Οξεία παγκρεατίτιδα

Σπύρος Σκούρας

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί αναστρέψιμη φλεγμονώδη νόσο, μη βακτηριακής αιτιολογίας του παγκρέατος. Η ετήσια επίπτωση της νόσου αυξάνεται προοδευτικά. Δεν υπάρχουν στοιχεία για τη χώρα μας, ενώ υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ νοσούν 210.000 άτομα ετησίως.

Χαρακτηριστικό τής νόσου είναι η ποικιλότητα όσον αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις αλλά και την κλινική πορεία που μπορεί να είναι από ήπια έως σοβαρή αλλά και θανατηφόρα. Υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας μπορεί τελικά να οδηγήσουν σε χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η χρόνια παγκρεατίτιδα αποτελεί χρόνια εξελισσόμενη φλεγμονώδη νόσο του παγκρέατος που χαρακτηρίζεται από μη αντιστρεπτές βλάβες του οργάνου, ουλοποίηση και ίνωση, οι οποίες προκαλούν κοιλιακό πόνο, σακχαρώδη διαβήτη και διαταραχές στην απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών.

Τι την προκαλεί;

Οι συνηθέστεροι παράγοντες κινδύνου είναι η χολολιθίαση (35-40%) και η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ (30%). Η παγκρεατίτιδα από χρόνια κατανάλωση αλκοόλ είναι αυτή που κυρίως οδηγεί σε χρόνια παγκρεατίτιδα. Υπάρχουν όμως και άλλες παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται με την εμφάνιση οξείας παγκρεατίτιδας.

Παράγοντες κινδύνου για την οξεία παγκρεατίτιδα

• Μηχανικοί:Ανατομικές ανωμαλίες (διφυές πάγκρεας, δακτυλιοειδές πάγκρεας), λειτουργικές ανωμαλίες (π.χ δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi), χοληδοχολιθίασις, όγκοι κ.α
• Μεταβολικοί: Χρόνια λήψη αλκοόλ, υπερπαραθυρεοειδισμός (υπερασβεστιαιμία), αμινοξυουρία, υπερτριγλυκεριδαιμία κ.α
• Αγγειακοί: Αγγειακές παθήσεις που προκαλούν μείωση της αιμάτωσης του παγκρέατος όπως κολλαγονώσεις, οζώδης πολυαρτηριίτιδα, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής κ.α
• Λοιμώδεις: λοιμώξεις από βακτήρια (M. Tuberculosis, μυκόπλασμα) και ιδιαίτερα τους ιούς της παρωτίτιδας καθώς και οι εντεροιοί Coxsackie A και B καθώς και παράσιτα (Ascaris).
• Τραυματικοί: Συνήθως μετεγχειρητικοί, ιδίως μετά από επέμβαση γαστρεκτομής κατά Billroth II, μετά από ERCP k.a
• Φαρμακευτικοί: Χλωροθειαζίδες, φουροσεμίδη, οιστρογόνα, αζαθειοπρίμη, θειαζίδες τετρακυκλίνες κ.α.
• Τοξίνες
• Ισχαιμία: Υπόταση, αρτιριίτις, εμβολικό επεισόδιο
• Υποθερμία
• Αυτοάνοσα νοσήματα
• Ιδιοπαθής: Περίπου στο 15-18% των αρρώστων, (αποτελεί το τρίτο κατά σειρά μεγέθους ομάδα) δεν είναι δυνατόν να προσδιορισθούν οι ενοχοποιητικοί παράγοντες της νόσου.

Στην Ελλάδα, η συνηθέστερη αιτία οξείας παγκρεατίτιδας είναι η χολολιθίαση. Η χολολιθίαση είναι συχνότερη στις γυναίκες και προκαλεί οξεία παγκρεατίτιδα μέσω απόφραξης του φύματος του Vater από χολόλιθο. Η ακριβής αιτιολογία της παγκρεατίτιδας είναι μείζονος σημασίας για την κατάλληλη θεραπεία.

Παρά τη μεγάλη πρόοδο στις απεικονιστικές μεθόδους, στη μοριακή βιολογία και στη γενετική, η αιτία δεν ανευρίσκεται σε ποσοστό 10-15% των περιπτώσεων.

Πώς εμφανίζεται;

Η οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από ξαφνικό έντονο πόνο στην περιοχή του επιγαστρίου, που συνοδεύεται από ναυτία, τάση προς έμετο, εμέτους και αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων και ιδιαίτερα της αμυλάσης του ορού. Η ένταση των συμπτωμάτων ποικίλει σημαντικά, ενώ η πλήρης εικόνα εγκαθίσταται τα δύο πρώτα 24ωρα από την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδας.

Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η μεγάλη απόκλιση των υποκειμενικών ευρημάτων με τα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση. Η εικόνα του βαρέως πάσχοντος δεν συνάδει με τα κλινικά ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς.

Σε αρκετούς ανευρίσκεται υπίκτερος ή ίκτερος, καθώς και πυρέτιο ή μετεωρισμός.

Αρχικά, ο πόνος εντοπίζεται στο επιγάστριο με επέκταση στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ τις επόμενες 8-12 ώρες ο πόνος γίνεται έντονος και επίμονος. Το κύριο χαρακτηριστικό του πόνου της οξείας παγκρεατίτιδας είναι ότι είναι συνεχής, έντονος και δεν υποχωρεί με τα συνήθη παυσίπονα.

Ο πόνος συνοδεύεται από τάση για εμετό και εμετό, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ανησυχία και ενίοτε από συγχυτικά φαινόμενα.

Σημαντικότερες επιπλοκές είναι η οργανική ή πολυοργανική ανεπάρκεια, η κυκλοφορική αστάθεια και η μεταβολική οξέωση. Συχνές είναι και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως η υπασβεστιαιμία και η υπομαγνησιαιμία. Η υπεργλυκαιμία είναι επίσης συχνή και αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη.

Η νέκρωση του παγκρέατος αποτελεί μια ακόμα επιπλοκή, η οποία μπορεί να είναι συμπτωματική αλλά και σιωπηλή, και στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι ασηπτική. Η περιπαγκρεατική συλλογή υγρών παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με μέτρια και βαριά νόσο.

Η περιπαγκρεατική συλλογή απορροφάται αυτόματα σε 50% των ασθενών εντός 6 εβδομάδων, ενώ σε ποσοστό 16% οργανώνεται υπό μορφή ψευδοκύστης.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η υποψία για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας εγείρεται σε κάθε ασθενή με συγκεκριμένα κλινικά συμπτώματα, όπως κοιλιακό άλγος με εντόπιση στο επιγάστριο, ζωστηροειδούς χαρακτήρα και αντανάκλαση στην πλάτη, συνοδευόμενο από ναυτία και επεισόδια εμέτων.

Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό 40%-70% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα προσέρχεται με την παραπάνω τυπική εικόνα.

Σημαντικό επίσης ρόλο παίζει και η λεπτομερής καταγραφή του ατομικού αναμνηστικού του ασθενούς για ανεύρεση τυχόν πιθανών εκλυτικών παραγόντων. Η κλινική υποψία υποστηρίζεται και από την αύξηση των επιπέδων αμυλάσης και λιπάσης ορού και των ούρων, οι οποίες πρέπει να προσδιορίζονται σε κάθε επεισόδιο οξέος πόνου επιγαστρίου.

Η θέση της αξονικής τομογραφίας είναι σημαντική στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, στη διαφορική διάγνωση, στον καθορισμό της βαρύτητας αλλά και των επιπλοκών της νόσου. Η μαγνητική τομογραφία είναι το ίδιο ακριβής με την αξονική όσον αφορά την απεικόνιση του παγκρέατος αλλά πιο δύσκολη όσον αφορά την χρηστικότητά της σε ασθενείς με βαριά νόσο.

Παρά τον αριθμό των νοσημάτων που μπορούν να μιμηθούν την εικόνα της οξείας παγκρεατίτιδας και που σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύονται με αυξημένα επίπεδα αμυλάσης ή και λιπάσης ορού, ο συνδυασμός λεπτομερούς κλινικής εξέτασης, εργαστηριακών δεικτών αλλά και των απεικονιστικών μεθόδων, όταν αυτές χρειάζονται, επιτρέπει την ασφαλή διάγνωση σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 48 ωρών από την έλευση του ασθενούς.

Παρά το γεγονός ότι η πλειονότητα των ασθενών θα ανακάμψει της νόσου απλά με συντηρητική θεραπεία, 1 στους 5 ασθενείς θα νοσήσει σοβαρά, ενώ το 20% αυτών υπάρχει πιθανότητα να πεθάνει.
Η εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου είναι το πιο σημαντικό ζήτημα όσον αφορά την αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας, καθώς είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει εγκαίρως αξιόπιστη εκτίμηση της βαρύτητας, που θα αντικατοπτρίσει και την πιθανή έκβαση.

Είναι δύσκολο στην έναρξη των συμπτωμάτων να προσδιορισθεί ποιοι ασθενείς θα αναπτύξουν βαριά παγκρεατίτιδα και επιπλοκές. Για τον λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί διάφορα συστήματα βαθμονόμησης (scoring systems) της βαρύτητας της παγκρεατίτιδας και του κινδύνου ανάπτυξης επιπλοκών, όπως: κλινικές κλίμακες αξιολόγησης, εκτίμηση της βαρύτητας των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με τη σωστή αξονική τομογραφία, εκτίμηση της επίπτωσης στη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς (κλίμακα APACHE - II) και τα κριτήρια της Atlanta.

Ποιές είναι οι βασικές αρχές της θεραπείας;

Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα, ιδίως αυτοί με ήπια νόσο, αντιμετωπίζονται με συντηρητική αγωγή. Δίδεται έμφαση στη λήψη μέτρων ώστε να αποφευχθεί η υποξυγοναιμία, αλλά και να εξασφαλισθεί η επαρκής κατά περίπτωση αναπλήρωση των απωλειών σε υγρά.

Η εξασφάλιση του ισοζυγίου ύδατος είναι πολύ σημαντική. Βασικό στοιχείο της αρχικής αντιμετώπισης αποτελεί και η ανακουφιστική αγωγή με χορήγηση ισχυρών παυσίπονων.

Σημαντική είναι επίσης και η διατροφική κάλυψη των ασθενών, ιδίως αυτών με μέτρια και βαριά νόσο. Όταν γίνεται αντιληπτό ότι ο συγκεκριμένος ασθενής δεν θα σιτισθεί για αρκετές εβδομάδες, σε διάστημα 3-4 ημερών από την είσοδο στο νοσοκομείο θα πρέπει να τεθεί σε εντερική ή πλήρη παρεντερική σίτιση.

Η χορήγηση προφυλακτικά, αντιβιοτικών σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα είναι γενικώς αμφιλεγόμενη. Ασθενείς με ενδείξεις για νεκρωτική παγκρεατίτιδα και υποψία λοίμωξης στην περιοχή της νέκρωσης θα πρέπει να τίθενται σε συνδυασμένη αντιβιοτική αγωγή.

Σε περίπτωση αποτυχίας της αρχικής γραμμής αντιμετώπισης ή στην περίπτωση υποψίας για ύπαρξης οργανικής ή πολυοργανικής ανεπάρκειας (shock, αναπνευστική δυσχέρεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια) ο ασθενής χρήζει άμεσης μεταφοράς σε μονάδα εντατικής θεραπείας.