Οζώδης σκλήρυνση: κλινική προβολή στα παιδιά

Γράφει ο Σωτήρης Γ. Γιουρούκος, Παιδονευρολόγος, Υφηγητής Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Η οζώδης σκλήρυνση (Ο.Σ.) περιγράφηκε από τον Bourneville το 1880. Παλαιότερα χρησιμοποιείτο ο μάλλον αδόκιμος όρος ‘epiloia’ από τις ελληνικές λέξεις επιληψία και άνοια. Η Ο.Σ. είναι νόσημα που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο. Η συχνότητά της υπολογίζεται σε 1: 9.000 άτομα και 60 - 70 % των περιπτώσεων οφείλονται σε νέα μετάλλαξη. Η νόσος χαρακτηρίζεται από διαταραχή της κυτταρικής διαφοροποίησης και πολλαπλασιασμού, με συμμετοχή από όλα σχεδόν τα όργανα με εξαίρεση τους μυς. Οι συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις αφορούν τον εγκέφαλο, το δέρμα, τους νεφρούς και την καρδιά. Οι εκδηλώσεις συνήθως οφείλονται σε αμαρτώματα των οργάνων αυτών, ενώ για τις εκδηλώσεις από τον εγκέφαλο σημαντικό ρόλο παίζουν και διαταραχές της μεταναστεύσεως νευρώνων. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η πολύ μεγάλη ετερογένεια των κλινικών εκδηλώσεων ακόμη και μεταξύ πασχόντων της ιδίας οικογενείας.

Η κλινική προβολή στα παιδιά συνήθως κυριαρχείται από εκδηλώσεις από τον εγκέφαλο και το δέρμα.

Εκδηλώσεις από τον εγκέφαλο

Επιληψία. Οι επιληπτικές κρίσεις αποτελούν τον συνηθέστερο τρόπο προβολής της νόσου στην παιδική ηλικία. Υπολογίζεται ότι 80 –90 % των πασχόντων εμφανίζουν επιληψία. Αρκετά συχνή μορφή επιληψίας τον πρώτο χρόνο ζωής αποτελούν οι βρεφικοί σπασμοί ( σύνδρομο West ).

Συνήθως εμφανίζονται τον 4^ο έως 7^ο μήνα ζωής σε βρέφος με καλή ή σχεδόν καλή μέχρι τότε εξέλιξη. Εκτός από τις χαρακτηριστικές κρίσεις το βρέφος εμφανίζει υψαρρυθμικό (μερικές φορές ασύμμετρο) ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και σαφή καθυστέρηση της ψυχοκινητικής εξέλιξης.

Σε αρκετά από τα παιδιά αυτά εμφανίζεται τον 2^ο χρόνο ζωής σύνδρομο Lennox – Gastaut. Οι επιληπτικές κρίσεις των παιδιών με Ο.Σ. σε ποσοστό 85 % είναι γενικευμένες (τονικοκλονικές , τονικές , ατονικές). Παιδιά που είχαν εμφανίσει βρεφικούς σπασμούς βρέθηκε ότι έχουν πιθανότητα 17 –25 % να εμφανίσουν αργότερα σύνθετους εστιακούς σπασμούς.

Σε παιδιά που είχαν εμφανίσει αρχικά άλλες μορφές κρίσεων το ποσοστό περιορίζεται σε 11 –15 %. Παλαιότερα πίστευαν ότι όλα τα παιδιά που παρουσίαζαν σύνδρομο West θα είχαν αργότερα νοητική υστέρηση. Νεότερα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την άποψη αυτή.

Φαίνεται μάλιστα ότι παιδιά με Ο.Σ. έχουν καλύτερη πρόγνωση συγκρινόμενα με άλλα παιδιά με συμπτωματικές μορφές βρεφικών σπασμών. Για την αντιμετώπιση των επιληπτικών κρίσεων χρησιμοποιούνται διάφορα αντιεπιληπτικά φάρμακα.

Τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερα αποτελεσματική βρέθηκε ότι είναι η Βιγαβατρίνη σε παιδιά με Ο.Σ. Όσον αφορά το ρόλο της χειρουργικής στην αντιμετώπιση της επιληψίας υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι , σε μη ελεγχόμενες φαρμακευτικά περιπτώσεις , αφαίρεση όζων ή διατομή του μεσολόβιου είναι δυνατόν να προσφέρει βελτίωση.

Διανοητική καθυστέρηση. Υπολογίζεται ότι 47 % των πασχόντων εμφανίζει διανοητική καθυστέρηση που ποικίλει από ήπια έως βαρυτάτη. Παλαιότερες μελέτες σε νοσοκομειακούς ασθενείς ανέβαζαν το ποσοστό σε 60 %.

Σχεδόν όλα τα παιδιά με νοητική υστέρηση έχουν επιληψία. Αντίθετα πολλά παιδιά με επιληψία έχουν φυσιολογική νοημοσύνη. Εξάλλου νοητική υστέρηση εμφανίζουν μόνο παιδιά με επιληψία, ιδιαίτερα εκείνα που παρουσίασαν την πρώτη κρίση πριν από τα 2 χρόνια.

Σε παιδιά με νοητική υστέρηση η μέση ηλικία έναρξης της επιληψίας είναι οι 10 μήνες (εύρος τιμών 1 – 30 ), ενώ σε παιδιά με φυσιολογική νοημοσύνη 28 μήνες ( εύρος τιμών 3 – 96 μήνες ). Αυτιστικού τύπου διαταραχές ή υπερκινητικότητα είναι συνηθισμένες σε παιδιά με νοητική υστέρηση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο βαθμός της νοητικής μειονεξίας και ενδεχομένως της βαρύτητας των επιληπτικών κρίσεων έχει σχέση με τον αριθμό των όζων που έχει ο εγκέφαλος.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η πιθανότητα εκδήλωσης αυτιστικού τύπου διαταραχών είναι μεγαλύτερη σε παιδιά που εμφανίζουν όζους στους κροταφικούς λοβούς.

Παθολογοανατομικές βλάβες στον εγκέφαλο. Χαρακτηριστικοί της νόσου είναι υποεπενδυματικοί όζοι που εντοπίζονται στα τοιχώματα των πλαγίων κοιλιών και προβάλουν μέσα σε αυτές.

Σε παλαιότερες εποχές περιγράφοντο σαν σταγόνες τηκομένου κεριού στο τοίχωμα των κοιλιών κατά το πνευμοεγκεφαλογράφημα. Ιστολογικά αποτελούνται από νευρογλοία και αγγεία και συνήθως αποτιτανώνονται με την πάροδο του χρόνου. Τυπικοί για τη νόσο είναι και οι φλοιώδεις όζοι. Έχουν διάμετρο 1 - 2 cm , είναι σκληροί στη σύσταση και ιστολογικά αποτελούνται από νευρώνες και νευρογλοία.

Ενδιαφέρον είναι ότι κάτω από τους όζους ανευρίσκονται νησίδες ετεροτοπιών φαιάς ουσίας πολλές από τις οποίες επεκτείνονται γραμμοειδώς μέχρι τα τοιχώματα των πλαγίων κοιλιών και οφείλονται στην υπάρχουσα διαταραχή μετανάστευσης νευρώνων.

Γιγαντοκυτταρικά αστροκυττώματα εμφανίζονται συνήθως από την περιοχή της τρίτης κοιλίας σε ποσοστό 3 - 14 % των ασθενών. Παρατηρούνται κυρίως μέσα στις δύο πρώτες δεκαετίες ζωής , με μέση ηλικία εμφάνισης τον 14^ο χρόνο ζωής.

Στους ασθενείς αυτούς παρατηρείται επιδείνωση της κατάστασής τους και εκδηλώσεις από την αυξημένη ενδοκράνιο πίεση.

Απεικόνιση του εγκεφάλου. Σε νεογνά και βρέφη υπερηχογραφικός έλεγχος του εγκεφάλου είναι δυνατόν να αποκαλύψει υποεπενδυματικούς όζους. Η αξονική υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου εμφανίζει ευρήματα σε ποσοστό 90 % των ασθενών.

Απεικονίζονται καλύτερα οι υποεπενδυματικοί αποτιτανωμένοι όζοι και ολιγότερο καλά οι φλοιώδεις όζοι. Στην απεικόνιση του εγκεφάλου με μαγνητικό συντονισμό δεν απεικονίζονται καλά αποτιτανωμένοι περικοιλιακοί όζοι.

Αντίθετα η μέθοδος πλεονεκτεί στην απεικόνιση όζων του φλοιού που αποδίδουν αυξημένο σήμα στην Τ2 ακολουθία. Επίσης μπορεί να ανιχνευθούν γραμμοειδείς βλάβες κάθετες στο φλοιό που οφείλονται στις διαταραχές μεταναστεύσεως νευρώνων.

Μεγάλος (άνω των 10) αριθμός βλαβών συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με βαριά νοητική υστέρηση και επιληψία. Υπάρχουν όμως και ασθενείς με πολλαπλές βλάβες που δεν εμφανίζουν τέτοια προβλήματα. Έχει υποστηριχθεί ότι φυσιολογική απεικόνιση εγκεφάλου με αξονική τομογραφία και με μαγνητικό συντονισμό πρακτικά αποκλείει την διάγνωση Ο.Σ.

Εκδηλώσεις από το δέρμα

Η συνηθέστεροι εκδήλωση από το δέρμα στα παιδιά είναι οι υπομελανωτικές κηλίδες ( λευκές , φυλλοειδείς ) που παρατηρούνται στο 90 % των ασθενών. Μερικές φορές σε παιδιά με ανοικτόχρωμο δέρμα οι κηλίδες δεν είναι εύκολα ορατές.

Σε ύποπτες περιπτώσεις πρέπει να αναζητούνται με τη χρήση λάμπας Wood. Μερικά παιδιά έχουν περιοχές με λευκές τρίχες στην κεφαλή που αντιστοιχούν με αχρωμικές κηλίδες του υποκειμένου δέρματος. Πρέπει να τονισθεί ότι πολλά φυσιολογικά άτομα έχουν 1- 2 λευκές κηλίδες που φυσικά δεν αρκούν για να θέσουν τη διάγνωση Ο.Σ.

Τα αγγειοινώματα του προσώπου παρατηρούνται σε ποσοστό 70 - 80 % των πασχόντων ,αφορούν τις παρειές και τις ρινοχειλικές αύλακες , συνήθως εμφανίζονται μετά τον 4^ο - 15^ο χρόνο και αυξάνουν σε μέγεθος με βραδύ ρυθμό.

Ινώδεις πλάκες (shagreen plaques, peau de chagrin) που χαρακτηρίζονται από τραχύ δέρμα και έχουν ακανόνιστα όρια εμφανίζονται συνήθως στη ράχη. Σπανιότερα παρατηρούνται στο μέτωπο ανάλογες ινώδεις πλάκες.

Περιονύχια ινώματα εμφανίζουν 15 - 20 % των πασχόντων, σε όλες όμως τις περιπτώσεις μετά την εφηβεία.

Οφθαλμοί. Ποσοστό 50 - 87 % των ασθενών εμφανίζουν ευρήματα από τους αμφιβληστροειδείς. Παρατηρούνται αστροκυττώματα, αμαρτώματα (φακώματα), ενώ σπανιότερες είναι αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς και αιμορραγίες του υαλώδους .

Νεφροί. Ποσοστό 80 % των παιδιών εμφανίζουν αγγειομυολιπώματα, ενώ σπανιότερη είναι η εμφάνιση νεφρικών κύστεων. Σε σπάνιες περιπτώσεις εκδηλώσεις από τους νεφρούς (π.χ. αρτηριακή υπέρταση, νεφρική δυσλειτουργία) είναι δυνατόν να αποτελούν την πρώτη εκδήλωση της νόσου.

Καρδιά. Ραβδομυώματα παρατηρούνται σε ποσοστό 43 % των παιδιών. Συνήθως είναι εντελώς ασυμπτωματικά είναι μάλιστα ενδιαφέρον ότι συχνά υποστρέφουν με την πάροδο του χρόνου. Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να παρατηρηθεί καρδιακή ανεπάρκεια τις πρώτες μέρες της ζωής.

Έντερο. Σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρούνται πολύποδες στο ορθό.

Πνεύμονες. Σε ποσοστό 1% των ασθενών παρατηρείται συμμετοχή από τους πνεύμονες. Η πνευμονική συμμετοχή είναι συχνότερη σε κορίτσια και χαρακτηρίζεται από πνευμονική ανεπάρκεια, αιμοπτύσεις και πνευμοθώρακα.

Η πρόγνωση της πνευμονικής συμμετοχής δεν είναι καλή.