Η επεμβατική ακτινολογία στην ογκολογία: Πού βρισκόμαστε σήμερα

Γράφει ο Μιχάλης Γλυνός, Ακτινολόγος, Διευθυντής Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας ΥΓΕΙΑ 

Η αρχική συνεισφορά της επεμβατικής ακτινολογίας είχε κυρίως τη μορφή της παρηγορητικής επέμβασης και της αποκατάστασης της βατότητας αγγείων και πόρων. Διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων, γαστρονηστιδοστομία, νεφροστομία, τοποθέτηση αγγειακών και εντερικών stent, τοποθέτηση και διαχείριση κεντρικών φλεβικών καθετήρων και φίλτρων, είναι πλέον βασικές μέθοδοι στις οποίες συχνά καταφεύγει ο ογκολογικός ασθενής. Εν τούτοις, η εκρηκτική αύξηση της τεχνολογίας υλικών, φαρμάκων και εξοπλισμού, αναβάθμισε την επεμβατική ακτινολογία σε δυναμικό παράγοντα στη θεραπευτική αντιμετώπιση ογκολογικών ασθενών. Στο παρόν κείμενο παρατίθενται μερικές από τις εξελίξεις.

Θερμική νέκρωση όγκων

Η άμεση έκθεση ιστού σε θερμοκρασίες πάνω ή κάτω από ορισμένες τιμές συνεπάγεται κυτταρικό θάνατο και αποδόμηση. Το αποτέλεσμα συχνά είναι συγκρίσιμο με τη χειρουργική εξαίρεση, όπως στην περίπτωση του οστεοειδούς οστεώματος και άλλων συμπαγών όγκων των οστών, μόνη ή σε συνδυασμό με έγχυση σκληρυντικής ουσίας (cementoplasty). Η εισαγωγή της ακίδας εκπομπής θερμότητας γίνεται υπό άμεσο απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία), διαδερμικά ή διεγχειρητικά. Πλεονέκτημα του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος είναι η εξαιρετική ευαισθησία του.

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

Η θερμική νέκρωση ενδείκνυται σε ανεγχείρητους ασθενείς, αν και από το 2003 έχει ταξινομηθεί μεταξύ των θεραπευτικών (curative) μεθόδων. Τα καλύτερα αποτελέσματα έχουν καταγραφεί σε περιπτώσεις μονήρων όγκων μεγέθους μέχρι 2 cm, σε απόσταση μεγαλύτερη του 1 cm από μεγάλους αγγειακούς κλάδους, καθώς εκεί αποφεύγεται η αποβολή θερμότητας μέσω του αίματος (heat sink effect). Σε περιπτώσεις αγγειοβριθούς ΗΚΚ, ο σύγχρονος χημειοεμβολισμός (TACE) αποστερεί την αγγείωση του όγκου, ελαττώνοντας σημαντικά τη διάχυση θερμότητας και αυξάνοντας το πεδίο νέκρωσης. Σε πρόσφατες μελέτες τα ραδιοκύματα και τα μικροκύματα δεν παρουσιάζουν μεγάλες διαφορές αποτελέσματος, συνιστάται όμως η αποφυγή χρήσης μικροκυμάτων σε περιπτώσεις γειτνίασης με μεγάλους χοληφόρους κλάδους.

Ηπατικές μεταστάσεις

Μολονότι η χειρουργική εξαίρεση θεωρείται η μέθοδος εκλογής, ιδιαίτερα σε μεταστάσεις από ορθοκολικό καρκίνο, μόνο ένα 10%-25% των ασθενών πληροί τα χειρουργικά κριτήρια εκτομής. Για τους υπόλοιπους η μικτή προσέγγιση είναι σημαντική, με τη θερμική νέκρωση σε πρωτεύοντα ρόλο.

Κυριότερες ενδείξεις είναι:

1.  Σύγχρονες μεταστάσεις οι οποίες δεν μπορούν να εξαιρεθούν στο σύνολό τους ή η εξαίρεσή τους περικλείει υψηλό βαθμό κινδύνου.

2.  Δημιουργία ικανού ελεύθερου όγκου ήπατος για επόμενη ηπατεκτομή, ενδεχομένως σε συνδυασμό με εμβολισμό κλάδου πυλαίας, με σκοπό την αντιρροπιστική υπερτροφία του άλλου ημιήπατος και τη σε δεύτερο χρόνο ηπατεκτομή (two stage hepatectomy).

3.  Μικρού συνολικού μεγέθους εστίες με αντιμετωπίσιμη εξωηπατική νόσο.

Ο συνδυασμός συστηματικής χημειοθεραπείας και θερμικής νέκρωσης έχει παρουσιάσει καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία μόνο, με καταγεγραμμένη περίοδο ελεύθερη νόσου (progression-free survival) 16,8 μηνών έναντι 9,9 μηνών.

Αν και δεν υπάρχουν τυπικοί περιορισμοί ως προς τον αριθμό των εστιών που μπορούν να νεκρωθούν, τα καλύτερα αποτελέσματα έχουν αναφερθεί σε μονήρεις εστίες μικρού μεγέθους σε ασθενείς με CEA <200ng/ml ή σε λιγότερες των τεσσάρων εστιών, 3 cm εκάστης.

Νεοπλάσματα εκτός ήπατος

Θερμική νέκρωση σε όγκους νεφρού εφαρμόζεται είτε με τη μορφή RFA ή MWA είτε με κρυοπηξία, με πολύ καλά αποτελέσματα. Ενδείξεις αποτελούν: RCC μικρότερο των 4 cm ως τυχαίο εύρημα, ασθενείς υψηλού χειρουργικού ρίσκου λόγω συνοσηρότητος, ασθενείς με μονήρη νεφρό ή αμφοτερόπλευρη νόσο και υψηλό κίνδυνο χρόνιας αιμοκάθαρσης. Μεγάλοι όγκοι, μεταστατική νόσος και προβληματική θέση, π.χ. στη νεφρική πύλη, πλησίον νεφρικής πυέλου ή κεντρικού ουρητήρα, αποτελούν σχετικές αντενδείξεις, ενώ οι διαταραχές πηκτικότητας και η κακή γενική κατάσταση απόλυτες.

Μη θερμική νέκρωση – μη αναστρέψιμη

Ηλεκροπόρωση (Irreversible Electroporation)

Πρόκειται περί νέας σχετικά μεθόδου, η οποία βασίζεται στη θεωρία ότι εναλλασσόμενο ηλεκτρικό ρεύμα με ειδικά χαρακτηριστικά (2.000-2.700 Volt, έκθεση σε νανοδευτερόλεπτα) επιφέρει μη αναστρέψιμη καταστροφή της κυτταρικής μεμβράνης και κυτταρικό θάνατο από απόπτωση. Πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί ο σεβασμός των αγγειακών δομών και του συνδετικού ιστού. Για τον λόγο αυτό εφαρμόστηκε αρχικά σε παγκρεατικούς όγκους με περιβρογχισμό των μεσεντερίων αγγείων.

Ραδιοεμβολισμός

Η ενδαρτηριακή χορήγηση χημειοθεραπευτικού φαρμάκου σε συνδυασμό με υπερεκλεκτικό εμβολισμό της τροφοφόρου αρτηρίας ενός όγκου αποτελεί γνωστή μέθοδο αντιμετώπισης διαφόρων μορφών όγκου, με κυριότερη εφαρμογή στο ήπαρ (χημειοεμβολισμός). Στην ιδέα αυτή βασίζεται η αντικατάσταση του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου με ραδιενεργό Ύττριο-90, με σκοπό την άμεση εσωτερική ακτινοβόληση του όγκου. Με τον τρόπο αυτό εκλύονται μέχρι 3 GBq, ενώ λόγω της χαμηλής ακτίνας δράσης (11-15 mm) και της υπερεκλεκτικής χορήγησης, το υγιές ηπατικό παρέγχυμα προστατεύεται σημαντικά.

Ο ραδιοεμβολισμός έχει αποδειχθεί χρήσιμος για τις περισσότερες περιπτώσεις προχωρημένου ΗΚΚ και μεταστάσεων από ορθοκολικό καρκίνο μη επιδεκτικών άλλης θεραπείας, ενώ η θρόμβωση της πυλαίας, αντίθετα με τον κλασικό χημειοεμβολισμό, δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη. Η μέθοδος έχει εφαρμοστεί και σε άλλες μορφές ηπατικών όγκων, όπως νευροενδοκρινικές μεταστάσεις και χολαγγειοκαρκίνωμα, με υποσχόμενα αποτελέσματα.

Η επέμβαση περιλαμβάνει δύο κύριες φάσεις, μία προπαρασκευαστική και την κυρίως φάση της χορήγησης του ραδιοφαρμάκου. Προϋπόθεση αποτελεί η επαρκής βιοσυνθετική και απεκκριτική ικανότητα του ήπατος και η ύπαρξη τουλάχιστον 60% μη προσβεβλημένου παρεγχύματος.

Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από μικρό ποσοστό επιπλοκών, κυριότερη των οποίων είναι η ακτινική νόσος του ήπατος (Radiation Induced Liver Disease, RILD), η οποία οφείλεται σε απόφραξη των τριχοειδών φλεβικών κλάδων και εμφανίζεται σε ποσοστό περί το 3%.