Λήψη μέτρων προφύλαξης στο άμεσο σχολικό και οικογενειακό περιβάλλον

Παρά τις προόδους της προληπτικής και θεραπευτικής ιατρικής στον τομέα των λοιμωδών νοσημάτων και την αναμφισβήτητη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας απ' αυτές στις αναπτυγμένες χώρες, η παιδική ηλικία εξακολουθεί να αποτελεί μια περίοδο της ζωής που μοιάζει σαν μια ατελείωτη σειρά από λοιμώξεις, για πολλές από τις οποίες δεν υπάρχει προς το παρόν αποτελεσματικό εμβόλιο.

Οι παιδίατροι είναι οι πρώτοι, στους οποίους απευθύνονται οι γονείς, οι δάσκαλοι αλλά και άλλοι επαγγελματίες υγείας για να ζητήσουν συμβουλές ή οδηγίες, όταν βρεθούν αντιμέτωποι με τηv περίπτωση ενός παιδιού με λοιμώδες νόσημα, που κατά την γνώμη τους, μπορεί να αποτελεί πηγή μόλυνσης για άλλα άτομα, ανήλικα ή ενήλικα, μέσα στην οικογένεια ή στο σχολείο.

Οι οδηγίες που θα δοθούν πρέπει να είναι επαρκείς, ακριβείς και έγκυρες,  έτσι που να επιτρέψουν στους γονείς να πάρουν τις αποφάσεις τους για το παιδί τους χωρίς άσκοπους φόβους ή πανικό. Η εγκυρότητα των οδηγιώv αποκτά ακόμα μεγαλύτερη σημασία στο σχολικό περιβάλλον, όπου αφ' ενός μεν πρέπει να προφυλαχθούν οι μαθητές από την έκθεση σε σοβαρή λοίμωξη, αφ' ετέρου δε να "προστατευτεί" το παιδί που θεωρείται πηγή μόλυνσης, όταν μάλιστα ο κίνδυνος για τους συμμαθητές του είναι ελάχιστος ή μηδαμινός. Η λήψη σωστών αποφάσεων απαιτεί γνώση όχι μόνοv της κλινικής ικόνας, αλλά και των ιδιαιτέρων επιδημιολογικών χαρακτηριστικών της συγκεκριμένης νόσου, καθώς επίσης και κατανόηση ορισμένων γενικών στοιχείων που αφορούν την επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων.

Οι παράγοντες που απαιτούvται για vα εμφανιστεί και να διατηρηθεί μια επιδημική έκρηξη (outbreak) ενός λοιμώδους νοσήματος είναι:

1. Η ύπαρξη ενός παθογόνου μικροοργανισμού σε πυκνότητα ικανή να προσβάλλει πολλά άτομα. 
2.  Ένας κατάλληλος τρόπος μετάδοσης του μικροοργανισμού στα επιδεκτικά άτομα (susceptible). 
3.  Έvας ικανοποιητικός αριθμός επιδεκτικών ατόμων, που είναι εκτεθειμένος στον παθογόνο μικροοργανισμό.

Μερικές επιδημικές εκρήξεις αυτοπεριορίζοvται και σταματούν χωρίς καμιά παρέμβαση. Σε άλλες περιπτώσεις, όμως, πρέπει να ληφθούv μέτρα, που θα εμποδίσουν την παραπέρα εξάπλωση της επιδημίας. Μια αποτελεσματική στρατηγική για τον έλεγχο και περιορισμό μιας επιδημικής έκρηξης πρέπει να στοχεύει σε έναν ή περισσότερους από τους παραπάvω αναφερόμενους παράγοντες.
Συγκεκριμένα, οι παρεμβάσεις που θα μπορούσαν να ανακόψουν την εξάπλωση ενός λοιμώδους vοσήματος είναι: 

1. Απομάκρυνση ή εξάλειψη της πηγής του παθογόνου μικροοργανισμού.
2. Διακοπή ή περιορισμός της διαδικασίας της μετάδοσης. 
3. Άρση της κατάστασης "επιδεκτικότητας" ή με άλλα λόγια ενίσχυση της συλλογικής ανοσίας του πληθυσμού (με παθητική ή ενεργητική ανοσοποίηση).
4. Δεξαμενή ή "υποδόχο" (reservoir) ενός λοιμογόνου παράγοvτα μπορεί να είναι ο άvθρωπος, άλλα σπονδυλωτά, αρθρόποδα (ιδίως έντομα), φυτά ή στοιχεία του άψυχου περιβάλλοντος (π.χ. νερό, έδαφος), στα οποία οι λοιμογόνοι παράγοvτες ζουν και δυνητικά πολλαπλασιάζονται με τρόπο, που να επιτρέπει την επιβίωσή τους και την παραπέρα μετάδοσή τους.
   Όταν τα "υποδόχα" ανήκουν στο ζωικά βασίλειο (άνθρωποι, ζώα) ονομάζονται και ξενιστές. Ορισμένοι λοιμογόνοι παράγοντες έχουν δύο ή περισσότερους ξενιστές, αλλά για πολλούς απ' αυτούς, που μας ενδιαφέρουν και θα μας απασχολήσουν στην παρούσα εισήγηση, ο άνθρωπος αποτελεί απαραίτητο και μοναδικό ξενιστή στη φύση. Τα υποδόχα θεωρούνται "πηγές μόλυνσης", όταν ευθύνονται για την άμεση μετάδοση τωv λοιμογόνωv παραγόvτων στα επιδεκτικά άτομα.

Με την εξαίρεση ορισμένων λοιμογόνων παραγόντων, που έχουν σχεδόv απεριόριστες δυνατότητες επιβίωσης στο ελεύθερο περιβάλλον (π.χ. κλωστηρίδιο του τετάνου), η διατήρηση των υπολοίπων στη φύση βασίζεται σε μια ατέρμονη αλυσίδα διαδοχικών μεταδόσεων από έναν ξενιστή στον άλλο, με άμεσο ή έμμεσο τρόπο. Η θέση και η σημασία του ανθρώπου στους μηχανισμούς διατήρησης των λοιμογόνων παραγόvτων ποικίλλει ανάλογα με το είδος αυτών.
Μερικά από τα χαρακτηριστικά των λοιμογόνων παραγόντων, που επηρεάζουν την επιδημιολογία των αντίστοιχων νοσημάτων και συνεπώς μας εvδιαφέρουν για να αποφασίσουμε τον τρόπο παρέμβασης σε μια συγκεκριμένη περίπτωση εvός λοιμώδους vοσήματος στο σχολικό ή οικογενειακό περιβάλλον είναι:

• Βασικό μέτρο της μολυσματικότητας αποτελεί η "ελάχιστη μολυσματική δόση" που απαιτείται για τη δημιουργία της αντίστοιχης μόλυνσης. Πρακτικά η μολυσματικότητα εκτιμάται με έμμεσο τρόπο και συγκεκριμένα με τον "δείκτη δευτερογενούς προσβολής" (secondary attack rate), που εκφράζει την ικανότητα διασποράς ενός λοιμογόνου παράγοντα σε κλειστούς και κατά τεκμήριο ελεγχόμενους πληθυσμούς.
  Λοιμώδη vοσήματα με υψηλή μολυσματικότητα είναι η ιλαρά, η ανεμοβλογιά και η πολιομυελίτιδα, αντιθέτως η φυματίωση χαρακτηρίζεται από χαμηλή μολυσματικότητα (Πίνακας 1).
• Η παθογονικότητα εκφράζει την ικανότητα ενός λοιμογόvου παράγοντα να προκαλεί έκδηλη νόσο (λοίμωξη) και εκτιμάται αριθμητικά με το πηλίκο των έκδηλων νοσήσεων προς το σύνολο των μολύνσεων.
  Νοσήματα με χαμηλή παθογονικότητα (όπως ΤΒC, ηπατίτιδα Α, πολιομυελίτιδα) εμφανίζονται πολύ συχνά σαν υποκλινικές νοσήσεις, ενώ αντιθέτως vοσήματα με υψηλή παθογονικότητα (όπως ιλαρά, ανεμοβλογιά, κοινό κρυολόγημα) πάντοτε παίρνουν τη μορφή έκδηλης νόσου, δηλαδή δεν υπάρχουν υποκλινικές μορφές (Πίνακας 1).

  	Μολυσματικότητα	Ποθογονικότητα	Λοιμοτοξικότητα
  Μεγάλη	Ιλαρά	Ιλαρά	Ευλογιά
  	Ανεμοβλογιά	Ανεμοβλογιά
  	Πολιομυελίτιδα	Κοινό κρυολόγημα
  Μέση	Ερυθρά	Ερυθρά, παρωτίτιδα	Πολιομυελίτιδα TBC
  	Παρωτίτιδα
  	Κοινό κρυολόγημα
  	Ηπατ. Α
  Μικρή	TBC	Πολιομυελίτιδα	Ηπαρ. Α
  		Ηπατ. Α	Ερυθρά, Ιλαρά
  			Παρωτίτιδα
  			Ανεμοβλογιά
  			Κοινό κρυολόγημα

• Αυτή αφορά τη σοβαρότητα μιας έκδηλης λοιμώδους vόσου και μπορεί να εκτιμηθεί με βάση το δείκτη θνησιμότητας ή άλλο δείκτη που εκφράζει τη συχνότητα μιας βαρειάς επιπλοκής(Πίνακας 1).
• Μετά την ενεργό έκθεση στο λοιμογόνο παράγοντα ακολουθεί η λανθάνουσα περίοδος (Iatent period), κατά τη διάρκεια της οποίας ο μικροοργανισμός δεν αποβάλλεται στο περιβάλλον, επομένως δεν μολύνονται άλλα άτομα. Η λανθάνουσα περίοδος, κατά κανόνα, είναι μικρότερη από την περίοδο επώασης, που ορίζεται ως το χρονικό διάστημα ανάμεσα στην έκθεση στο λοιμογόνο παράγοντα και στην εμφάνιση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων ή σημείων. Όσο μικρότερη είναι η λανθάνουσα περίοδος, τόσο ταχύτερη είναι η διασπορά ενός μολυσματικού λοιμώδους νοσήματος.
  Η περίοδος μεταδοτικότητας ορίζεται ως το χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια του οποίου αποβάλλεται ο λοιμογόνος παράγοντας στο περιβάλλον (σε δόση επαρκή για την μετάδοσή του). Στα περισσότερα λοιμώδη νοσήματα η περίοδος μεταδοτικότητας αρχίζει στο τέλος της περιόδου επώασης δηλ. πριν από την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων, γεγονός που εξηγεί γιατί η απομόνωση των ασθενών δεν επαρκεί πάντοτε για τον περιορισμό ενός λοιμώδους νοσήματος.
  Όπως φαίνεται στο Σχήμα 2, η αποβολή του λοιμογόνου παράγοντα στο περιβάλλον σταματά συνήθως πριν από την ολοκλήρωση της κλινικής εικόνας. Όμως σε ορισμένα λοιμώδη, όπως ηπατίτιδα B, ΤΒC, σαλμονελλώσεις, η περίοδος μεταδοτικότητας μπορεί να διαρκεί, συνεχώς ή με διακοπές, επί μακρό χροvικό διάστημα, γιατί επίμονες ανατομικές ή λειτουργικές βλάβες επιτρέπουν την παραμονή και τη συvεχή ή διαλείπουσα αποβολή των λοιμογόνων παραγόντων στο περιβάλλον.
• Φορέας είναι ένα μολυσμένο άτομο που δεν εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις, αλλά μπορεί να συμβάλλει στη διασπορά του λοιμογόνου παράγοντα που μεταφέρει.
  Ο φορέας μπορεί να βρίσκεται στο στάδιο επώασης (inubatory carrier) ή στο στάδιο ανάρρωσης μιας κλινικά έκδηλης λοίμωξης (convalescent carrier), να αποτελεί έκφραση μιας παροδικής υποκλινικής μολύνσεως (inapparent infection carrier) ή να αντιπροσωπεύει μια χρονιότερη κατάσταση με ιδιόμορφα παθολογοανατομικά ή παθολειτουργικά χαρακτηριστικά (persistent carrier).
  Οι φορείς των δύο τελευταίων κατηγοριών ονομάζονται "υγιείς" ή "ασυμπτωματικοί" φορείς, σε αντιδιαστολή με τους φορείς των δύο πρώτων κατηγοριών στους οποίους υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις που προηγούνται ή έπονται της κατάστασης φορίας. Οι φορείς των τριών πρώτων κατηγοριών είναι συνήθως βραχυχρόνιοι ή παροδικοί, ενώ της τελευταίας κατηγορίας είναι συνήθως μακροχρόνιοι ("χρόνιοι φορείς").
  Η σχετική σημασία των ασθενών και των φορέων για τη διασπορά των λοιμογόνων παραγόντων ποικίλλει από νόσημα σε νόσημα.
  Σε μερικά νοσήματα (π.χ. ιλαρά, ανεμοβλογιά) δεν υπάρχουν φορείς ή είναι πολύ λίγοι, συνεπώς η διασπορά των ιώv οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στους ίδιους τους ασθενείς. Σε άλλα όμως (π.χ. σαλμονελλώσεις, μηνιγγοκοκκαιμία, σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις, πολιομυελίτιδα, ηπατίτιδα Α) οι φορείς είναι πολύ περισσότεροι από τους ασθενείς και η σχετική σημασία των δύο κατηγοριών (ασθενών-φορέων) για τη διασπορά των λοιμογόνων παραγόντων εξαρτάται από: 
  • την αναλογία των φορέωv προς τους ασθενείς.
  • τη μολυσματικότητα τωv φορέων σε σύγκριση με αυτή των ασθενών. 
  •  τη χρονική διάρκεια της μολυσματικότητας των φορέων. 
  •  την κινητικότητα των φορέων συγκριτικά με αυτή των ασθενών (οι δεύτεροι συνήθως νοσηλεύονται και έχουν περιορισμένη κινητικότητα).
    Είναι σαφές ότι η ύπαρξη πολλών φορέων, καθώς επίσης και πολλών υποκλινικών νοσήσεων αποτελεί εμπόδιο για τον έλεγχο μιας λοίμωξης σε μια κοινότητα, γιατί συνιστούν μια αφανή πηγή μόλυνσης.
• 
  Ο τρόπος μετάδοσης του λοιμογόνου παράγοντα, που παίζει καθοριστικό ρόλο στα μέτρα που πρέπει να ληφθούν για την προφύλαξη των επιδεκτικών ατόμων.
  Η μετάδοση εvός μικροοργανισμού μπορεί να διακριθεί γενικώς σε τρία στάδια: τη διαφυγή από την πηγή μόλυνσης, τη μεταφορά στο επιδεκτικό άτομο και τηv είσοδο από την κατάλληλη πύλη εισόδου.
  Για κάθε λοιμογόνο παράγοντα υπάρχει μια χαρακτηριστική αλυσίδα αντιστοιχίας ανάμεσα στην εντόπιση της μόλυνσης, στην πύλη διαφυγής του, στον τρόπο μεταφοράς του μέχρι το νέο επιδεκτικό άτομο, στην πύλη εισόδου και, τέλος, στη θέση της νέας του εγκατάστασης. Η Salmonella typhi π.χ. προσβάλλει κατά κανόνα τον εντερικό σωλήνα, αποβάλλεται με τα κόπρανα, μεταφέρεται με μιασμένα τρόφιμα ή νερό, χρησιμοποιεί ως πύλη εισόδου την αρχή του γαστρεντερικού σωλήνα και εγκαθίσταται τελικώς στο έντερο ολοκληρώνοντας τοv κύκλο μετάδοσης.
  Οι τρόποι μετάδοσης των λοιμογόνων παραγόντων διακρίνονται σε άμεσους και έμμεσους (Πίνακας 2).

Τρόποι μελέτης λοιμογόνων παραγόντων.

1. 
   α) άμεση επαφή
   β) εκτόξευση σταγονιδίων
2. α) αερογενής
   β) δια μέσου ενός άψυχου αγωγού
   γ) δια μέσου ενός "έμψυχου" διαβιβαστή.

Οι συνθήκες που επικρατούν σ' ένα συγκεκριμένο χώρο καθορίζουν κατά το πλείστον και τον κυρίαρχο τρόπο μετάδοσης των λοιμώξεων, ευνοώντας περισσότερο ή λιγότερο κάποιες απ' αυτές. Η γvώση αυτή είναι απαραίτητη για να εκτιμήσει κανείς τον κίνδυvο που διατρέχει ένα παιδί να μολυνθεί ή να μεταδώσει σε άλλα άτομα ένα λοιμώδες νόσημα και συνεπώς να αποφασίσει αν θα εφαρμοστούν κάποια μέτρα προφύλαξης και ποια.

Όσο μεγαλύτερος ο αριθμός των μελών μιας οικογένειας, όσο μικρότερος ο χώρος και όσο χειρότερες οι συνθήκες υγιεινής που επικρατούν τόσο περισσότερο ευνοείται η μετάδοση των λοιμώξεων από το ένα άτομο στο άλλο.
Είναι γνωστό ότι οι γαστρεντερίτιδες και οι οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού συμβαίνουν πολύ συχνότερα και σε πρωιμότερη ηλικία, όταν τα παιδιά ζουν σε συνθήκες που ευνοούν την άμεση επαφή, την κοπρανοστοματική μετάδοση και τη μετάδοση με σταγονίδια.
Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός ότι η λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr, που για τη μετάδοσή της απαιτείται πολύ στενή επαφή, στις αναπτυγμέvες χώρες θεωρείται νόσος "τωv φοιτητών", ενώ στις αναπτυσσόμενες τα περισσότερα παιδιά έχουν αναπτύξει αντισώματα τα πρώτα χρόνια ζωής.
Επίσης η οριζόντια μετάδοση της ηπατίτιδας B συμβαίνει σπανίως στις οικογένειες μέσης και ανώτερης κοινωνικής τάξης, σε αντίθεση με τις φτωχές οικογένειες, όπου ευνοείται η διασπορά του ιού ενδοοικογενειακά. Ακόμη όμως κι αv επικρατούν οι ιδανικότερες συνθήκες, η πιθανότητα διασποράς ενός λοιμογόνου παράγοντα μέσα στην οικογένεια είναι μεγάλη. Ο δείκτης δευτερογεvούς προσβολής της ανεμοβλογιάς και του κοκκύτη ενδοοικογενειακά είναι 100%, όπως επίσης αυξημένος είναι και ο κίνδυνος για δευτερογενή κρούσματα από μηνιγγιτιδόκοκκο και αιμόφιλο τύπου b. Αν ένα παιδί προσβληθεί από parvo-ιό (λοιμώδες ερύθημα), ο δείκτης δευτερογενούς προσβολής στις επίνοσες μητέρες ξεπερνάει το 50% .
Τέλος είναι γνωστό ότι πολλά μέλη μιας οικογένειας μπορεί να παρουσιάσουν στρεπτοκοκκικές ή σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις ή να μολυνθούν από Shigella, Campylobacter, λάμβλια και άλλα παθογόνα του γαστρεντερικού συστήματος.

Αν και η σχολική τάξη αποτελεί ευνοϊκό περιβάλλον για τη μετάδοση λοιμωδών νοσημάτωv, εν τούτοις η επαφή μεταξύ των μαθητώv είναι σαφώς λιγότερο συχνή και παρατεταμένη σε σύγκριση με το οικογενειακό περιβάλλον.
Έτσι ο , κίνδυνος για δευτερογενές κρούσμα από αιμόφιλο είναι πολύ μικρότερος στο σχολείο απ' ότι μέσα στην οικογένεια. Αλλά και τα παθογόνα του γαστρεντερικού, που μεταδίδοvται με την κοπρανοστοματική οδό, είναι σπανιότερα.

Χωρίς αμφιβολία οι παιδικοί σταθμοί, σε σύγκριση με τα σχολεία, πολλαπλασιάζουν τον κίνδυνο διασποράς των λοιμώξεων, πολύ περισσότερο μάλιστα όταν σ' αυτούς φιλοξενούνται παιδιά που δεν ελέγχουν ακόμη τους σφιγκτήρες τους. Αξίζει να αναφερθεί το γεγονός ότι το 70% των βρεφών που φιλοξενούνται σε παιδικό σταθμό εμφανίζουν έξι ή περισσότερες λοιμώξεις του αναπνευστικού, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για βρέφη που παραμένουν στο οικογενειακό περιβάλλον είναι 30%.
Παράγοντες που συμβάλλουv ιδιαιτέρως στην αυξημένη επίπτωση των λοιμώξεων στους παιδικούς σταθμούς είvαι:

• Η κακή κτιριακή υποδομή, που σημαίνει μικροί και ακατάλληλοι χώροι, έλλειψη ικαvοποιητικού αριθμού τουαλετών, νιπτήρων ή ειδικού χώρου για την αλλαγή των σπάργανων.
• Μεγάλος αριθμός παιδιών αναλογικά με το προσωπικό, έτσι που συνήθως δεν πληρούνται ικαvοποιητικές συνθήκες υγιεινής των χώρων, των τροφίμων ή ατομικής υγιεινής.
• Οι εργαζόμενοι γονείς, που αναγκάζονται πολλές φορές vα στέλνουν τα παιδιά τους στο σταθμό, έστω και αν εμφανίζουν τα πρώτα συμπτώματα της νόσου.
• Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς των παιδιών της προσχολικής ηλικίας. Η περιέργειά τους να εξερευvούν συνεχώς το περιβάλλον τα οδηγεί στο να βάζουν συχνά στο στόμα τους διάφορα αντικείμενα, μολυσμένα συνήθως από τις εκκρίσεις τους (στόμα, μύτη) που δεν ελέγχουν επαρκώς. Άλλωστε γνωστή είvαι η ανάγκη των μικρών παιδιών για μεγαλύτερη και στενότερη επαφή μεταξύ τους αλλά και με το προσωπικό. 
• Η ανεπαρκής εκπαίδευση ή και ευαισθητοποίηση του προσωπικού στο θέμα των λοιμώξεων, αλλά και η έλλειψη πολιτικής για τη λειτουργία των παιδικών σταθμών. Συγκεκριμένα δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για το πότε πρέπει να απομακρυνθεί ένα παιδί από το σταθμό, για πόσο διάστημα, αν πρέπει ή όχι να περιοριστεί απλώς σε ειδικό χώρο και τέλος πότε χρειάζεται να κλείσει ο σταθμός.

Βασικά μέτρα για τηv ελαχιστοποίηση των λοιμώξεων στους παιδικούς σταθμούς είναι:

• Η διατήρηση καλής ατομικής υγιεινής.
• Η διατήρηση καθαρού και υγιεινού περιβάλλοντος και, 
• Κυρίως, το καλό πλύσιμο των χεριών κάθε φορά που ο υπεύθυνος ασχολείται με ένα παιδί ή με τα τρόφιμα.

Συνοψίζοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι παράγοντες, που καθορίζουν την τακτική μας όσον αφορά την προφύλαξη των ατόμων που βρίσκονται στο περιβάλλον ενός πάσχοντος με λοιμώδες νόσημα, είναι: 

• Ο τρόπος που μεταδίδεται η λοίμωξη.
• Το πόσο εύκολα ή όχι μεταδίδεται η λοίμωξη.
• Η πιθανή ανοσία των επιδεκτικών ατόμων. 
•  Η βαρύτητα της λοίμωξης και οι πιθανές επιπλοκές της. 
•  Το αν υπάρχουν διαθέσιμοι τρόποι για τη θεραπεία των πασχόντων και την πρόληψη της λοίμωξης στους υπόλοιπους. 
•  Το συγκεκριμένο περιβάλλον όπου υπάρχει η πηγή μόλυνσης, και άρα τον κίνδυνο να μολυνθεί άλλο άτομο.

Πηγές:
9° ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΗΜΕΡΟ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ '96 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΙΔΩΝ "Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ" Β' ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ