρέχει τιμες αναφοράς για TSH, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα ανώτερο όριο αναφοράς περίπου 4.0 mU / L.
• Η μέτρηση της συνολικης Τ4 μπορεί να είναι πιο αξιόπιστη εξέταση από την ελεύθερη Τ4 στο δεύτερο και το τρίτο τρίμηνο. Τα συνολικά επίπεδα Τ4 κατά τη διάρκεια της μεταγενέστερης κύησης είναι περίπου 1,5 φορές υψηλότερα από ό, τι στις μη έγκυες γυναίκες.

Τα αντισώματα υπεροξειδάσης θυρεοειδούς (TPO) ανυψώνονται σε 30-60 % των εγκύων γυναικών με αυξημένη TSH. Οι γυναίκες που έχουν υποκλινικό υποθυρεοειδισμό με θετικά αντισώματα TPO έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη από εκείνες των οποίων τα αντισώματα TPO είναι αρνητικά

Διάγνωση

Η διάγνωση του πρωτοπαθους υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βασίζεται στην ανακάλυψη αυξημένης συγκέντρωσης TSH στον ορό.
Η TSH θα πρέπει να μετράται σε όλες τις γυναίκες με συμπτώματα υποθυρεοειδισμού.
 
●Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός ορίζεται ως μια αυξημένη TSH σε συνδυασμό με μια μειωμένη ελεύθερη Τ4
● Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ορίζεται ως μια αυξημένη TSH με κανονική ελεύθερη Τ4.
●Οι γυναίκες με κεντρικό υποθυρεοειδισμό (υποφυσιακός) δεν θα έχουν αυξημένες συγκεντρώσεις TSH κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επιπλοκές στην κύηση

Ο υποθυρεοειδισμός έχει συσχετιστεί μει αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
 
● Προεκλαμψία και υπερτασική νόσο της κύησης
● Αποκόλληση του πλακούντα
● Διαταραχές καρδιακού ρυθμού εμβρύου
● Πρόωρος τοκετός (ακόμη και πριν τις 32 εβδομάδες)
● Χαμηλό βάρος γέννησης νεογνού
● Αυξημένη συχνότητα καισαρικής τομής
● Αιμορραγία μετά τον τοκετό
● Περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα
● Νευροψυχολογική και νοητική βλάβη στο παιδί

Ανίχνευση

Έγκυες γυναίκες με οποιοδήποτε από τα παρακάτω είναι υποψήφιες για έλεγχο:
 
● Ζώντας σε μια περιοχή με μέτρια έως σοβαρή ανεπάρκεια ιωδίου
● Συμπτώματα υποθυρεοειδισμού
● Οικογενειακό ή προσωπικό ιστορικό ασθένειας του θυρεοειδούς
● Προσωπικό ιστορικό:
• Αντισώματα υπεροξειδάσης θυρεοειδούς (TPO)
• Βρογχοκηλη
• Ηλικία> 30 ετών
• Διαβήτης τύπου 1
• Ακτινοβολία κεφαλής και λαιμού
• Επαναλαμβανόμενες αποβολές ή πρόωρος τοκετός
• Πολλαπλές εγκυμοσύνες (δύο ή περισσότερες)
• Παθολογική παχυσαρκία (Δείκτης Μάζας Σώματος [BMI] ≥40 kg / m2)
•Προβλήματα γονιμότητας
• Προηγούμενη επέμβαση στο θυρεοειδή
• Χρήση αμιοδαρόνης, λιθίου ή πρόσφατης χορήγησης ιωδιωμένων ακτινογραφικών σκιαστικών
 
Σε γυναίκες που πληρούν τα παραπάνω κριτήρια συνιστάται μέτρηση TSH ορού κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου
 
● Εάν η TSH είναι μεταξύ του κατώτερου ορίου φυσιολογικού κατώτερου του φυσιολογικού τριμήνου και του 2,5 mU / L, οι περισσότερες γυναίκες δεν χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις.
Ωστόσο, σε γυναίκες με ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο εμφάνισης υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (θετικό αντίσωμα TPO, ιστορικό θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, ιστορικό ημιθυρεοειδοκτομής, ιστορικό έκθεσης σε ακτινοβολία στην κεφαλή ή το λαιμό), επαναξιολογούμε την TSH κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης π.χ. περίπου κάθε τέσσερις εβδομάδες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, και στη συνέχεια μία φορά κατά τη διάρκεια κάθε δευτέρου και τρίτου τριμήνου).
● Εάν η  TSH είναι> 2,5 mU / L, μετράμε αντισώματα TPO.
Η παρουσία αντισωμάτων TPO μπορεί να είναι χρήσιμη για τη λήψη αποφάσεων θεραπείας σε γυναίκες με οριακές τιμες TSH (2,5-4,0 mU / L) και στην πρόβλεψη εκδηλωσης  υποθυρεοειδισμού και του κινδύνου αποβολής και της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς μετά τον τοκετό.
● Εάν η TSH είναι> 4 mU / L, προτείνουμε μέτρηση της ελεύθερης Τ4 για τον προσδιορισμό του βαθμού υποθυρεοειδισμού.
 
Ενδείξεις θεραπείας
 
 
●TSH> 4 mU / L - Όλες οι έγκυες γυναίκες με νεοδιαγνωσμένο, πρωτοπαθη υποθυρεοειδισμό (αυξημένη TSH με χαμηλή ελεύθερη T4) θα πρέπει να λάβουν θεραπεία με λεβοθυροξίνη (Τ4).
Επειδή ο μητρικός ευθυρεοειδισμός είναι σημαντικός για την φυσιολογική εμβρυϊκή ανάπτυξη, συνιστάται θεραπεία ακόμα και στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό (TSH >4] με φυσιολογική ελεύθερη Τ4), ανεξάρτητα από την παρουσία αντισώματος θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (TPO).
 
● TSH 2,6 έως 4 mU / L - Για εγκύους με TSH μεταξύ 2,6 και 4 mU / L, θετικά αντισώματα TPO και ιστορικό καθ’εξιν αποβολών προτείνουμε θεραπεία με Τ4.
 
●TSH μεταξύ του κατώτερου φυσιολογικού ορίου του τριμήνου και 2,5 mU / L - Αυτές οι γυναίκες είναι ευθυρεοειδείς και δεν χρειάζονται θεραπεία T4. Ωστόσο, αν υπάρχει προηγούμενη ιστορικό και ιστορικό καθ’εξιν αποβολών με θετικά αντισώματα ΤΡΟ, συνιστάται θεραπεία με Τ4.
 
Στόχος θεραπείας

Η θεραπεία με Τ4 κατά την εγκυμοσύνη αποσκοπεί στην αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού το συντομότερο δυνατό. Οι γενικές οδηγίες χορήγησης δόσης έχουν ως εξής:
 
● TSH> 4: πλήρη δόση αντικατάστασης (περίπου 1,6 mcg / kg σωματικού βάρους ανά μέρα)
● TSH> 4 mU / L, με φυσιολογική ελεύθερη T4: Ενδιάμεση δόση (περίπου 1 mcg / kg ημερησίως)
● TSH 2,6 έως 4 mU / L: Εάν έχει ληφθεί απόφαση για θεραπεία, χαμηλή δόση (συνήθως 50 mcg ημερησίως)
Το T4 θα πρέπει να λαμβάνεται με άδειο στομάχι, ιδανικά μία ώρα πριν το πρωινό.
 
Παρακολούθηση και προσαρμογές της δόσης - Μετά την έναρξη της θεραπείας με T4, η ασθενής θα πρέπει να επανεκτιμηθεί και η TSH να μετρηθεί σε τέσσερις εβδομάδες.
 
Ο στόχος είναι να διατηρηθεί η TSH στο κατώτερο ήμισυ του εύρους αναφοράς συγκεκριμένου τριμήνου. Εάν δεν είναι διαθέσιμο, ένας στόχος TSH <2,5 mU / L είναι λογικός.
 
Εάν η TSH παραμείνει πάνω από το κανονικό εύρος αναφοράς του συγκεκριμένου τριμήνου, η δόση της Τ4 μπορεί να αυξηθεί κατά 12 έως 25 mcg / ημέρα. Η TSH θα πρέπει να μετράται κάθε τέσσερις εβδομάδες κατά το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, καθώς συχνά απαιτούνται προσαρμογές της δόσης. Η TSH μπορεί να παρακολουθείται λιγότερο συχνά (τουλάχιστον μία φορά κάθε τρίμηνο) στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, εφόσον η δόση παραμένει αμετάβλητη.